1、无创正压通气的临床应用主要内容?相关定义?适应症和禁忌症?实施步骤?常见问题和不良反应处理?无创呼吸机使用的常见误区机械通气的定义机械通气是指病人在自然通气和（或）氧合功能出现障碍时运用器械（习称呼吸机）使患者恢复有效通气、改善氧合、减少呼吸功有效通气、改善氧合、减少呼吸功消耗消耗的一种治疗方法。机械通气的实施方法主要有无创通气无创通气和和有创通气有创通气两大类。分分有创通气高频通气类类机械通气无创通气正压通气负压通气单水平双水平无 创 正 压 通 气 （ non-invasive positivepressure ventilation,NPPV或NIPPV）是指无创的正压通气方法，包括双水
2、平正压通气（BiPAP）持续气道内正压（CPAP）等多种气道内正压通气模式。CPAP只设定持续气道内正压，BiPAP同时设定气道内吸气正压水平（IPAP）和呼气正压水平（EPAP）BiPAP的实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）+呼气末正压（PEEP）NIPPV的原理自主呼吸触发的前提下，在整个呼吸周期内，人为施以一定程度的气道正压，以达到：1. 降低患者呼吸功；2. 防止气道萎陷，扩张上气道；3. 增加功能残气量；4. 改善肺顺应性；5. 长期应用提高中枢神经系统对低氧及二氧化碳的敏感性，改善呼吸调节功能。无创通气与有创通气在临床应用中相互补充而不是相互代替无创通气为单纯氧疗与有创通
3、气之间的的“过渡性过渡性”辅助通气方式辅助通气方式NIPPV的临床治疗益处NIPPV的主要优势? 非创伤性? 感染率低，几乎没有VAP（呼吸机相关肺炎）发生? 保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽）? 提早使用，将明显减少患者插管机率? 治疗时痛苦小，患者及家属易于接受? 使用方便，可以随时上机，随时撤机? 辅助呼吸机依赖患者脱机训练，缩短插管时间无创通气的适用的场合ICU急诊科围手术期（外科麻醉）NIPPV普通病房（呼吸、心内、妇产、儿科）家庭、社区康复治疗主要内容?相关定义?适应症和禁忌症?实施步骤?常见问题和不良反应处理?无创呼吸机使用的常见误区NIPPV的适应症1. 轻中度呼吸衰竭患者
4、；2. 有需要辅助通气的指标：（1）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（ COPD患者的呼吸频率 24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常 pH值7.35，PaCO245mmHg，或氧合指数 200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压 /吸入氧浓度。3.主要应用于呼吸衰竭的早期干预，也可用于辅助早期撤机无创通气的适应症慢性呼吸衰竭心源性肺水肿重症肌无力NIPPV慢性阻塞性肺疾病肺间质纤维化呼吸睡眠暂停综合症（OSAS）NIPPV的禁忌症绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高，不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力
5、差颈部、面部创伤、烧伤及畸形相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，不稳定的心律失常、急性心肌梗死、消化道穿孔，严重脑部疾病等）严重的低氧血症（PaCO245 mmHg）/严重酸中毒（严重酸中毒（pH7.20）消化道大出血或肠梗阻大咯血不合作未引流的气胸近期面部、颈部、口腔、咽腔、食管及胃部手术，尤其是需要严格胃肠减压者严重肥胖、上气道阻塞主要内容?相关定义?适应症和禁忌症?实施步骤?常见问题和不良反应处理?无创呼吸机使用的常见误区NIPPV的实施步骤?第一步：病人的教育?第二步：试用和适应连接方法?第三步：模式和参数调节?第四步：监测和疗效评估第一步：
6、病人的教育必要性：消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急教育的内容：? 讲明接受无创通气的必要性?消除不良心理因素（恐惧、紧张）?平静放松呼吸，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气面罩时尽量不用口吸鼻罩时要闭口呼吸? 行无创通气后可能出现的问题及相应措施漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用? 尽可能长时间行无创通气，但不能因无创通气而影响排痰第二步：试用和适应连接方法体位：坐位或半卧位（体位：坐位或半卧位（ 30-45）第二步：试用和适应连接方法无创正压通气的连接方法? 鼻罩? 口鼻罩? 鼻囊管? 接口器? 全面罩? 头盔不同类型适用范围不同类型适用范围鼻罩鼻罩鼻罩：当病人
7、鼻罩：当病人初次初次压力滴定及使用呼压力滴定及使用呼吸机时，鼻罩为佩戴及使用的吸机时，鼻罩为佩戴及使用的最初选最初选择择口鼻罩口鼻罩 &全面罩全面罩口鼻罩适用于口鼻罩适用于鼻腔堵塞鼻腔堵塞&口鼻干燥口鼻干燥&口口漏气的病人漏气的病人，但由于口鼻罩表面覆盖面，但由于口鼻罩表面覆盖面积较大，有时易因漏气原因造成压力的积较大，有时易因漏气原因造成压力的流失，有些病人易感到幽闭恐惧流失，有些病人易感到幽闭恐惧鼻枕鼻枕鼻枕轻重量，最小接触面积适用于鼻枕轻重量，最小接触面积适用于面部支撑结构特殊及幽闭恐惧面部支撑结构特殊及幽闭恐惧的病的病人使用，但对于压力敏感型病人并人使用，但对于压力敏感型病人并不是最好
8、的选择不是最好的选择全脸面罩可有效解决由于佩戴其他鼻面全脸面罩可有效解决由于佩戴其他鼻面罩造成的罩造成的鼻梁部皮肤损伤及眼鼻部漏气鼻梁部皮肤损伤及眼鼻部漏气严重情况严重情况20鼻罩鼻罩口鼻罩口鼻罩?死腔小，舒适性较高?张口呼吸病人需配合下颌带一起应用? 死腔较大，舒适性稍差? 张口呼吸病人首选? 呼衰、老年、无牙患者建议使用口鼻罩鼻枕鼻枕口含式口含式全面罩全面罩头盔式头盔式不同疾病患者面罩选择不同疾病患者面罩选择? OSA? 首先鼻罩首先鼻罩? 鼻塞、张口呼吸者选择口鼻罩鼻塞、张口呼吸者选择口鼻罩? 儿童、幽闭恐惧者选择鼻枕儿童、幽闭恐惧者选择鼻枕? COPD? 首选口鼻罩首选口鼻罩? I型呼
9、吸衰竭型呼吸衰竭? 急性呼衰首选口鼻罩，慢性呼衰首选鼻罩急性呼衰首选口鼻罩，慢性呼衰首选鼻罩? II型呼吸衰竭、型呼吸衰竭、CO2潴留潴留? 首选口鼻罩首选口鼻罩头带、头帽头带、头帽八角头带八角头带蓝帽蓝帽多次性头带多次性头带一次性头带一次性头带下颌带为张口呼吸病为张口呼吸病人使用，防止人使用，防止口腔漏气口腔漏气面罩孔径设计面罩孔径设计?漏气孔漏气孔?防窒息阀防窒息阀?供氧接口供氧接口鼻面罩两侧各有一个开孔，其中鼻面罩的一个开口常与氧气相连，另一个孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的压力? 漏气接头-面罩/管路自带漏气口-单独外接漏气口漏气接头一次性漏气接头一次性漏气接头静音漏气接头静音漏气接头
10、PEV（平台）呼气阀（平台）呼气阀对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的！对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的！漏气接头的漏气量漏气接头的漏气量?漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加!706050?平台型呼吸阀漏气恒定漏气量（4030L/min2010468101214161820气道压力(cmH2O)?漏气量大小?一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同?PEV（平台）呼气阀的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳头带、头帽松紧度调试参考漏气量Air Leak Guidelines 0 - 6 lpm=头带过紧 7 - 25 lpm= 26 - 60 lp
11、m = 60 lpm 正合适需要进行进一步调试 = 漏气警报第二步：试用和适应连接方法总结?体位：坐位或半卧位（30-45），保持上气道通畅检查呼吸机及管路连接是否正常选择合适的连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等开机，初始模式及参数设置：IPAP：812 cmH2O，EPAP：最低位置，?吸氧状态下（氧流量5L/min左右）佩戴头带和连接器?调节好位置和松紧度（头带应均匀用力）?让患者（或家属）试验紧急拆除的方法第三步：模式和参数调节无创呼吸机的通气模式?S：自主呼吸模式?T：时间控制模式?S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式?CPAP：持续气道正压通气模式?APCV:辅助压力控制模式什么
12、是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式?病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比 /吸气时间?相当于PSV+PEEP/CPAP?用于自主呼吸良好的病人压力S模式S模式时间患者吸气触发患者吸气触发什么是T模式?用于哪些病人?Timed时间控制模式?病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti?相当于PCV-C?主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人? P?t什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式? 当病人的
13、呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式? 自动切换点：后备通气频率对应的周期? 如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式? 相当于PSV+PEEP/PCV-C? 使用最普遍，用于各种病人?P?t什么是CPAP模式?用于哪些病人?Continueous Positive Airway Pressure?持续气道正压通气?病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道?主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼
14、吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人?P? t第三步：模式和参数调节NPPV常用参数?吸气相气道正压（IPAP）?呼气相气道正压（EPAP）?压力上升时间（Rise Time）?吸气时间/吸呼时间比（Ti）?后备呼吸频率（RR）?氧浓度（FiO2）第三步：模式和参数调节吸气相气道正压（IPAP）? 大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力? 为了获得更好的人机械协调性，初始值6-8cmH2O? 经过5-20分钟逐步增加至合适的水平? 最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气第三步：模式和参数调节呼气相气道正压（呼气相气道正压（EPAP）? 初始值4cmH2O? PE
15、EP效应?型呼衰时可适当上调至型呼衰时可适当上调至6-8cmH2O辅助呼吸肌动用明显时可适当上调?第三步：模式和参数调节压力上升时间（压力上升时间（Rise Time）? 触发吸气后压力达到目标压力的速度。 病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，可使病人获得最佳舒适度，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间有助于减少病人的呼吸作功?压力上升的时间通常为0.1s?t?RiseTime第三步：模式和参数调节5-20分钟分钟?初始参数初始参数? 治疗参数治疗参数? IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15-20? EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可适当增加? 压力上升时间
16、：0.1秒? 吸气时间：0.8-1.2秒? 备用呼吸频率：10-12次/分第三步：模式和参数调节NIPPV的常用通气参数参考值潮气量（VT）呼吸频率（RR）吸气时间（Ti）510ml/kg1630bpm0.8-1.2s吸气压力呼气末正压1025cmH2O45cmH2O或更高（或更高（型呼衰型呼衰）614cmH2O持续气道内正压NPPVNPPV治疗治疗AECOPD/AECOPD/稳定期稳定期COPDCOPD? ST模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气? IPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O? 压力上升时间：50-100ms? 吸气时间：0.8-1.2秒? 备用
17、呼吸频率：12-15次/分NPPVNPPV治疗治疗COPDCOPD合并合并OSAOSA（重叠综合征）（重叠综合征）? 白天：ST模式? IPAP:12-20cmH2O? EPAP:4-6cmH2O? 夜间：夜间：STST模式模式? IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O? EPAP:6-8cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾声消除鼾声? 压力上升时间：50-100ms? 压力上升时间：压力上升时间：50-100ms50-100ms? 吸气时间：0.8-1.2秒? 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒? 备用呼吸频率：12-15次/分 ? 备用呼吸频率
18、：备用呼吸频率：12-1812-18次次/ /分分心源性肺水肿心源性肺水肿? 有二氧化碳潴留者可用ST模式首选CPAP模式? CPAP 6-12cmH2O? IPAP:10-15cmH2O? EPAP:4-6cmH2O? 压力上升时间：100-200ms? 吸气时间：0.8-1.2秒? 备用呼吸频率：12-15次/分49第四步：监测和疗效评估主要监测指标：?主观反应?主要生命体征（ Bp,HR,P) RR呼吸频率是否稳定，辅助呼吸肌运动是否减轻?呼吸生理指标（血氧饱合度，潮 气量，动脉血气等）?面罩情况（舒适度及漏气情况）?有无并发症（胃胀气，面部皮肤坏死，呼吸道 分泌物潴留）第四步：监测和疗
19、效评估疗效判断?经有效NPPV治疗，绝大多数患者应在1-2小时内主观症状及气体交换指标明显改善。轻中度二氧化碳潴留应在 4-6小时好转。?正规NPPV治疗1-2小时后应全面评估患者的一般状况及动脉血气结果。NIPPV的成功指征?病人感觉舒适，同步满意?潮气量增加?呼吸频率下降?心率下降?PaO2升高，SpO290%?上机12小时后，PaCO2改善治疗的时间和疗程?尚未有明确的标准。?多数文献报导每次用 3-6小时，每天1-3次。?急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可长期应用。?如果如有夜间低氧及低通气者，建议长期家庭应用NIPPV的临床应用策略积极的常规治疗NIPPV有效有效NIPPV撤机
20、撤机无效无效有创机械通气常规撤机NIPPV辅助撤机辅助撤机12h后如无改善：后如无改善：PaCO2下降下降16%pH7.30PaO240mmHg）无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4主要内容?相关定义?适应症和禁忌症?实施步骤?常见问题和不良反应处理?无创呼吸机使用的几个误区无创呼吸机使用中的常见问题?呼吸困难症状加重?同步不良?低氧血症改善不明显?CO2潴留改善不明显呼 吸 困 难 症 状 加 重原因：? 精神紧张、鼻/面罩恐惧? 过度用力呼吸? EPAP盲目过高，影响血流动力学? 支持压力不足? 存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸解决方法
21、：? 加强病人辅导和训练? 调整合适的EPAP? 仔细查体排除禁忌症同 步 不 良原因：? 精神紧张? 漏气过大? 管道积水过多? 机器故障解决方法：? 加强病人的辅导和训练? 调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口开放、检查管道是否漏气? 及时清除管道的积水、调整合适的湿化温度? 维修低氧血症改善不明显原因：? EPAP太高或太低? 氧源有问题? 吸入氧浓度太低? 分泌物过多、排出不畅? 漏气量过大? 治疗时间不足? 其它措施？解决方法：? 适当调整EPAP水平，注意同时提高IPAP? 检查氧源? 提高吸入氧流量? 及时吸痰，加强抗感染? 调整合适的漏气量? 延长治疗时间? 调整其它治疗
22、措施CO2 潴 留 改 善 不 明 显原因：? 漏气量不够? EPAP不够? 分泌物过多，排出不畅? 治疗时间不够? 延长治疗时间? 合并OSA，夜间EPAP? 调整夜间EPAP 水平水平未调整? 调整其它治疗? 其它治疗？解决方法：? 适当增大漏气量?打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩?IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀? 适当调节EPAP，减少重复呼吸? 及时吸痰常见并发症及处理方法?恐惧(幽闭症)、不耐受：讲解配合方法，获得患者信任，调节呼吸机模式、参数（压力、触发灵敏度、吸呼比等）? 口咽干燥：减少漏气，多喝水，湿化? 面部压伤：选着合适的面罩，采取减压措施? 胃肠胀气：保证氧
23、合的情况下使用最低的压力，避免吸气压25cmH2O，少说话，避免碳酸饮料摄入，放置胃管持续引流，间断应用NPPV。? 误吸：体位，避免进食过饱? 窒息：管道脱落或连接不妥，冷凝水，湿化液常见并发症及处理方法? 排痰障碍：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。? 气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持
24、基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。主要内容?相关定义?适应症和禁忌症?实施步骤?常见问题和不良反应处理?无创呼吸机使用的几个误区误区一先开机，后带面罩X 先开机，后带面罩?正确的顺序是：面罩与管路脱开，吸氧管连接面罩，在吸氧同时单独带好面罩，接管路后马上开机?依据无创呼吸机原理可以知道：开机空吹，会使机器计算的呼吸基线严重飘移。当患者带机呼吸时，短时间内会因基线偏移太大，造成严重不同步，使患者无法忍受?不要在开机漏气的情况下佩戴面罩！误区二降低呼气压（EPAP）降CO2X降低呼气压（EPAP）降CO2? 呼气压过低，会增加患者的重复呼吸量。患者呼出的CO2，会因EPAP
25、过低，大量留在面罩及管路里，吸气时又会被重复吸入。同时过低的EPAP不利于克服患者内源性PEEP，II型呼衰一般EPAP设置为5-6cmH2O较好? 正确方法：1、适当提高呼气压力（EPAP常用5-6厘米水柱），使患者呼出的CO2 更多的被从排气孔挤出从而减少重复呼吸量2、加大压差（即提高吸气压力，II型呼衰压差不小于10厘米水柱）提高有效分钟通气量（即加大机器的辅助呼吸做功）。误区三白天使用，夜晚病人可以自然休息X白天使用无创，夜晚病人可以自然休息?患者入睡后，由于呼吸中枢受抑制，低通气二氧化碳潴留及缺氧问题会更加严重。如果患者合并睡眠呼吸障碍（重叠综合征），夜间受到的呼吸损害将非常严重。尤
26、其对于重叠综合征患者，需要有足够高的呼气压（EPAP）以避免患者上气道塌陷。?正确方法：患者夜间更应该使用无创呼吸机治疗，而且所需要的压差往往高于白天。误区四提高吸气压力，会使患者不耐受X提升吸气压力，会使患者不耐受?真正导致患者不耐受呼吸机的原因是：1、机器同步性不好，导致患者呼吸更费力；2、漏气量过大，呼吸机漏气补偿使面罩内风流速大，导致患者反映流速大，导致患者反映“风太大风太大”；3、压力差严重不足，机器没能有效辅助患者呼吸，患者仍感觉呼吸，患者仍感觉“闷闷”。?正确方法：除正常排气孔漏气外，要尽量避免额外漏气。可参照避免额外漏气。可参照“潮气量潮气量”调节压调节压力。足够的压力差是有效辅助患者呼吸的关键。误区五使用呼吸机时，给低流速氧X使用呼吸机时，给低流速氧?患者使用无创呼吸机时，面罩内压力整体升高。这时提供低流速氧，会因供氧端压力低于面罩内，氧气无法进入面罩。另外，由于面罩内气流量很大，进入的氧气还会被严重稀释。?对带机需要吸氧的患者，应使用高流速氧，以保证供氧端有较高的压力把氧气送入面罩。被面罩内大量流动气体稀释后，一般很难达到较高的氧浓度。谢谢您的关注和聆听！谢谢您的关注和聆听！
