1、1女性阴道微生态与女性阴道微生态与雌激素治疗的应用雌激素治疗的应用23女性阴道微环境的影响因素女性阴道微环境的影响因素解剖结构微生物菌群局部免疫内分泌调节4女性生殖道易感染的不利因素女性生殖道易感染的不利因素 邻近尿道与肛门邻近尿道与肛门 性交、分娩、宫腔操作的必经之路性交、分娩、宫腔操作的必经之路 易致损伤及感染病原体易致损伤及感染病原体 体内环境变化可导致菌群失调体内环境变化可导致菌群失调 阴道炎症可引起宫颈炎阴道炎症可引起宫颈炎 宫颈管单层柱状上皮抗感染能力差宫颈管单层柱状上皮抗感染能力差 颈管皱襞多颈管皱襞多, ,病原体难清除病原体难清除5女性生殖道的自然防御功能女性生殖道的自然防御功
2、能1.1.大阴唇合拢遮盖阴道口、尿道口大阴唇合拢遮盖阴道口、尿道口2.2.阴道闭合，阴道闭合，3.3.阴道自净作用，阴道自净作用，4.4.宫颈内口紧闭，黏膜表面增大，碱性黏液栓宫颈内口紧闭，黏膜表面增大，碱性黏液栓5.5.子宫内膜周期性剥脱，内膜分泌液抑菌作用子宫内膜周期性剥脱，内膜分泌液抑菌作用6.6.输卵管上皮纤毛摆动，分泌液抑菌作用输卵管上皮纤毛摆动，分泌液抑菌作用7.7.生殖道正常菌群分布生殖道正常菌群分布8.8.阴道免疫系统：分泌物维持巨噬细胞的活性阴道免疫系统：分泌物维持巨噬细胞的活性 细胞免疫细胞免疫 体液免疫体液免疫 6 阴道微生态构成阴道微生态构成 阴道内的微生态菌群阴道内的
3、微生态菌群 机体的内分泌调节机体的内分泌调节 局部免疫局部免疫 解剖结构屏障解剖结构屏障育龄妇女：育龄妇女：为微生物生长提供有利条件为微生物生长提供有利条件 阴道壁富含皱褶阴道壁富含皱褶 各种腺体分泌各种腺体分泌 周期性子宫出血周期性子宫出血 健康妇女的阴道排出物中可以分离到健康妇女的阴道排出物中可以分离到29种微生物种微生物 厌氧菌厌氧菌:需氧菌需氧菌5:17健康妇女阴道菌群健康妇女阴道菌群 常驻菌常驻菌：主要的有主要的有乳杆菌乳杆菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、梭状杆菌、梭状杆菌、B族链球菌、粪链球菌、支原体、白色念珠菌、族链球菌、粪链球菌、支原体、白色念珠菌、消化
4、球菌和类杆菌等；消化球菌和类杆菌等； 过路菌过路菌:主要的有金黄色葡萄球菌、肠杆菌、主要的有金黄色葡萄球菌、肠杆菌、 丙酸杆菌、消化链球菌等；丙酸杆菌、消化链球菌等； 偶见菌偶见菌（过路的原虫和病毒）：阴道毛滴虫、（过路的原虫和病毒）：阴道毛滴虫、 阿米巴原虫、疱疹病毒阿米巴原虫、疱疹病毒和巨细胞病毒等。和巨细胞病毒等。 菌群通过粘附机制定值生长于阴道粘膜菌群通过粘附机制定值生长于阴道粘膜 菌群随着年龄、妊娠等的变化菌群随着年龄、妊娠等的变化 相续演替过程相续演替过程8乳杆菌的作用机制乳杆菌的作用机制 分解糖原，维持阴道酸性环境：分解糖原，维持阴道酸性环境： 产生多种抑菌物质：产生多种抑菌物质
5、：乙酸、乙酸、161618 18 碳脂碳脂肪酸、肪酸、 H H2 2O O2 2 、乳酸菌素、硬脂酸等、乳酸菌素、硬脂酸等 竞争粘附竞争粘附 竞争营养物竞争营养物 刺激免疫系统刺激免疫系统乳酸杆菌受到抑制乳酸杆菌受到抑制, ,菌群失衡菌群失衡9女性生殖道局部免疫系统女性生殖道局部免疫系统主要是阴道黏膜对微生物的免疫反应主要是阴道黏膜对微生物的免疫反应 分为非特异性免疫和特异性免疫分为非特异性免疫和特异性免疫 10阴道抗感染的特异性免疫阴道抗感染的特异性免疫特异性免疫特异性免疫 特点：特点： 黏膜表面含有大量黏膜表面含有大量lgA， 发挥局部免疫发挥局部免疫 防御作用防御作用 cell和和-ce
6、ll，巨噬细胞等，巨噬细胞等 维持生理水平的免疫活动维持生理水平的免疫活动细胞免疫细胞免疫: T淋巴细胞介导淋巴细胞介导体液免疫体液免疫: B淋巴细胞介导。淋巴细胞介导。11阴道抗感染的体液免疫阴道抗感染的体液免疫 体液免疫在防御病原微生物感染中有重要作用体液免疫在防御病原微生物感染中有重要作用 正常时阴道内可测到：正常时阴道内可测到：IgG、IgM、IgA及及IgE， 特别是女性生殖道还有丰富的浆细胞，特别是女性生殖道还有丰富的浆细胞， 产生大量产生大量SIgA，是分泌液中的主要抗体，是分泌液中的主要抗体， 国内外多项研究表明：国内外多项研究表明： 阴道感染组的阴道感染组的SIgA及及IgG
7、较正常均明显升高较正常均明显升高 对生殖道黏膜的感染起到防御作用对生殖道黏膜的感染起到防御作用 体液免疫在抗感染中确切作用及机制还需要研究体液免疫在抗感染中确切作用及机制还需要研究12 阴道微生态评价的意义阴道微生态评价的意义 纠正了单一以白细胞升高为生殖道纠正了单一以白细胞升高为生殖道“炎症炎症”的概念的概念 对阴道情况进行全面评价。对阴道情况进行全面评价。 同时快速准确诊断临床常见的阴道炎如同时快速准确诊断临床常见的阴道炎如BV、VVC。 对临床上有症状而无特殊病原菌检出的阴道炎症患对临床上有症状而无特殊病原菌检出的阴道炎症患者进行微生态评价。者进行微生态评价。 临床治疗有据可依临床治疗有
8、据可依 。13阴道微生态的评价方法与指标阴道微生态的评价方法与指标 涂片涂片( (染色或不染色染色或不染色) )镜检镜检： 简便简便 价廉价廉 常受到多种干扰而常受到多种干扰而影响影响准确性。准确性。 细菌培养细菌培养： 各种菌群的检出率更定量、更准确。价贵，结果需等待各种菌群的检出率更定量、更准确。价贵，结果需等待 非细胞培养的基因技术非细胞培养的基因技术： 能鉴定许多常规传统细菌培养无法鉴定的细菌。能鉴定许多常规传统细菌培养无法鉴定的细菌。 功能检测功能检测：测定细菌的酶、代谢产物等，对菌群及其功能：测定细菌的酶、代谢产物等，对菌群及其功能状态进行诊断、评价。如白细胞酯酶活性检测。状态进行
9、诊断、评价。如白细胞酯酶活性检测。 雌激素雌激素 影响水平影响水平： 计数阴道脱落细胞底、中、表层细胞及所占构成比。计数阴道脱落细胞底、中、表层细胞及所占构成比。 表层细胞表层细胞20%以下为以下为E轻度影响，在轻度影响，在60 %以上为以上为E高度影响。高度影响。14阴道微生态失调评价阴道微生态失调评价 五个方面五个方面: 菌群密集度、菌群多样性、菌群密集度、菌群多样性、 优势菌优势菌 、机体炎性反应、机体炎性反应 原因菌形态学原因菌形态学 机体炎症反应机体炎症反应： 有无白细胞、有无白细胞、 脓细胞渗出，有无吞噬现象等脓细胞渗出，有无吞噬现象等 在一定程度上反映出菌群的致病性在一定程度上反
10、映出菌群的致病性 功能指标：功能指标： 阴道阴道pH 过氧化氢过氧化氢 白细胞脂酶白细胞脂酶 等等15微环境理念应用阴道炎症治疗微环境理念应用阴道炎症治疗传统的单一病因论传统的单一病因论: 感染是由致病性微生物引起感染是由致病性微生物引起微环境理念：微环境理念： 感染的微生物不一定是致病菌或病原体，也可能感染的微生物不一定是致病菌或病原体，也可能是正常微生物群移位的结果是正常微生物群移位的结果 治疗理念：治疗理念：从从“杀菌杀菌” 转变为转变为“促菌促菌”真正的治愈真正的治愈: 恢复原有的阴道优势菌群和酸性环境恢复原有的阴道优势菌群和酸性环境16 微生态治疗原则微生态治疗原则维护、促进生理性菌
11、群，维护、促进生理性菌群， 增强其功能增强其功能 控制人体内有害细菌控制人体内有害细菌 1718阴道环境的阴道环境的PHPH 正常生育年龄妇女的阴道正常生育年龄妇女的阴道pH4.5(3.84.4) 低低pH是女性生殖道的第一防线是女性生殖道的第一防线 正常阴道液体的抗菌活性正常阴道液体的抗菌活性 与阴道的低与阴道的低pH及高乳酸含量有关。及高乳酸含量有关。 阴道自净作用：阴道自净作用：乳酸杆菌利用糖原产生乳酸以乳酸杆菌利用糖原产生乳酸以维持阴道酸性环境，抑制病原体生长。维持阴道酸性环境，抑制病原体生长。 国外研究显示：国外研究显示： 阴道阴道pH值与乳酸杆菌的检出率，负相关。值与乳酸杆菌的检出
12、率，负相关。19雌激素影响阴道微生态的机制雌激素影响阴道微生态的机制影响阴道上皮糖原含量影响阴道菌群类型影响阴道菌群类型修复粘膜修复粘膜雌激素雌激素Estrogens20下生殖道感染共同特点下生殖道感染共同特点 阴道分泌物增加阴道分泌物增加 局部瘙痒感局部瘙痒感阴道分泌物检查阴道分泌物检查 性状观测性状观测 PHPH测定测定 病原学检查：病原学检查： 21老年性阴道炎老年性阴道炎 病因：病因： 卵巢功能衰退，雌激素对生殖道支持作用减弱 临床表现：临床表现： 阴道分泌物增多，多为稀薄水样，并发感染可有脓性，或杂淡血。 阴道粘膜充血，水肿，或呈粘膜下出血点甚至溃疡22雌激素缺乏引起的阴道黏膜变化雌
13、激素缺乏引起的阴道黏膜变化左图：绝经前，细胞大，核小，呈扁平状；右图：绝经后，细胞胞浆减少，胞核大，细胞聚集成团，可引起疼痛，易发感染Nachtigall L, et al. US OBSTETRICS & GYNECOLOGY. 2011; 6:41-6.23泌尿生殖道萎缩治疗泌尿生殖道萎缩治疗 治疗方法治疗方法雌激素疗法：局部雌激素，全身雌激素雌激素疗法：局部雌激素，全身雌激素伴发感染者局部应用抗生素伴发感染者局部应用抗生素阴道润滑剂阴道润滑剂 微生物制剂微生物制剂北美绝经学会：北美绝经学会：H HRTRT是中重度外阴或阴道萎缩最有效的治疗方法是中重度外阴或阴道萎缩最有效的治疗方法阴道萎缩
14、治疗推荐阴道局部给予雌激素阴道萎缩治疗推荐阴道局部给予雌激素国际绝经学会：国际绝经学会：阴道萎缩症状治疗越早越好阴道萎缩症状治疗越早越好持续治疗才能维持疗效持续治疗才能维持疗效所有局部使用的雌激素均有效所有局部使用的雌激素均有效 International Menopause Society Writing Group. Climacteric. 2011; 14:302-20.North American Menopause Society. Menopause. 2012; 19:257-71.24绝经激素治疗的绝经激素治疗的A A级推荐：级推荐： 泌尿生殖道萎缩相关的问题（泌尿生殖道萎缩
15、相关的问题（A级推荐）级推荐）：阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系统感染、反复发作的阴道炎、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿和尿急。夜尿多、尿和尿急。中华医学会绝经学组中华医学会绝经学组-激素补充治疗指南激素补充治疗指南201225雌激素对老年性阴道炎的作用促进阴道黏膜细胞增殖分化，重建阴道物理屏障促进阴道黏膜细胞增殖分化，重建阴道物理屏障恢复阴道正常菌群，重建恢复阴道正常菌群，重建阴道微生态阴道微生态屏障屏障有效改善泌尿生殖道萎缩、感染等症状有效改善泌尿生殖道萎缩、感染等症状严格局部雌激素，使用更安全严格局部雌激素，使用更安全常用雌激
16、素局部制剂常用雌激素局部制剂 欧维婷软膏欧维婷软膏（雌三醇）（雌三醇） 更宝芬更宝芬（软胶囊软胶囊: 10mg/粒粒 1% 普罗雌烯软膏普罗雌烯软膏 15/30克克) 可宝净可宝净（氯喹那多氯喹那多 200mg+普罗雌烯普罗雌烯10mg ）26 有效性(Effective Treatment)： 增加阴道上皮致密核指数，改善阴道萎缩相关症状 显著改善阴道环境，有效治疗老年性阴道炎 显著降低泌尿道感染发生率，有效改善泌尿道症状 安全性(Especial Safety)： 不引起体内E1和E2水平变化 未发现阴道出血 不显著增加子宫内膜厚度 简便性(Easy Use) 给药方便 易于使用 局部雌激
17、素有效治疗泌尿生殖道萎缩局部雌激素有效治疗泌尿生殖道萎缩27特别提醒特别提醒：重视阴道黏膜屏障结构：重视阴道黏膜屏障结构机械阻挡作用机械阻挡作用 阴道黏膜可有效地防止微生物侵入内阴道黏膜可有效地防止微生物侵入内 一旦完整性受损，微生物便可黏附于宿主细胞一旦完整性受损，微生物便可黏附于宿主细胞 弱酸性环境弱酸性环境 多数病原菌生长的最佳酸碱度是多数病原菌生长的最佳酸碱度是pH. 阴道的弱酸环境不利于病原微生物的定居繁殖阴道的弱酸环境不利于病原微生物的定居繁殖 正常菌群拮抗作用正常菌群拮抗作用 乳杆菌消耗大量的糖原，抑制其他微生物生长乳杆菌消耗大量的糖原，抑制其他微生物生长 乳杆菌形成的菌膜可保护
18、宿主的阴道壁乳杆菌形成的菌膜可保护宿主的阴道壁 阴道冲洗、性交等可造成阴道黏膜轻微的破损、阴道冲洗、性交等可造成阴道黏膜轻微的破损、 酸碱度改变、细胞因子被稀释等酸碱度改变、细胞因子被稀释等 破坏了阴道的屏障作用！破坏了阴道的屏障作用！ 28特别提醒特别提醒- 抗生素的合理应用抗生素的合理应用 抗生素抑制致病菌抗生素抑制致病菌 也破坏了阴道正常菌群，也破坏了阴道正常菌群， 具有耐药性的病原微生物及发生二重感染具有耐药性的病原微生物及发生二重感染 临床上无症状的阴道炎患者是否需要用抗生素存在争议临床上无症状的阴道炎患者是否需要用抗生素存在争议 1994年，年，WHO就建议就建议: 用微生物干预治疗来减少抗生素的用量。用微生物干预治疗来减少抗生素的用量。合理应用抗生素观念产生合理应用抗生素观念产生 定值抗力：是机体预防或限制外籍或环境菌群在机体内定定值抗力：是机体预防或限制外籍或环境菌群在机体内定值的能力。在选用抗生素时需考虑抗生素对机体定值抗力值的能力。在选用抗生素时需考虑抗生素对机体定值抗力的影响。的影响。293031东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 妇产科妇产科 南京南京 210009210009
