1、多发性创伤早期诊断与治疗 (Multiple Trauma)内容提要 多发性创伤的概念和流行病学多发性创伤的概念和流行病学 多发性创伤的早期诊断要点及严重多发性创伤的早期诊断要点及严重程度评估程度评估 多发性创伤的抢救处理和治疗措施多发性创伤的抢救处理和治疗措施 ICU治疗多发性创伤治疗多发性创伤多发性创伤创伤创伤是由于机械致伤因子作用导致的组织破坏和功是由于机械致伤因子作用导致的组织破坏和功能障碍。能障碍。19931993年年1010月月中华创伤学会首届全国多发伤学术会议中华创伤学会首届全国多发伤学术会议 对对多发性创伤（多发性创伤（polytrauma, multiple traumapo
2、lytrauma, multiple trauma）定义定义达成以下共识：达成以下共识：与单发伤相对而言；与单发伤相对而言；单一致伤因素造成的单一致伤因素造成的2 2个或个或2 2个以上解剖部位的损伤；个以上解剖部位的损伤；严重程度视严重程度视ISSISS（创伤严重度评分）值而定，凡（创伤严重度评分）值而定，凡ISSISS1616者定为严重多发伤。者定为严重多发伤。鉴别：复合伤、多处伤、联合伤等。鉴别：复合伤、多处伤、联合伤等。由一个致病因素导致的两个或两个以上解剖部位同时发生由一个致病因素导致的两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤的创伤(如头、胸、腹等如头、胸、腹等)，且至少有一个部位的创伤
3、可能，且至少有一个部位的创伤可能威胁生命，将这类创伤称为多发性创伤威胁生命，将这类创伤称为多发性创伤1。创伤严重程。创伤严重程度评分度评分( ISS)16分者为严重多发性创伤分者为严重多发性创伤1Krug EG, Sharma GK, Lozano R; Am J Public Health 2000, 90:523-6.严重性严重创伤是损害人们生命和健康的三大杀手严重创伤是损害人们生命和健康的三大杀手( (心脑血管疾病、肿心脑血管疾病、肿瘤、创伤瘤、创伤) )之一之一 随着人类社会活动空间机械化程度不断提高，严重的、多部位、随着人类社会活动空间机械化程度不断提高，严重的、多部位、多脏器创伤发
4、生率日趋增高多脏器创伤发生率日趋增高创伤是导致创伤是导致5-445-44岁人群死亡的最重要的原因岁人群死亡的最重要的原因11。20022002年欧洲约年欧洲约有有800000800000人死于创伤，占总死亡率的人死于创伤，占总死亡率的8.38.3 22 致残率高，伤后潜在寿命损失年数大，医治创伤所需的费用高，致残率高，伤后潜在寿命损失年数大，医治创伤所需的费用高，严重影响社会生产力和社会经济发展严重影响社会生产力和社会经济发展 1Krug EG, Sharma GK, Lozano R; Am J Public Health 2000, 90:523-6.2Krug E, Dahlberg L
5、, Zwi A, Mercy J , Lozano R: World Health Organization; 2002.常见病因及损伤部位多发伤的发生情况多发伤的特点伤情重，范围广伤情重，范围广 伤因复杂伤因复杂 应激反应重应激反应重 致残率、死亡率高致残率、死亡率高 休克多休克多,变化快变化快 难处理，易漏诊难处理，易漏诊 特点特点感染率高感染率高 MODS发生率高发生率高多发性创伤诊断标准注：表中若有注：表中若有2 2项或项或2 2项以上损伤合并即为多发性损伤；但仅有第项以上损伤合并即为多发性损伤；但仅有第7 7和和8 8并存者，不能作为并存者，不能作为多发性损伤多发性损伤* *中华急诊
6、医学杂志中华急诊医学杂志,2005,14:878-891,2005,14:878-891 多发性创伤创伤评分简明损伤定级简明损伤定级(abbreviated injury scale(abbreviated injury scale，AIS)AIS)是以是以解剖学损伤为基础，用数字表示损伤级别和比较严重程解剖学损伤为基础，用数字表示损伤级别和比较严重程度的方法。度的方法。AISAIS是单发伤编码定级的方法。是单发伤编码定级的方法。AISAIS采用人体采用人体分区九分法：分区九分法：头、面、颈、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、头、面、颈、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表下肢、体表损伤严重度评分损伤
7、严重度评分(injury severity score(injury severity score，ISS)ISS) 在在AISAIS的基础上，将的基础上，将3 3处最为严重创伤的最高处最为严重创伤的最高AISAIS编码数的平方编码数的平方值相加，称为值相加，称为ISSISS。ISSISS最高分为最高分为7575分，常以分，常以ISS16ISS16者为者为轻伤，轻伤，1616者为重伤，者为重伤，2525者为严重伤。者为严重伤。ISSISS采用人体采用人体分区六分法：头颈、面、胸、腹、四肢、体表分区六分法：头颈、面、胸、腹、四肢、体表多发伤死亡高峰50%1伤后数秒至数分伤后数秒至数分钟内，多因颅
8、脑、钟内，多因颅脑、高位脊髓、心脏高位脊髓、心脏或大血管损伤而或大血管损伤而立即死亡立即死亡2伤后数分钟至数伤后数分钟至数小时内，多因窒小时内，多因窒息、呼吸循环功息、呼吸循环功能不全、未能控能不全、未能控制的大出血而早制的大出血而早期死亡期死亡30%3伤后数天至数周伤后数天至数周内，因器官功能内，因器官功能衰竭或感染等而衰竭或感染等而晚期死亡晚期死亡20%In china多发性创伤诊断治疗特点诊断、抢救、治疗同时进行诊断、抢救、治疗同时进行白金一小时白金一小时黄金黄金6小时小时多发性创伤诊断治疗特点早期死亡的三个主要原因是抢救的方向早期死亡的三个主要原因是抢救的方向 1、窒息或呼吸不全、窒息
9、或呼吸不全 2、循环障碍、循环障碍 3、未能制止的大出血、未能制止的大出血搬动病人时避免进一步加重损伤搬动病人时避免进一步加重损伤重视记录，保证有关资料的完整性重视记录，保证有关资料的完整性注意整体性，切忌片面性，为避免漏诊请记住：注意整体性，切忌片面性，为避免漏诊请记住： CRASH PLAN多发性创伤的治疗u确定性手术确定性手术u防治防治MODS 和和感染感染u抢救生命抢救生命u复苏复苏u损伤控制手术损伤控制手术u矫正、治疗矫正、治疗各种后遗症和各种后遗症和畸形畸形u康复康复早期早期中期中期晚期晚期抢救生命抢救生命复苏复苏早期诊断早期诊断和治疗和治疗损伤控制损伤控制手术手术多发性创伤的早期
10、诊断和治疗多发性创伤的现场抢救 发现危重患者并将其移离险恶环境发现危重患者并将其移离险恶环境进行最初步的紧急处理：进行最初步的紧急处理： 清除阻塞气道的异物清除阻塞气道的异物 加压包扎制止外出血加压包扎制止外出血 肢体骨折的简单固定肢体骨折的简单固定 迅速建立静脉通道等迅速建立静脉通道等 以上操作应在以上操作应在1010分钟内完成。分钟内完成。迅速将患者运送到有条件的医疗机构，最好是创伤急迅速将患者运送到有条件的医疗机构，最好是创伤急救中心救中心 多发性创伤的急救原则第一时间必须发现并解除危及生命的损伤第一时间必须发现并解除危及生命的损伤 1 1）解除窒息、疏通气道）解除窒息、疏通气道 2 2
11、）控制大出血）控制大出血 3 3）解除心包填塞）解除心包填塞 4 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸）封闭开放性气胸和引流张力性气胸 5 5）解除过高的颅内压）解除过高的颅内压危重者优先，必要时可同时处理危重者优先，必要时可同时处理由原来诊断由原来诊断治疗模式转变为抢救治疗模式转变为抢救诊断诊断治疗模式治疗模式抢救生命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三抢救生命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三“CRASH PLAN”检查常规lC=cardiac(心脏)lR=respiration(呼吸)lA=abdomen(腹部)lS=spine(脊柱脊髓)lH=head(头颅)CRASH PLAN呼
12、吸循环支持（C&R）A（Airway）：保持呼吸道通畅）：保持呼吸道通畅B（Breath）：维持呼吸，充分供氧）：维持呼吸，充分供氧C（Circulation）：液体复苏，控制出血，维持循环稳定）：液体复苏，控制出血，维持循环稳定D（Dysfunction）：防治多器官功能衰竭）：防治多器官功能衰竭严重多发性创伤抢救的程序严重多发性创伤抢救的程序V（Ventilation）：要求保持呼吸道通畅并充分通气供氧）：要求保持呼吸道通畅并充分通气供氧I （Infusion）：指输液、输血扩充血容量及细胞外液）：指输液、输血扩充血容量及细胞外液 P （Pulsation）：监测心脏泵功能）：监测心脏泵功
13、能 C （Control bleeding）：紧急控制明显或隐蔽性出血）：紧急控制明显或隐蔽性出血 限制性液体复苏 在处理创伤的同时在处理创伤的同时尽快、尽早地经静脉尽快、尽早地经静脉大量补液进行复苏大量补液进行复苏迅速恢复有效循环血量迅速恢复有效循环血量使生命体征维持正常水平使生命体征维持正常水平维持重要器官的血液灌注维持重要器官的血液灌注稀释性凝血功能障碍稀释性凝血功能障碍,加重加重出血或再出血出血或再出血;血色素降低血色素降低组织氧供组织氧供引起代酸引起代酸;大量补液易造成肺或间大量补液易造成肺或间质水肿不利于氧的弥散质水肿不利于氧的弥散传统复苏传统复苏方法方法在进行手术控制出血前在进行
14、手术控制出血前谨慎实施限制性液体措施谨慎实施限制性液体措施避免血压过高避免血压过高血液过度稀释血液过度稀释以减少内出血以减少内出血寻求一个复苏平衡点寻求一个复苏平衡点既可以通过液体复苏适当既可以通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注恢复组织器官的血流灌注又不至于过多地扰乱机体又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境的代偿机制和内环境限制性液体复苏限制性液体复苏穿通伤穿通伤NO顿挫伤顿挫伤颅脑外伤颅脑外伤高血压高血压老年患者老年患者限制性液体复苏*Nolan J. Resuscitation, 2001 动物实验及临床研究结动物实验及临床研究结果果*表明，限制性液体表明，限制性液体复苏对于难以控
15、制出血复苏对于难以控制出血性休克效果优于传统积性休克效果优于传统积极的液体复苏。极的液体复苏。适用于有活动性出血适用于有活动性出血的休克病人，尤其是的休克病人，尤其是胸部创伤和心脏外伤胸部创伤和心脏外伤MAPMAP的选定要注意个体的选定要注意个体化差异。化差异。MAP50MAP5060mmH60mmHg g指导补液量和速度，指导补液量和速度，适应于绝大多数较年轻适应于绝大多数较年轻的有活动性出血的休克的有活动性出血的休克病人病人复苏效果评估指标：血压、复苏效果评估指标：血压、尿量、乳酸、碱基等。尿量、乳酸、碱基等。限制性限制性液体复苏液体复苏 NO顿挫伤顿挫伤颅脑外伤颅脑外伤高血压高血压老年患
16、者老年患者复苏液体选择晶体液体复苏是创伤失血性休克治疗的重要环节，复苏液体复苏是创伤失血性休克治疗的重要环节，复苏治疗是否及时有效，直接影响患者的最终生存治疗是否及时有效，直接影响患者的最终生存关于复苏液体的选择关于复苏液体的选择就地就地 按需按需 晶体液又分为等渗晶体液又分为等渗液和高渗盐液液和高渗盐液胶体液有白蛋白、血液和胶体液有白蛋白、血液和血液代用品、右旋糖酐、血液代用品、右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉等明胶和羟乙基淀粉等胸部创伤张力性气胸；张力性气胸；创伤性血胸；创伤性血胸；肋骨骨折；肋骨骨折；肺挫伤；肺挫伤；其他：其他：心脏锐器伤、支气管断裂等心脏锐器伤、支气管断裂等开胸探查指征开胸探
17、查指征* *:1.:1.胸腔内进行性出血；胸腔内进行性出血；2.2.心脏大血管心脏大血管损伤；损伤；3. 3. 严重肺裂伤或气管、支气管损伤；严重肺裂伤或气管、支气管损伤；4.4.食管食管破裂；破裂；5.5.胸腹联合伤；胸腹联合伤；6.6.胸壁大块缺损；胸壁大块缺损；7.7.胸内存留胸内存留较大的异物较大的异物* * 外科学外科学七年制教材七年制教材 人民卫生出版社人民卫生出版社 ：441441 胸部外伤抢救流程腹部创伤（A）腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义的诊断手段，阳性结果多可确认，一次阴性也不能完全排除病变存在的可能性，需要动态观察、前后对比、反复检查难以定位定性难以定位定性 失血性
18、休克失血性休克 感染性休克感染性休克 腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，不少症状体征共有重叠腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，不少症状体征共有重叠 有时可合并几个相邻脏器损伤，有时须经手术探查才能确诊有时可合并几个相邻脏器损伤，有时须经手术探查才能确诊 实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂 空腔脏器如胃肠破损空腔脏器如胃肠破损 难难 点点 脊髓脊柱损伤（S）搬运与急救：凡疑有脊柱骨折者，应使患者脊柱保持正常生搬运与急救：凡疑有脊柱骨折者，应使患者脊柱保持正常生理曲线。平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。疑有颈椎理曲线。平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。疑有颈椎损伤
19、的患者，要有专人扶托下颌和枕骨，使颈部保持中立位，损伤的患者，要有专人扶托下颌和枕骨，使颈部保持中立位，患者置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止患者置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅头部转动，并保持呼吸道通畅并发症：呼吸衰竭和呼吸道感染；褥疮；泌尿系统感并发症：呼吸衰竭和呼吸道感染；褥疮；泌尿系统感染；植物神经系统功能紊乱如体温失调；便秘等染；植物神经系统功能紊乱如体温失调；便秘等颅脑外伤（H）总死亡率在总死亡率在30%50%，是多发伤中主是多发伤中主要的致死原因要的致死原因脑实质极其严重的脑实质极其严重的不可逆损伤不可逆损伤脑细胞严重缺血缺
20、脑细胞严重缺血缺氧造成的损害，导氧造成的损害，导致脑功能衰竭死亡致脑功能衰竭死亡脑灌注压下降脑灌注压下降 脑血流量下降脑血流量下降 严重的脑挫伤、脑水肿、脑肿严重的脑挫伤、脑水肿、脑肿胀或血肿引起急性颅内压增高胀或血肿引起急性颅内压增高 原发性损伤原发性损伤继发性损伤继发性损伤Glasgow评分睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应自行睁眼自行睁眼 4分分呼之能睁眼呼之能睁眼 3分分刺痛能睁眼刺痛能睁眼 2分分不能睁眼不能睁眼 1分分能对答，定向正确能对答，定向正确 5分分能对答，定向有误能对答，定向有误 4分分胡言乱语不能对答胡言乱语不能对答 3分分仅能发音，无言语仅能发音，无
21、言语 2分分不能发音不能发音 1分分按命令动作按命令动作 6分分刺痛定位刺痛定位 5分分刺痛肢体回缩刺痛肢体回缩 4分分刺痛上肢过屈刺痛上肢过屈 3分分刺痛四肢过伸刺痛四肢过伸 2分分刺痛肢体无动作刺痛肢体无动作 1分分气管插管或气管切开患者语言评分使用此列气管插管或气管切开患者语言评分使用此列定向力好定向力好 5分分介于两者之间介于两者之间 3分分无反应无反应 1分分两侧肢体活动不对称时，应根两侧肢体活动不对称时，应根据病情较轻侧的情况进行评分据病情较轻侧的情况进行评分颅脑损伤的治疗骨盆（P）骨盆是身体力量传递的枢纽，盆腔血液供应丰富，内容纳人体骨盆是身体力量传递的枢纽，盆腔血液供应丰富，内
22、容纳人体重要脏器，解剖结构复杂。骨盆骨折常伴有严重并发症重要脏器，解剖结构复杂。骨盆骨折常伴有严重并发症四肢（L）动脉（A）神经（N）四肢骨折、软组织及皮肤损伤多于患者病情平稳后四肢骨折、软组织及皮肤损伤多于患者病情平稳后行确定性手术及对症治疗。但对因骨折引起的大量行确定性手术及对症治疗。但对因骨折引起的大量出血、失血性休克亦应积极及时予以处理出血、失血性休克亦应积极及时予以处理对明确的血管断裂，应立即行吻合手术，控制出血对明确的血管断裂，应立即行吻合手术，控制出血存在外周神经损伤的患者，可采取手术及非手术保存在外周神经损伤的患者，可采取手术及非手术保守治疗守治疗手术时机与方式的选择 广泛脑挫
23、裂伤、颅内血肿应迅速开颅减压；同时伴胸腔或腹广泛脑挫裂伤、颅内血肿应迅速开颅减压；同时伴胸腔或腹腔大出血者，开颅应与开胸或开腹同时进行腔大出血者，开颅应与开胸或开腹同时进行 胸部、腹部同时受伤，可根据严重程度确定先后顺序胸部、腹部同时受伤，可根据严重程度确定先后顺序胸部重伤者，先开胸；胸部重伤者，先开胸；腹部伤重者，作胸腔闭式引流后先开腹；腹部伤重者，作胸腔闭式引流后先开腹；胸腹部伤均很严重时，同时分别开胸和开腹；胸腹部伤均很严重时，同时分别开胸和开腹； 不累及大血管的肢体骨折，可以在颅脑不累及大血管的肢体骨折，可以在颅脑 等创伤处理后及时手术固定；但若伤情等创伤处理后及时手术固定；但若伤情
24、危重，则应待病情稳定后再处理危重，则应待病情稳定后再处理 确定确定性手术性手术中期中期治疗治疗防治感防治感染和染和MODS矫正、治疗矫正、治疗各种后遗症各种后遗症后期后期治疗治疗康复康复多发性创伤的治疗三阶段是紧密相连的，救治的每一步骤都要想到下一步三阶段是紧密相连的，救治的每一步骤都要想到下一步可能会出现的问题并予以预防可能会出现的问题并予以预防休克期复苏要防止灌注不足导致肾衰等多脏器功能障碍，休克期复苏要防止灌注不足导致肾衰等多脏器功能障碍，因而要快速输液提升血压，防止低血压时间过长；大量因而要快速输液提升血压，防止低血压时间过长；大量输液抗休克又要防止输液过量引起肺水肿、急性呼吸窘输液抗
25、休克又要防止输液过量引起肺水肿、急性呼吸窘迫综合症迫综合症(ARDS) (ARDS) 、脑水肿和腹腔高压综合征等、脑水肿和腹腔高压综合征等抢救手术前、术中注意无菌操作，预防感染，防治抢救手术前、术中注意无菌操作，预防感染，防治DICDIC长期卧床还须防治深静脉血栓、急性肺栓塞长期卧床还须防治深静脉血栓、急性肺栓塞营养支持营养支持ICU处理多发伤的优势集中了先进的集中了先进的监测设备和训监测设备和训练有素的专业练有素的专业人员，可对病人员，可对病人实施人实施24小时小时的监护和处置的监护和处置维持循环呼吸维持循环呼吸内环境稳定、内环境稳定、水电解质纠正水电解质纠正、严重感染的、严重感染的控制和营
26、养支控制和营养支持等方面，可持等方面，可在最短时间内在最短时间内高质量高效率高质量高效率完成任务完成任务对危及生命的对危及生命的紧迫因素能做紧迫因素能做出最快的反应出最快的反应，能有效地支，能有效地支持和维护受损持和维护受损伤的各个脏器伤的各个脏器等，尽快创造等，尽快创造条件支持相关条件支持相关科室处理原发科室处理原发伤伤ICU与各科室与各科室有着不同寻常有着不同寻常的联系，病人的联系，病人在在ICU能得到能得到最为方便快捷最为方便快捷的处理。的处理。Conclusion严重多发性创伤发病率高严重多发性创伤发病率高严重多发性创伤病死率、致残率高，治疗费用高，社严重多发性创伤病死率、致残率高，治疗费用高，社会家庭负担重会家庭负担重严重多发性创伤救治的时效性与整体性严重多发性创伤救治的时效性与整体性创伤专业化、创伤专业化、ICUICU的加强监护和快速、整体化治疗模式的加强监护和快速、整体化治疗模式可提高多发性创伤救治的成功率可提高多发性创伤救治的成功率
