1、q多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念q多模式镇痛中之多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDsq多模式镇痛中之区域镇痛技术多模式镇痛中之区域镇痛技术多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念正常疼痛感受曲线正常疼痛感受曲线刺激强度刺激强度异常性疼痛异常性疼痛（allodyniaallodynia）刺激导致的疼痛刺激导致的疼痛强度强度疼痛反应疼痛反应的敏感性增强的敏感性增强刺激导致的疼刺激导致的疼痛强度痛强度正常正常疼痛反应疼痛反应痛觉敏化痛觉敏化0.99.21.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-52.Gottschalk A et al. Reg Anes
2、th Pain Med. 2006; 31(1):6-131068420手术创伤引发痛觉敏化手术创伤引发痛觉敏化,使正常疼痛曲线左移使正常疼痛曲线左移痛觉超敏痛觉超敏(hyperalgesthesia)(hyperalgesthesia)疼痛强度疼痛强度炎性通路激活炎性通路激活是产生痛觉超是产生痛觉超敏、异常性疼痛的基础敏、异常性疼痛的基础1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-52.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13正常疼痛感受曲线正常疼痛感受曲线刺激强度刺激强
3、度异常性疼痛异常性疼痛（allodyniaallodynia）刺激导致的疼痛强度刺激导致的疼痛强度疼疼痛反应的敏感性增强痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强刺激导致的疼痛强度度正常疼痛反应正常疼痛反应痛觉超敏痛觉超敏(hyperalgesthesia)(hyperalgesthesia)各种镇痛措施各种镇痛措施9.20.95.51086420痛觉敏化痛觉敏化抑制痛觉超敏、异常性疼痛抑制痛觉超敏、异常性疼痛是围术期控制疼痛的关键是围术期控制疼痛的关键疼痛强度疼痛强度减轻疼痛减轻疼痛降低死亡率尽早出院帮助快速恢复改善生活质量改善术后临床转归 联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种
4、机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低Dahl JB, et al. Br J Anaesth.1990, 64(4): 518-520.Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993, 77(5): 1048-1056.Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155 术前 术中 术后 围手术期为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“超前镇痛”。Anesthesiology 2003; 98:1515 术前 术中 术后围手术期有必要对术前、术中、
5、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理中华实用外科杂志，2005；25（1）；11-3 外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应；NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调以抑制中枢痛觉超敏NSAIDsCNS Drug,2007;21(3),185-211Anesth Analg. 1993;77:1048-56. Dige
6、stion. 1991;49:198-203.镇痛机制互补，具协同作用，增强镇痛效果；减少每种镇痛剂的剂量；可能减轻药物的不良反应；阿片类药物NSAIDs对乙酰氨基酚神经阻滞剂协同作用Opioid社会潜在成瘾性的担忧 临床医师 恶心、呕吐 呼吸抑制病人不良反应www.painfoundation.org Anesthesiology 2004; 101:21227Clin Tech Equine Pract,2007, 6:126-134 Anesth Analg 2003;96:4697114例胃肠手术病人随机分为3组：局部浸润+术后镇痛泵组（多模式镇痛组）、硬膜外镇痛组、静脉镇痛组。结果显
7、示多模式镇痛组VAS评分更优，且各组严重不良反应发生率无显著差异。多模式联合镇痛组硬膜外镇痛组静脉镇痛组Anesthesiology 2005; 103:129613044893名术后接受PCA镇痛患者（荟萃52个RCT研究）分4组：对照组、安慰剂 + 吗啡组、扑热息痛 + 吗啡组、NSAIDs + 吗啡组、选择性COX-2抑制剂 + 吗啡组。比较各组吗啡用量以及不良反应（恶心呕吐、嗜睡、出血、肾衰）的发生率。Fig. 3. Visual analog scale (VAS) score forpain intensity at rest at 24 h (010 cm)镇痛策略的制订镇痛策略
8、的制订麻醉科医师术毕前通知麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱选择镇痛方法，开出相应医嘱 镇痛措施的执行镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。登记和标准化镇痛技术。 镇痛措施的执行镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与监测和评估镇痛，与APS联系。联系。 APS组成人员组成人员麻醉科医师，麻醉科医师，PACU和和病房护理人员，也可吸病房护理人员，也可吸收外科专业医师。收外科专业医师。APS的任务的任务定期巡视镇痛病人，检定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医查镇痛装置的运行或医嘱
9、执行情况，评估治疗嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相效果及副作用，处理相关问题。关问题。电子泵运行参数VAS、运动评分、生命体征病人主管感觉 术前病人情况 镇痛方法药物 手术类型伤口 镇痛泵运行参数 镇痛期间生命指证 术后镇痛运动评分不良反应及处理病人的反馈意见远期痛的发生疼痛管理中心生成系列电子病历多模式镇痛中之多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDs支气管收缩支气管收缩血管扩张血管扩张抗血小板聚集抗血小板聚集诱发炎症诱发炎症发热致痛发热致痛收缩子宫收缩子宫甾体抗炎药非甾体抗炎药血小板聚集血小板聚集收缩血管收缩血管血管内皮血管内皮血小板血小板过敏、炎症过敏、炎症支气管收缩支气管收缩有关C
10、OX同功酶的传统认识 血栓素血栓素 A2 前列环素前列环素 前列腺素前列腺素 E2 (血小板血小板) (胃肠粘膜胃肠粘膜) (肾肾)抑抑 制制COX-1要素酶COX-2诱导酶诱导酶昔布高效抗炎镇痛避免胃肠道不良反应PainInflamation COX-1不仅参与生理过程，还参与病理过程（炎症、痛觉维持等）病理过程（炎症、痛觉维持等）COX-2不仅参与病理过程，还参与体内多个器官（脑、肾脏、心脏等）的生理过程还参与体内多个器官（脑、肾脏、心脏等）的生理过程Physiol. Res. 2009, 58: 419-25模型大鼠疼痛在第5天达到峰值，以后保持稳定状态；COX-2 在第5天时mRNA和
11、蛋白表达最高； COX-1 mRNA和蛋白表达一直在增加，在31天达到峰值；提示COX-1和痛觉维持密切相关。鞘内注射SC-560（SCOX-1I）与NS-398（SCOX-2I）。 COX-1与实验性关节疼痛痛觉维持密切相关蛋白相对含量 mRNA 相对含量 生理情况下： COX-2在大脑、肾脏、心脏、输精管表达较多COX-2具有促进胃肠道组织修复作用基础实验及临床实践均证实：COX-2在这些器官的正常生理功能的维持必不可少！ COX-2具备生理功能 NSAIDs与阿片类药物联合镇痛阿片节俭效应阿片类药物不良反应显著减少加强镇痛效果选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，随机分为
12、5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少镇痛药物使用量以及延迟麻醉性镇痛药物给予时间。Anesth Analg 2005;100:75773Anesthesiology 2005; 103:12961304荟萃52个RCT研究（纳入4893名术后接受PCA镇痛患者），以安慰剂+阿片为对照组；对乙酰基酚或传统NSAIDs与阿片联用为治疗组。观察各组VAS评分。Anesthesiology 2005;102:1249-60荟萃22个RCT
13、研究（ 2307名术后接受PCA镇痛患者，均应用吗啡镇痛）分为NSAIDs组（黑色框）和安慰剂组（空心框）。评估各组术后恶心呕吐等不良反应发生率及阿片用量。黑色框较空心框位置偏低，说明同等剂量吗啡下，NSAIDs组较对照组不良反应发生率更低。Anesthesiology 2005;102:1249-60入选人群：接受术后PCA镇痛患者（ 22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应（恶心）发生率。Anesthesiology 2005;102:1249-60入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2
14、307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应呕吐发生率。Anesthesiology 2005;102:1249-60入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应（嗜睡）发生率。凯纷静脉注射药物靶向浓集于手术切口及炎症部位前体药物从脂微球中释放氟比洛芬氟比洛芬 发挥药理作用水解COX-1/COX-2 镇痛、抗炎Advanced Drug Delivery Reviews 1996, 20; 203-7 中国新
15、药杂志.2004, 13（9）;846-8脂质体亲水凝胶骨架片微球透皮给药制剂 固体分散体环糊精包合物氟比洛芬注射剂靶向制剂医学综述. 2009;15(17);2676-8中国药剂学杂志.2009,7(3);198-204药学实践杂志 1999,17(2); 97-101 PCIA加入氟比洛芬酯加入氟比洛芬酯 100-200mg术前、术中使用氟比洛芬酯50-100mg麻醉性镇痛药物用量减少30-50%SFDA唯一批准唯一批准PCIA使用的使用的NSAIDs氟比洛芬酯持续静注给药术后镇痛疗效观察及所对应的血药浓度变化（MeanSD，n = 10） 2016121824 01345678910VA
16、S 疼痛评分变化（MeanSD，n = 10）1612012345 678910(g/ml)18 hourJSPA. 1996; 9(1):19-22.手术结束前1支凯纷（50mg）+术后2支凯纷（100mg）24小时持续给药镇痛治疗窗1.56g/ml镇痛不足24 蓝色曲线蓝色曲线为传统剂型 NSAIDs药物持续给药药物浓度绿色曲线绿色曲线为氟比洛芬酯（凯纷）24小时以后平均血药浓度保持1.56g/ml术前使用凯纷、术后PCIA镇痛中凯纷+芬太尼与单纯使用芬太尼术后镇痛效果（VAS评分、PCIA按压次数）的比较Meta分析Data on File 术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯（凯纷）+芬太尼与
17、单纯使用芬太尼不良反应（恶心、呕吐）的Meta分析Data on File 术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯（凯纷）+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反应（皮肤瘙痒、嗜睡）Meta分析Data on File 多模式镇痛中之区域镇痛技术多模式镇痛中之区域镇痛技术141 项随机临床试验项随机临床试验, n = 9559, 时间到时间到1996年年 总死亡率减少总死亡率减少 1/3(103/4871 vs 144/4688) 深静脉血栓减少深静脉血栓减少 44 %, 肺栓塞减少肺栓塞减少50 %, 肺炎肺炎减少减少 39 %, 呼吸抑制呼吸抑制 59 %,输血量减少输血量减少 50 % 减少心梗和肾衰减少心
18、梗和肾衰 死亡率不受以下因素影响死亡率不受以下因素影响: 手术过程手术过程 阻滞种类阻滞种类 (硬膜外，腰麻硬膜外，腰麻) 阻滞阻滞vs 全麻阻滞全麻阻滞益处来自应用局部麻醉并非避免全麻的应用益处来自应用局部麻醉并非避免全麻的应用Block BM, et al. JAMA, 2003, 290: 2454 2463.Block BM, et al. JAMA, 2003, 290: 2454 2463.术后硬膜外镇痛的效果明显优于静脉PCA，术后总体VAS和各天的VAS均值均更低VAS评分（mm）LEA或TEA中，单用阿片类药物硬膜外镇痛的效果并不优于肠外阿片类药物镇痛Meta-analysi
19、s ，n=188(1971-2006)，n=5904- 16RCT 硬膜外镇痛组硬膜外镇痛组 n=406，胃肠外组，胃肠外组(对照对照)n=400 11-RCTs, n = 1173, MEDLINE 1966-1998, 硬膜外镇痛硬膜外镇痛 24 h 硬膜外镇痛组硬膜外镇痛组 - 术后心肌梗死（术后心肌梗死（PMI）更少）更少 - 胸部硬膜外镇痛相比腰部硬膜外镇痛的胸部硬膜外镇痛相比腰部硬膜外镇痛的PMI更少更少 PMI总体发生率总体发生率 = 6.3 %, 总体死亡率总体死亡率 3.3 %, 组间死亡率无差异组间死亡率无差异硬膜外镇痛硬膜外镇痛 vs 术后全身镇痛术后全身镇痛l74RCT
20、胸胸段硬膜外镇痛、椎旁、鞘内、肋间和胸膜间神经段硬膜外镇痛、椎旁、鞘内、肋间和胸膜间神经阻滞的相互比较以及和全身性阿片类药物应用的比较阻滞的相互比较以及和全身性阿片类药物应用的比较 Systematic ReviewMeta-analysis 10RCT(非双盲非双盲)，n=520 Meta-analysis 8 RCT 91%TKR（全膝关节置换术）（全膝关节置换术） ，n=510. 麻醉麻醉:全麻全麻(6项研究项研究)，腰麻研究，腰麻研究1项，项，EDA /PNB研究研究1项项 112项项RCT试验试验(排除排除135项研究项研究) 39项项RCT试验试验(n=1761)，定性分析，定性分析，45项项RCT试验试验(n=2031)，定性分析，定性分析 手术亚组手术亚组(腹部外科、胸外科、妇科、矫形外科、小手术腹部外科、胸外科、妇科、矫形外科、小手术)
