1、大面积脑梗死的外科治疗 概述 随着我国人口结构逐渐趋于老龄化，缺血性脑血管疾病有上升趋势，其中约10%的患者为严重的大面积脑梗死，死亡率可达80%（主要死于严重的缺血后水肿-颅内压增高-脑疝）。 病理生理机制-脑水肿u细胞毒性脑水肿：脑缺血缺氧后钠钾氯离子泵的能量ATP很快消耗，泵功能衰竭，细胞内钙、钠、氯化物与水潴留，而导致细胞水肿，细胞内液的渗透压高于细胞外液。u血管源性脑水肿：由于细胞膜离子泵失灵、缺血缺氧持续存在，则血脑屏障被破坏，形成血管源性脑水肿。病理生理-脑水肿 脑水肿在脑组织遭到损伤后立即发生，24小时后最为明显，缺血水肿72小时达高峰，并由病灶区向脑实质区和临近区扩展，水肿持
2、续时间一般在34周。脑梗死影像学表现 CT 头颅CT是诊断大面积脑梗死的有效手段，在发病后12小时约一半的患者局部出现低密度病灶，发病24小时后能清晰显示梗塞灶。 MRI 头颅DWI成像可在发病后30分钟显示缺血区，小于3小时阳性率75%，大于3小时阳性率100%，T2WI最早8小时显示梗塞区，T1WI最早约16小时显示。诊断标准目前国内外尚无明确定义：1、梗死灶需大于同侧大脑半球2/3；2、梗死灶波及同侧大脑半球2个脑叶以上；3、大脑半球中3/5（MCA供血区）、前4/5（ACA、MCA供血区）的梗死。LHI治疗指南 2015年神经重症监护协会和德国神经重症监护 - 急诊医学协会共同出台了幕
3、上大面积脑梗死管理的临床循证指南，Torbey 教授等在 Neurocrical Care 杂志上发布了该循证指南声明（22项）。21 外科手术管理指南无论患者年龄多大，均推荐将DHC作为潜在的治疗措施以提高LHI患者生存率（强推荐，证据治疗高）对于60岁以上的患者，需考虑患者和家人的意愿，因为该年龄段DHC虽可降低死亡率，却有遗留严重残疾的可能。目前尚无足够的证据反对优势半球大面积脑梗死患者行DHC治疗（强推荐，证据质量低）。 为达到最佳神经系统功能预后，推荐脑梗死发 病24-48小时内和脑疝症状出现前行DHC（强推荐，证据质量中等）。 DHC切口最小直径为12cm，直径14-16cm预后最
4、佳（强推荐，证据质量中等）。 脑叶切除术或硬脑膜成形术仅作为个体化治疗的选项（弱推荐，证据质量低）。 颞肌切除术仅能作为个体化治疗的选项（弱推荐，证据质量低）。22 伦理 考虑到患者生存率和今后独立生活能力，应由患者和家属决定是否采取 DHC 治疗。手术适应症（第七版神经外科手册）没有绝对适应症。原则：1、年龄70岁；2、右侧半球梗死要比左侧更优先考虑手术；3、临床及CT证实有急性、完全性的ICA或MCA梗死以及 将要出现或已经出现完全性的严重半球性脑水肿。手术方法：手术要点 有研究指出1214cm骨窗能提供80ml的代偿容积； 骨窗前外侧须平前颅窝底，后达顶结节，骨窗大、骨瓣低， 压力容易分散，不易发生脑组织嵌顿； 充分咬除蝶骨嵴， 使外侧裂血管充分减压， 有利于改善其血供及静脉回流。 术中是否切除缺血失活的脑组织仍有争议，因为目前尚无有效的方法确定缺血坏死区和半暗区，一般不选择做病变脑组织切除术， 除非手术过程中出现恶性脑膨出或术后恶性颅内压增高， 为了挽救生命，不得不行内减压手术。影响手术效果的因素1、手术时机 一项大样本的病例研究表明早期的去骨瓣减压手术( 10mm、发病至手术时间延迟和术前瞳孔散大等危险因素，则患者长期功能恢复不良的风险显著增高。 Thank you
