1、1安全生产事故案例分析安全生产事故案例分析中国矿业大学（北京）安全工程系2 目录目录1。基本知识。基本知识2。统计和分类。统计和分类3。事故报告与调查方法。事故报告与调查方法4。事故致因理论和原因分析。事故致因理论和原因分析5。调查处理过程。调查处理过程6。典型案例分析。典型案例分析中国矿业大学（北京）安全工程系31 事故预防基本知识事故预防基本知识基本概念：基本概念：危险源（危险、有害因素、隐患），危害，风险，危险，危险源（危险、有害因素、隐患），危害，风险，危险，安全，事故安全，事故危险源的分类：危险源的分类：GB/T13816-1992物理、化学、生物、心理生理、行为、其他物理、化学、生
2、物、心理生理、行为、其他重大危险源：重大危险源：按照按照GB18218-2000定义定义长期、临时生产、加工、搬运、使用、贮存（处置处置）危危险物质险物质的熟练等于或超过临界量临界量的单元单元分类：生产场所，贮存区分类：生产场所，贮存区单元：单元：一个（套）设施或场所，属同一单位边缘距离小一个（套）设施或场所，属同一单位边缘距离小于于500米米危险物质：易燃，易爆炸，有毒物质或其混合物危险物质：易燃，易爆炸，有毒物质或其混合物危险物质、临界量查表危险物质、临界量查表物质混合时：物质混合时： q/Q=1中国矿业大学（北京）安全工程系41 事故预防基本知识事故预防基本知识-危险源危险源危险源辨识的
3、主要方面（单元划分的方法）：危险源辨识的主要方面（单元划分的方法）：厂址、厂区布局、建（构）筑物、生产工艺过程、生产设备、工厂址、厂区布局、建（构）筑物、生产工艺过程、生产设备、工时制度、管理生活设施等时制度、管理生活设施等危险源辨识的方法：危险源辨识的方法：直接经验法：对照、经验法，类比方法直接经验法：对照、经验法，类比方法系统安全分析方法系统安全分析方法危险源控制：危险源控制：消除、预防、减弱、隔离、连锁、警告消除、预防、减弱、隔离、连锁、警告中国矿业大学（北京）安全工程系51 事故预防基本知识事故预防基本知识-应急预案应急预案级别：级别：企业、县、地区、省、区域、国家企业、县、地区、省、
4、区域、国家基本要素：基本要素：组织机构和职责组织机构和职责 危险源辨识与风险评价危险源辨识与风险评价 通告程序与报警通告程序与报警 应急设备与设施应急设备与设施 能力和资源能力和资源 保护措施程序保护措施程序 信息发布与公众教育信息发布与公众教育 事故后恢复事故后恢复 培训和演练培训和演练 预案维护（管理）预案维护（管理）中国矿业大学（北京）安全工程系61 事故预防基本知识事故预防基本知识-应急预案应急预案应急预案文件体系：应急预案文件体系： 1级：总预案级：总预案 2级：程序级：程序 3级：说明书级：说明书(作业文件作业文件) 4级：记录级：记录PolicyStructureStrategi
5、es中国矿业大学（北京）安全工程系72 事故统计和分类事故统计和分类-概述概述人身伤亡统计：人身伤亡统计：22个表格个表格经济统计：经济统计：6721事故分类：严重程度（人身伤亡和经济损失）事故分类：严重程度（人身伤亡和经济损失）中国矿业大学（北京）安全工程系82 事故统计和分类事故统计和分类-经济损失统计经济损失统计6721直接：直接： 1用于伤亡者的费用：医疗救治、丧葬、补助、歇工工资用于伤亡者的费用：医疗救治、丧葬、补助、歇工工资 2物资损失：财产损失物资损失：财产损失 3其他损失：善后处理、事故调查、罚款等其他损失：善后处理、事故调查、罚款等间接：间接： 1。生产成果的减少：个人、集体
6、。生产成果的减少：个人、集体 2。资源和环境。资源和环境 3。新员工。新员工 4。其他。其他总损失：直接总损失：直接+间接间接指标：参考指标：参考6721-1986本节重点：明确直接、间接经济损失区分本节重点：明确直接、间接经济损失区分中国矿业大学（北京）安全工程系92 事故统计和分类事故统计和分类-按经济损失分类按经济损失分类6721-1986： 一般损失事故一般损失事故 万元以下万元以下 较大损失事故较大损失事故 大于万元（含万元），小于万元大于万元（含万元），小于万元 重大损失事故重大损失事故 大于万元（含万元）。小于万元大于万元（含万元）。小于万元 特大损失事故特大损失事故 大于万元（
7、含万元）大于万元（含万元） 中国矿业大学（北京）安全工程系102 事故统计和分类事故统计和分类-按伤亡严重性分类按伤亡严重性分类6441-1986：轻伤：轻伤：只有轻伤没有死亡，只有轻伤没有死亡，105日以下日以下重伤：重伤：有重伤无死亡，有重伤无死亡，105日及其以上日及其以上死亡：死亡：重大伤亡：重大伤亡：1-2人人 特大伤亡：特大伤亡：3人以上人以上75号令号令1991年年2月，月，75号令解释，劳安字号令解释，劳安字199123号号（1 1）轻伤事故：指职工负伤后休一个工作日以上，构不成重伤）轻伤事故：指职工负伤后休一个工作日以上，构不成重伤的事故；的事故；（2 2）重伤事故：仍按劳动
8、部）重伤事故：仍按劳动部6060中劳护久字第中劳护久字第5656号关于重伤号关于重伤事故范围的意见执行（只规定了伤害部位）事故范围的意见执行（只规定了伤害部位）（3 3）死亡事故：指一次死亡一人以上的事故）死亡事故：指一次死亡一人以上的事故（4 4）重大死亡事故：指一次死亡三人以上（含三人）的事故）重大死亡事故：指一次死亡三人以上（含三人）的事故中国矿业大学（北京）安全工程系112 事故统计和分类事故统计和分类-按伤亡严重性分类按伤亡严重性分类关于印发企业职工伤亡事故报告统计问题解答的通知关于印发企业职工伤亡事故报告统计问题解答的通知(1993(1993年年9 9月月1717日劳动部办公厅劳办
9、发日劳动部办公厅劳办发19931993140140号文件号文件) ) 4.4.什么是死亡事故和重大死亡事故什么是死亡事故和重大死亡事故? ?答答: :死亡事故是指一次事故中死亡职工死亡事故是指一次事故中死亡职工1-21-2人的事故人的事故. .重大死亡重大死亡事故是指一次事故中死亡事故是指一次事故中死亡3 3人以上人以上( (含含3 3人人) )的事故的事故. .中国矿业大学（北京）安全工程系122 事故统计和分类事故统计和分类-按伤亡严重性分类按伤亡严重性分类关于加强企业职工伤亡事故统计管理工作的通知关于加强企业职工伤亡事故统计管理工作的通知劳安字劳安字198919891212号号 （89.
10、7.1089.7.10）重大伤亡重大伤亡：一次死亡三人以上的事故一次死亡三人以上的事故（-9-9人）人）特大伤亡：特大伤亡：一次死亡十人以上的事故一次死亡十人以上的事故 中国矿业大学（北京）安全工程系132 事故统计和分类事故统计和分类-按伤亡严重性分类按伤亡严重性分类34号令特别重大事故调查程序暂行规定，号令特别重大事故调查程序暂行规定，1989年年3月月29日日第二条第二条 本规定所称特别重大事故，是指造成特别重大人身伤亡或本规定所称特别重大事故，是指造成特别重大人身伤亡或者者 巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故。巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故。第三条：特大
11、第三条：特大 = = 特别重大特别重大中国矿业大学（北京）安全工程系142 事故统计和分类事故统计和分类-按伤亡严重性分类按伤亡严重性分类“关于特别重大事故调查程序暂行规定有关条文解释关于特别重大事故调查程序暂行规定有关条文解释( (劳安字劳安字1990919909号号) )， (1)(1)民航客机发生的机毁人亡民航客机发生的机毁人亡( (死亡死亡4040人及其以上事故人及其以上事故) )；(2)(2)专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故；专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故；(3)(3)铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死
12、亡5050人及其以人及其以上，或者一次造成直接经济损失上，或者一次造成直接经济损失10001000万元及其以上的；万元及其以上的；(4)(4)公路和其他发生一次死亡公路和其他发生一次死亡3030人及其以上或直接经济损失在人及其以上或直接经济损失在500500万元及其以上的事故万元及其以上的事故( (航空、航天器科研过程中发生的事故除外航空、航天器科研过程中发生的事故除外) )；(5)(5)一次造成职工和居民一次造成职工和居民100100人及其以上的急性中毒事故；人及其以上的急性中毒事故；(6)(6)其他性质持别严重、产生重大影响的事故。其他性质持别严重、产生重大影响的事故。 中国矿业大学（北京
13、）安全工程系152 事故统计和分类事故统计和分类-按伤亡严重性分类按伤亡严重性分类分类归纳：分类归纳：轻伤轻伤 1-105日以下日以下重伤重伤 105及以上及以上死亡死亡 1-2人（但人（但GB6441，重大重大 ）重大重大 3-9 (但但GB6441， 3以上特大以上特大)特大（特大伤亡）特大（特大伤亡） 不同解释不同解释 10人以上人以上 不同行业不同行业30-50 100人急性中毒人急性中毒 特大损失特大损失 500-1000万元以上（但万元以上（但6721， 100万元以上）万元以上） 中国矿业大学（北京）安全工程系162 事故统计和分类事故统计和分类-按伤亡严重性分类按伤亡严重性分类
14、302302号令号令第二条规定：其中的第二条规定：其中的特大安全特大安全事故为：事故为：（一）特大火灾事故；（一）特大火灾事故；（二）特大交通安全事故；（二）特大交通安全事故；（三）特大建筑质量安全事故；（三）特大建筑质量安全事故；（四）民用爆炸品和化学危险品特大安全事故；（四）民用爆炸品和化学危险品特大安全事故；（五）煤矿和其他矿山特大安全事故；（五）煤矿和其他矿山特大安全事故；（六）锅炉、压力容器、压力管道和特种设备特大安全事故；（六）锅炉、压力容器、压力管道和特种设备特大安全事故；（七）其他特大安全事故。（七）其他特大安全事故。 中国矿业大学（北京）安全工程系172 事故统计和分类事故统
15、计和分类-按伤亡严重性分类按伤亡严重性分类公安部公安部1989火灾统计管理管理规定：特大、重大、一般火灾统计管理管理规定：特大、重大、一般GB14648-1993民用航空器飞行事故登记民用航空器飞行事故登记：特别重大、特别重大、重大、一般重大、一般触电事故调查统计规程，年代和颁布单位？触电事故调查统计规程，年代和颁布单位？道路、水上、铁路各有相应规定道路、水上、铁路各有相应规定中国矿业大学（北京）安全工程系183 事故报告与调查方法事故报告与调查方法-报告报告立即立即重、重大、重、重大、特大特大全部情况全部情况立即、直接立即、直接或间接或间接轻伤轻伤重伤重伤重大伤亡重大伤亡特大伤亡特大伤亡负伤
16、者负伤者现场人现场人员员企业企业负责人负责人企业主管部门企业主管部门当地劳动部门当地劳动部门当地公安部门当地公安部门当地人民检察当地人民检察院、当地工会院、当地工会特大特大逐级逐级重大、特重大、特大大企 业 主 管企 业 主 管部门部门当 地 劳 动当 地 劳 动部门部门省 级 企 业 主省 级 企 业 主管部门管部门省 级 当 地 劳省 级 当 地 劳动部门动部门国务院主国务院主管部管部劳动部劳动部75号令：企业职工伤亡事故报告和处理规定，适用一切企业号令：企业职工伤亡事故报告和处理规定，适用一切企业中国矿业大学（北京）安全工程系193 事故报告与调查方法事故报告与调查方法-报告报告75号令
17、号令调查组组成：调查组组成：轻、重伤：企业轻、重伤：企业死亡：主管部门、当地劳动（安全）、公安、工会死亡：主管部门、当地劳动（安全）、公安、工会重大死亡：省级、国务院部门及同级劳动、公安、工会重大死亡：省级、国务院部门及同级劳动、公安、工会原则：原则：无关、专长无关、专长权利：权利：索取资料索取资料证人证言证人证言75号令：企业职工伤亡事故报告和处理规定，适用一切企业号令：企业职工伤亡事故报告和处理规定，适用一切企业返回返回40中国矿业大学（北京）安全工程系203 事故报告与调查方法事故报告与调查方法-报告报告34号令：特别重大事故调查程序规定号令：特别重大事故调查程序规定: 伤亡、财产、影响
18、伤亡、财产、影响时间、地点、单位，时间、地点、单位， 经过、伤亡、财产，经过、伤亡、财产， 原因，原因， 措施与控制，措施与控制， 报告单位报告单位事故单位事故单位地方人民政府地方人民政府上级归口管理部门上级归口管理部门省级政府省级政府国务院归口部门国务院归口部门公安部门公安部门检察机关检察机关工会工会国务院国务院（当地军（当地军事机关）事机关）涉涉及及必必要要必必要要中国矿业大学（北京）安全工程系213 事故报告与调查方法事故报告与调查方法-报告报告调查组组成：调查组组成：省市自治区、省市自治区、国务院归口部门负责组织，国务院归口部门负责组织，但部门负责：但部门负责：（军队）（军队）上级归口
19、部门上级归口部门公安公安监查监查原则：原则：有专长、无关有专长、无关权利：权利：资料、情况、证人证言资料、情况、证人证言计划综合计划综合劳动（安全）劳动（安全）检察院检察院工会工会34号令：特别重大事故调查程序规定号令：特别重大事故调查程序规定: 伤亡、财产、影响伤亡、财产、影响返回返回40中国矿业大学（北京）安全工程系223 事故报告与调查方法事故报告与调查方法-调查过程，概述调查过程，概述事故调查过程（死亡、重伤事故调查过程（死亡、重伤） 现场处理现场处理 物证搜集物证搜集 实施材料搜集实施材料搜集 认证材料搜集认证材料搜集 现场摄影现场摄影 事故图事故图中国矿业大学（北京）安全工程系23
20、3 事故报告与调查方法事故报告与调查方法-过程，现场、物证过程，现场、物证现场处理现场处理 救护伤者、制止事故扩大救护伤者、制止事故扩大 保护现场保护现场 为救护所动做好标记为救护所动做好标记物证搜集物证搜集 物品物品 做标签做标签 保持原样保持原样 安全防护安全防护中国矿业大学（北京）安全工程系243 事故报告与调查方法事故报告与调查方法-过程，材料搜集过程，材料搜集事故事实材料搜集事故事实材料搜集 与事故鉴别、记录有关的材料（与受害人有关的情况）与事故鉴别、记录有关的材料（与受害人有关的情况） 事故发生的有关事实（与物体、物质有关的材料）事故发生的有关事实（与物体、物质有关的材料）证人材料
21、搜集证人材料搜集 要尽快项调查者搜集材料要尽快项调查者搜集材料 考证口述材料的真实程度考证口述材料的真实程度现场摄影现场摄影 残骸、原始存栖地照片残骸、原始存栖地照片 痕迹痕迹 全貌全貌事故图事故图 现场图现场图 流程图流程图 受害者位置图等受害者位置图等中国矿业大学（北京）安全工程系254 事故致因理论和原因分析事故致因理论和原因分析-事故预防原理事故预防原理书上说的事故预防原理的内容书上说的事故预防原理的内容 怎样发生怎样发生-过程过程 为什么会发生为什么会发生-原因原因 如何防止如何防止-措施措施中国矿业大学（北京）安全工程系264 事故致因理论和原因分析事故致因理论和原因分析-事故原因
22、假说事故原因假说1。事故亦发倾向。事故亦发倾向 假设假设：某些人特别容易处事故（某些人特别容易处事故（Greenwood, Woods, 1919） 方法：泊松分布、偏倚分布、非均等分布方法：泊松分布、偏倚分布、非均等分布 证实：证实：Yes 实用：职业适配实用：职业适配 预防事故：预防事故：No中国矿业大学（北京）安全工程系274 事故致因理论和原因分析事故致因理论和原因分析-事故原因假说事故原因假说2。事故遭遇理论。事故遭遇理论 生产条件生产条件 个人素质个人素质 事故事故 经验技能等经验技能等 实用：职业适配实用：职业适配 预防事故：预防事故：No中国矿业大学（北京）安全工程系284 事
23、故致因理论和原因分析事故致因理论和原因分析-事故原因假说事故原因假说3。海因里西。海因里西 三点假说三点假说（1）骨牌：遗传与社会原因）骨牌：遗传与社会原因-人的缺点人的缺点-不安全行为或状态不安全行为或状态-事故事故-伤害伤害 无法区分，无法描述，无法去掉无法区分，无法描述，无法去掉（2）人和物：）人和物：75，000；资方与劳方；事故预防框架；资方与劳方；事故预防框架（3）三角形：重大事故预防的基本途径）三角形：重大事故预防的基本途径中国矿业大学（北京）安全工程系294 事故致因理论和原因分析事故致因理论和原因分析-事故原因假说事故原因假说4。博德。博德第一次修改骨牌，加入管理做为第一块骨
24、牌第一次修改骨牌，加入管理做为第一块骨牌管理管理-个人原因或工作条件个人原因或工作条件-不安全行为或状态不安全行为或状态-事故事故-伤害伤害中国矿业大学（北京）安全工程系304 事故致因理论和原因分析事故致因理论和原因分析-事故原因假说事故原因假说5。亚当斯。亚当斯（1）组织行为：管理体制、领导行为）组织行为：管理体制、领导行为（3）个人行为）个人行为（4）不安全行为和状态）不安全行为和状态（5）事故）事故（6）伤害）伤害6。北川彻三。北川彻三基本原因基本原因-间接原因间接原因-直接原因直接原因-事故事故-伤害伤害7。统计分析模型。统计分析模型6441-1986中国矿业大学（北京）安全工程系3
25、14 事故致因理论和原因分析事故致因理论和原因分析-事故原因假说事故原因假说8。能量模型。能量模型 Gibson, Haddon 一切事故都是。一切事故都是。 物理原因物理原因 人文因素人文因素中国矿业大学（北京）安全工程系324 事故致因理论和原因分析事故致因理论和原因分析-6441-86的模型的模型外部管理外部管理 物物内部管理内部管理 人人 其他其他环境环境-不安状不安状起因物起因物-不安状不安状4人人-不安行为不安行为1事故事故致害物质（体）致害物质（体）能量能量接触接触 部位部位伤害伤害 类型类型中国矿业大学（北京）安全工程系334 事故致因理论和原因分析事故致因理论和原因分析-事故
26、模型事故模型6441-A3,A6外部管理外部管理 物物1内部管理内部管理 人人5 其他其他1环境环境-不安状不安状起因物起因物-不安状不安状4人人-不安行为不安行为1事故事故致害物质（体）致害物质（体）能量能量接触接触 部位部位伤害伤害 类型类型6441-A76441-A56441-A16441-A26441-A4中国矿业大学（北京）安全工程系344 事故致因理论和原因分析事故致因理论和原因分析-直接直接,参参6441-86直接原因：物（和环境）的不安状直接原因：物（和环境）的不安状46441-A6: 4大类大类6.01 6.01 防护、保险、信号等装置缺乏防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷或
27、有缺陷6.02 6.02 设备设备, ,设施设施, ,工具工具, ,附件有缺陷附件有缺陷6.03 6.03 个人防护用品用具个人防护用品用具6.04 6.04 生产（施工）场地环境不良生产（施工）场地环境不良直接原因：人的不安行直接原因：人的不安行, 违犯操作规违犯操作规程或劳动纪律程或劳动纪律16441-A7: 13大类大类 操作错误操作错误, ,忽视安全忽视安全, ,忽视忽视警告警告 造成安全装置失效造成安全装置失效 使用不安全设备使用不安全设备 手代替工具操作手代替工具操作 物体存放不当物体存放不当 冒险进入危险场所冒险进入危险场所 攀、坐不安全位置攀、坐不安全位置 在起吊物下作业、停在
28、起吊物下作业、停留留 机器运转时加油、修机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫理、检查、调整、焊接、清扫等工作等工作 有分散注意力行为有分散注意力行为 在必须使用个人防护在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽用品用具的作业或场合中，忽视其使用视其使用 不安全装束不安全装束 对易燃、易爆等危险对易燃、易爆等危险物品处理错误物品处理错误 中国矿业大学（北京）安全工程系354 事故致因理论和原因分析事故致因理论和原因分析-备注：起因物备注：起因物6446-A3: 起因物起因物分类号分类号 锅炉锅炉/ 压力容器压力容器/ 电气设备电气设备/ 起重机械起重机械/ 泵、发动机泵、发动机/ 企业
29、车辆企业车辆/ 船舶船舶/ 动力传送机构动力传送机构/ 放射性物放射性物质及设备质及设备/ 非动力手工具非动力手工具/ 电动手工具电动手工具/ 其它机械其它机械/ 建筑物及构筑物建筑物及构筑物/ 化学化学品品/ 煤煤/ 石油制品石油制品/ 水水/ 可可燃性气体燃性气体/ 金属矿物金属矿物/ 非金属矿物非金属矿物/ 粉尘粉尘/ 梯梯/ 木材木材/ 工作面（人站立工作面（人站立面）面）/ 环境环境/ 动物动物/ 其它其它 中国矿业大学（北京）安全工程系364 事故致因理论和原因分析事故致因理论和原因分析-间接间接间接原因间接原因- -管理管理5 5没有安全操作规程或不健全没有安全操作规程或不健全劳
30、动组织不合理劳动组织不合理对现场工作缺乏检查或指导错误对现场工作缺乏检查或指导错误教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作知识教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作知识1010没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力间接原因间接原因- -物物1 1技术和设计上有缺陷技术和设计上有缺陷间接原因间接原因- -其他其他1 11212其它其它中国矿业大学（北京）安全工程系374 事故致因理论和原因分析事故致因理论和原因分析-归纳归纳事故原因归纳：事故原因归纳：12条条安全防护装置防护、保险、联锁、信号等装置缺少或有缺陷安全防护装置防护、保险
31、、联锁、信号等装置缺少或有缺陷设备、设施、工具、附件有缺陷设备、设施、工具、附件有缺陷个人防护用品、用具缺少或有缺陷个人防护用品、用具缺少或有缺陷生产（施工）场地环境不良生产（施工）场地环境不良没有安全操作规程或不健全没有安全操作规程或不健全劳动组织不合理劳动组织不合理对现场工作缺乏检查或指导错误对现场工作缺乏检查或指导错误技术和设计上有缺陷技术和设计上有缺陷教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作知识教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作知识没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力违反操作规程或劳动纪律违反操作规程或劳动纪律其它其
32、它 中国矿业大学（北京）安全工程系384 事故致因理论和原因分析事故致因理论和原因分析-分析间直关系分析间直关系技术和设计上有缺陷技术和设计上有缺陷- -2 2设备、设施、工具、附件有缺陷，设备、设施、工具、附件有缺陷，1 1安全防护装置防护、保险、联锁、信号等装置缺少或有安全防护装置防护、保险、联锁、信号等装置缺少或有缺陷，缺陷，3 3个人防护用品、用具缺少或有缺陷个人防护用品、用具缺少或有缺陷, 4, 4生产（施工）生产（施工）场地环境不良场地环境不良没有安全操作规程或不健全没有安全操作规程或不健全- -违反操作规程或劳动纪律违反操作规程或劳动纪律劳动组织不合理劳动组织不合理- -4 4生
33、产（施工）场地环境不良生产（施工）场地环境不良对现场工作缺乏检查或指导错误对现场工作缺乏检查或指导错误-4-4生产（施工）场地环境生产（施工）场地环境不良，不良，1111违反操作规程或劳动纪律违反操作规程或劳动纪律教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作知识教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作知识- -违反操作规程或劳动纪律违反操作规程或劳动纪律没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力- -4 4生产（施工）场地环境不良，生产（施工）场地环境不良， 2 2设备、设施、工具、附件有设备、设施、工具、附件有缺陷，缺陷，1 1安全防护装
34、置防护、保险、联锁、信号等装置缺安全防护装置防护、保险、联锁、信号等装置缺少或有缺陷，少或有缺陷，3 3个人防护用品、用具缺少或有缺陷个人防护用品、用具缺少或有缺陷其它其它 中国矿业大学（北京）安全工程系395 事故调查处理事故调查处理-预备知识预备知识-事故模型事故模型6441-A3,A6外部管理外部管理 物物1内部管理内部管理 人人5 其他其他1环境环境-不安状不安状起因物起因物-不安状不安状4人人-不安行为不安行为1事故事故致害物质（体）致害物质（体）能量能量接触接触 部位部位伤害伤害 类型类型6441-A76441-A56441-A16441-A26441-A4中国矿业大学（北京）安全
35、工程系405 事故调查处理事故调查处理调查处理原则调查处理原则 ： 实事求是、尊重科学（工作方法）实事求是、尊重科学（工作方法） 公开公正（工作方法）公开公正（工作方法） 分级管辖（工作方法）：分级管辖（工作方法）：34号令号令、75号令号令 四不放过（工作内容）四不放过（工作内容）调查工作内容或任务：调查工作内容或任务： 事故类型分析：严重程度分类事故类型分析：严重程度分类,从伤害开始从伤害开始 事故原因分析：直接、间接事故原因分析：直接、间接 事故责任分析：直接、领导、主要事故责任分析：直接、领导、主要 事故性质分析：自然事故、技术事故、责任事故事故性质分析：自然事故、技术事故、责任事故
36、事故经济损失分析：参考事故经济损失分析：参考GB6721-1986，此章不讲此章不讲处理工作内容或任务：处理工作内容或任务： 责任人责任人 群众教育群众教育 防范措施防范措施中国矿业大学（北京）安全工程系415 事故调查处理事故调查处理调查处理的目的调查处理的目的: 原因原因-预防的延伸预防的延伸 处罚肇事单位和责任人，给群众以教训处罚肇事单位和责任人，给群众以教训调查和处理的关系调查和处理的关系： 前提和基础前提和基础 实现和落实实现和落实四不放过：四不放过： 事故的原因不查清楚（调查）事故的原因不查清楚（调查） 责任者不受到处理（处理）责任者不受到处理（处理） 群众不受到教育（处理）群众不
37、受到教育（处理） 防范措施不落实（处理防范措施不落实（处理中国矿业大学（北京）安全工程系425.1 事故调查概述事故调查概述调查内容调查内容 ： 事故类型分析：严重程度分类事故类型分析：严重程度分类,从伤害开始从伤害开始 事故原因分析：直接、间接事故原因分析：直接、间接 事故责任分析：直接、领导、主要事故责任分析：直接、领导、主要 事故性质分析：自然事故、技术事故、责任事故事故性质分析：自然事故、技术事故、责任事故 事故经济损失分析：参考事故经济损失分析：参考GB6721-1986，此章不讲此章不讲中国矿业大学（北京）安全工程系435.2 事故类型确定事故类型确定事故类型分析：严重程度分类事故
38、类型分析：严重程度分类, 从从伤害伤害开始开始,人为分类：调查处理的方便，人身和财产损失人为分类：调查处理的方便，人身和财产损失6441-1986：轻：轻105日以下，重伤日以下，重伤105及以上，死，重大伤亡及以上，死，重大伤亡1-2人，特大人，特大3人以上人以上34号令、号令、75号令、火灾事故：一般、重大、特大。号令、火灾事故：一般、重大、特大。事故事故致害物质（体）致害物质（体）能量能量接触接触 部位部位伤害伤害 类型类型6441-A56441-A16441-A26441-A4中国矿业大学（北京）安全工程系445.4 事故责任分析事故责任分析-直接、主要直接、主要直接责任者：行为与事故
39、发生由直接关系，直接责任者：行为与事故发生由直接关系，行为行为主要责任者：对事故发生起主要作用人员，主要责任者：对事故发生起主要作用人员，环境、起因物、行为环境、起因物、行为肇事者、有关人员（负直接或主要责任）：肇事者、有关人员（负直接或主要责任）：违章指挥、违章作业、冒险作业、违反安全生产责任制和操作规违章指挥、违章作业、冒险作业、违反安全生产责任制和操作规程、违反劳动纪律程、违反劳动纪律6441-A3,A6外部管理外部管理 物物1内部管理内部管理 人人5 其他其他1环境环境-不安状不安状起因物起因物-不安状不安状4人人-不安行为不安行为16441-A7事故事故中国矿业大学（北京）安全工程系
40、455.4 事故责任分析事故责任分析-领导领导领导责任：领导责任：对事故发生负有领导责任对事故发生负有领导责任下列情况负领导责任：下列情况负领导责任：责任制、规章、规程不健全责任制、规章、规程不健全教育、培训、未考核上岗教育、培训、未考核上岗设备超期、超负荷、有缺欠设备超期、超负荷、有缺欠作业环境不安全、未采取措施作业环境不安全、未采取措施未实现三同时、五同时未实现三同时、五同时6441-A3,A6外部管理外部管理 物物1内部管理内部管理 人人5 其他其他1环境环境-不安状不安状起因物起因物-不安状不安状4人人-不安行为不安行为16441-A7事故事故中国矿业大学（北京）安全工程系465.4
41、事故责任分析事故责任分析-追究基本规定追究基本规定6441-A3,A6外部管理外部管理 物物1内部管理内部管理 人人5 其他其他1环境环境-不安状不安状起因物起因物-不安状不安状4人人-不安行为不安行为16441-A7事故事故外部的：外部的：政府及安全部门（政府及安全部门（302号令）、中介机构（号令）、中介机构（ 安全生产安全生产法、特种设备监察条例、职业病防治法等）法、特种设备监察条例、职业病防治法等）内部的：内部的：生产经营单位生产经营单位(安全生产法安全生产法)、从业人员（安全生产法、从业人员（安全生产法、奖惩条例）奖惩条例）处罚方式也可能考试，如罚款。元等处罚方式也可能考试，如罚款。
42、元等中国矿业大学（北京）安全工程系475.5 事故性质分析事故性质分析自然事故：环境，尤其自然环境自然事故：环境，尤其自然环境技术事故：起因物的状态技术事故：起因物的状态责任事故：外、内部管理导致人行为、环境、起因物，最后责任事故：外、内部管理导致人行为、环境、起因物，最后事故事故6441-A3,A6外部管理外部管理 物物1内部管理内部管理 人人5 其他其他1环境环境-不安状不安状起因物起因物-不安状不安状4人人-不安行为不安行为16441-A7事故事故中国矿业大学（北京）安全工程系485.6 事故经济损失分析事故经济损失分析事故经济损失分析：参考事故经济损失分析：参考GB6721-1986，
43、此章不讲此章不讲中国矿业大学（北京）安全工程系49插页插页1：事故调查处理概述：事故调查处理概述调查处理原则调查处理原则 ： 实事求是、尊重科学（工作方法）实事求是、尊重科学（工作方法） 公开公正（工作方法）公开公正（工作方法） 分级管辖（工作方法）：分级管辖（工作方法）：34号令、号令、75号令号令 四不放过（工作内容）四不放过（工作内容）调查工作内容：调查工作内容： 事故类型分析：严重程度分类事故类型分析：严重程度分类,从伤害开始从伤害开始 事故原因分析：直接、间接事故原因分析：直接、间接 事故责任分析：直接、领导、主要事故责任分析：直接、领导、主要 事故性质分析：自然事故、技术事故、责任
44、事故事故性质分析：自然事故、技术事故、责任事故 事故经济损失分析：参考事故经济损失分析：参考GB6721-1986，此章不讲此章不讲处理工作内容：处理工作内容： 责任人责任人 群众教育群众教育 防范措施防范措施中国矿业大学（北京）安全工程系50插页插页2 事故调查处理事故调查处理四不放过：四不放过： 事故的原因不查清楚（调查）事故的原因不查清楚（调查） 责任者不受到处理（处理）责任者不受到处理（处理） 群众不受到教育（处理）群众不受到教育（处理） 防范措施不落实（处理防范措施不落实（处理中国矿业大学（北京）安全工程系515.7 事故处理事故处理-概述概述事故处理：事故处理： 责任人处理（建议）
45、责任人处理（建议） 防范措施防范措施 群众教育群众教育中国矿业大学（北京）安全工程系525.7 事故处理事故处理-责任人责任人责任人处理（建议）：责任人处理（建议）： 即追究基本规定，即追究基本规定，从不安全行为的人从不安全行为的人-管物和环境的人管物和环境的人-内部管理人员内部管理人员-到外部到外部管理人员都要接受处理管理人员都要接受处理按直接、主要、领导责任按直接、主要、领导责任6441-A3,A6外部管理外部管理 物物1内部管理内部管理 人人5 其他其他1环境环境-不安状不安状起因物起因物-不安状不安状4人人-不安行为不安行为16441-A7事故事故中国矿业大学（北京）安全工程系535.
46、7 事故处理事故处理-防范措施防范措施根据事故调查结果落实：根据事故调查结果落实：技术防范措施：技术防范措施： 解决起因物和环境问题的手段：解决起因物和环境问题的手段： 防火防爆、电气的、机械的、起重的、场内运输的防火防爆、电气的、机械的、起重的、场内运输的6441-A3,A6外部管理外部管理 物物1内部管理内部管理 人人5 其他其他1环境环境-不安状不安状起因物起因物-不安状不安状4人人-不安行为不安行为16441-A7事故事故中国矿业大学（北京）安全工程系545.7 事故处理事故处理-防范措施防范措施管理防范措施：管理防范措施： 建立健全安全管理制度（解决人的不安全行为、内部管理建立健全安
47、全管理制度（解决人的不安全行为、内部管理问题）问题） 机构和人员（解决内部管理问题）机构和人员（解决内部管理问题） 投入机制（保证物、环境的治理费用）投入机制（保证物、环境的治理费用）6441-A3,A6外部管理外部管理 物物1内部管理内部管理 人人5 其他其他1环境环境-不安状不安状起因物起因物-不安状不安状4人人-不安行为不安行为16441-A7事故事故中国矿业大学（北京）安全工程系555.7 事故处理事故处理-培训和教育，培训和教育，P94根据事故教训改进：根据事故教训改进：单位负责人和安全管理人员（内部管理问题）单位负责人和安全管理人员（内部管理问题）从业人员（解决不安全行为及管物的技
48、能）从业人员（解决不安全行为及管物的技能）特种作业人员（解决不安全行为）特种作业人员（解决不安全行为）6441-A3,A6外部管理外部管理 物物1内部管理内部管理 人人5 其他其他1环境环境-不安状不安状起因物起因物-不安状不安状4人人-不安行为不安行为16441-A7事故事故中国矿业大学（北京）安全工程系565.8 案例分析案例分析-瓦斯爆炸瓦斯爆炸中国矿业大学（北京）安全工程系575.8 案例分析案例分析-瓦斯爆炸瓦斯爆炸直接原因直接原因：瓦斯积聚：瓦斯积聚：41116回风巷探巷因停电停风造成瓦斯积聚回风巷探巷因停电停风造成瓦斯积聚 41114运巷运巷4台局扇同时运转，风量大造成循环风台局
49、扇同时运转，风量大造成循环风 61116回风巷回风不畅回风巷回风不畅 41116第四横穿瓦斯积聚第四横穿瓦斯积聚 拆卸矿灯点火拆卸矿灯点火 工作环境不安全状态（工作环境不安全状态（ 生产（施工）场地环境不良生产（施工）场地环境不良） 人的不安全行为（人的不安全行为（ 违反操作规程或劳动纪律违反操作规程或劳动纪律）6441-A3,A6外部管理外部管理 物物1内部管理内部管理 人人5 其他其他1环境环境-不安状不安状起因物起因物-不安状不安状4人人-不安行为不安行为16441-A7事故事故中国矿业大学（北京）安全工程系585.8 案例分析案例分析-瓦斯爆炸瓦斯爆炸间接原因间接原因：1采区生产布局不
50、合理，太集中，采区生产布局不合理，太集中，2采面，采面，1准备，准备，6掘进掘进（劳动劳动组织不合理）组织不合理）2.2.轻视安全，无例会轻视安全，无例会（ 没有或不认真实施事故防范措施，对没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力，事故隐患整改不力，12 12 其他）其他）3. 作业现场违反煤矿安全规程，排瓦斯不停电、撤人等作业现场违反煤矿安全规程，排瓦斯不停电、撤人等 （教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作知识，没有或教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作知识，没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力）不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力）4.4.一通三防管理
