1、1麻醉诱导与气管插管麻醉诱导与气管插管234快速诱导气管插管快速诱导气管插管 rapid sequence intubation,RSIn定义定义：给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物，给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物，以便迅速施行以便迅速施行 经口气管插管。经口气管插管。n适应症：适应症：开放气道。开放气道。n相对禁忌症：相对禁忌症：上呼吸道阻塞、畸形，对上呼吸道阻塞、畸形，对RSI药物过敏。药物过敏。n缺点缺点：药物产生不良反应；肌松后药物产生不良反应；肌松后OTI失败需手失败需手术开放气道；药物增加了神经科体检的难度。术开放气道；药物增加了神经科体检的难度。5药药 物物n一、肌肉松弛剂：按作用原理分
2、为一、肌肉松弛剂：按作用原理分为n1、去极化肌肉松弛剂：琥珀酰胆碱、去极化肌肉松弛剂：琥珀酰胆碱 （司可林，（司可林，SCh）n2、非去极化肌肉松弛剂：罗库溴铵、非去极化肌肉松弛剂：罗库溴铵、维库溴铵、潘库溴铵等维库溴铵、潘库溴铵等6根据肌松药起效和时效分类根据肌松药起效和时效分类起效（肌松作用达最强）起效（肌松作用达最强）超快速（超快速（4min）顺阿曲库铵顺阿曲库铵时效时效超短效（超短效（50min）潘库溴铵潘库溴铵7n 静推药量（静推药量（mg/kg）起效时间（起效时间（min）SCh1-1.545sec-2min维库溴铵维库溴铵0.120.21潘库溴铵潘库溴铵0.12-30.21苯磺阿
3、曲库铵苯磺阿曲库铵0.52-31.52-3罗库溴铵罗库溴铵0.6-1.21肌松剂用量与起效时间肌松剂用量与起效时间8琥珀酰胆碱的副作用琥珀酰胆碱的副作用n心动过缓心动过缓n过敏反应过敏反应n肌纤维成束收缩导致胃内压升高、颅内压升高、肌纤维成束收缩导致胃内压升高、颅内压升高、眼压升高眼压升高n组胺释放：气道痉挛、皮肤潮红组胺释放：气道痉挛、皮肤潮红n血钾升高血钾升高n诱发恶性高热诱发恶性高热n麻痹延迟麻痹延迟9非去极化肌肉松弛剂并发症非去极化肌肉松弛剂并发症n心血管系统：偶发心动过速或血压升心血管系统：偶发心动过速或血压升高（泮库溴铵）高（泮库溴铵）n组胺释放：轻度血压下降（苯磺阿曲组胺释放：轻
4、度血压下降（苯磺阿曲库铵）库铵）n麻痹延迟麻痹延迟10二、镇静麻醉剂二、镇静麻醉剂n1、非阿片类、非阿片类诱导剂量诱导剂量（mg/kg）起效时间起效时间（sec）维持时间维持时间（min）RRHRBP硫喷妥钠硫喷妥钠3-63010-15-+-异丙酚异丙酚1.5-2.5 15-4510-15-+-安定安定0.3-0.6 45-9015-30-00/-咪达唑仑咪达唑仑0.2-0.4 30-9010-30-00/-依托咪酯依托咪酯0.2-0.3 15-4513-30-00氯胺酮氯胺酮1-245-6010-20-+112、阿片类、阿片类n1）芬太尼）芬太尼n 0.05-0.1mg 2-3min可重复，
5、可可重复，可用于低血压者。用于低血压者。n2）吗啡）吗啡n 5-10mg 2-3min可重复，可导可重复，可导致低血压及呼吸抑制致低血压及呼吸抑制12RSI的操作步骤（一）的操作步骤（一）n一、常规准备：一、常规准备：n诱导药品诱导药品n确定患者确定患者RSI用药的适应症用药的适应症/禁忌症，判断禁忌症，判断OTI难难度度13RSI的操作步骤的操作步骤（二）（二）n二、充分氧合二、充分氧合n短时间的吸入纯氧，以完全置换出功能残气量短时间的吸入纯氧，以完全置换出功能残气量的氮气，用于缓冲插管时呼吸暂停的氮气，用于缓冲插管时呼吸暂停(3-5 min)的的缺氧。缺氧。n有自主呼吸的患者至少吸入有自主
6、呼吸的患者至少吸入2min高流量纯氧高流量纯氧n呼吸不规律的患者用简易呼吸器给予呼吸不规律的患者用简易呼吸器给予5-10次深次深通气，并压下环状软骨，避免返流及误吸。通气，并压下环状软骨，避免返流及误吸。14RSI的操作步骤（三）的操作步骤（三）n三、术前用药：三、术前用药：n为预防插管及为预防插管及SCh的不良反应或并发症：的不良反应或并发症：n1.给予小剂量的非去极化肌松剂给予小剂量的非去极化肌松剂 （消除（消除sch引起引起的颅、眼、胃内压增高，的颅、眼、胃内压增高，5岁以下儿童的迷走刺激）（使岁以下儿童的迷走刺激）（使用用sch1-3min前用前用10%麻醉剂量的非去极化肌松剂）麻醉剂
7、量的非去极化肌松剂）n2.利多卡因利多卡因（减少插管刺激，（减少插管刺激，esp颅外伤）（插管前颅外伤）（插管前1-2min缓慢静推缓慢静推1.5mg/kg）n3.阿托品阿托品（0.02mg.kg静推，总量为静推，总量为1mg）15RSI的操作步骤（四）的操作步骤（四）n四、按压环状软骨（四、按压环状软骨（sellick法法）以封闭食道，若有呕吐应解除压力防止食道破裂。n五、肌肉麻痹五、肌肉麻痹：首选SCh(1.5mg/kg iv. 1min起效)，SCh禁忌时，维库溴铵0.2mg/kg iv.16RSI的操作步骤（五）的操作步骤（五）n六、静脉麻醉剂：六、静脉麻醉剂：在紧急RSI时可不用或气
8、道开放后用。n血压稳定、无颅高压：血压稳定、无颅高压：咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯n颅外伤疑有颅高压：颅外伤疑有颅高压：硫喷妥钠、芬太尼、依托咪酯n外伤伴低血容量、低血压：外伤伴低血容量、低血压：氯胺酮、依托咪酯n外伤伴低血压和颅外伤疑有颅高压的患者外伤伴低血压和颅外伤疑有颅高压的患者不主张使用镇静麻醉药17RSI的操作步骤（六的操作步骤（六）n七、OTI操作操作n（经口气管插管（经口气管插管 orotacheal intubition,OTI）18一、正确的插管体位一、正确的插管体位19二、预充氧二、预充氧2021222324四、气管插管的深度四、气管插管的深度252627解剖结构解剖结构识别
9、喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记所形成的隆起，是最重要的解剖标记282930气管插管并发症气管插管并发症(一一)31气管插管并发症气管插管并发症(二二)32(三三)33RSI 失败后失败后30秒的处理秒的处理n1.简易呼吸器正压通气，继续按压环状软骨简易呼吸器正压通气，继续按压环状软骨。n2.寻找失败原因寻找失败原因：a.肌肉松弛不完全（肌肉松弛不完全（SCh剂剂量不足、静脉通路不畅、量不足、静脉通路不畅、 SCh 导致的肌肉强导致的肌肉强直；直；b.解剖结构异常；解剖结构异常；c.未预料的气道阻塞：未预料的气道阻
10、塞：呕吐物、异物、血块、喉气管损伤）呕吐物、异物、血块、喉气管损伤）n3.补救措施补救措施：寻找失败原因，重新插管；给予：寻找失败原因，重新插管；给予正压通气，直到自主呼吸恢复；拮抗非去极化正压通气，直到自主呼吸恢复；拮抗非去极化肌松剂的作用；环甲膜穿刺或气管切开；逆行肌松剂的作用；环甲膜穿刺或气管切开；逆行气管内插管；可视喉镜或支气管镜插管。气管内插管；可视喉镜或支气管镜插管。34 n咪唑安定咪唑安定+琥珀胆碱琥珀胆碱，咪唑安定首剂3mg, 追加剂量不超过0.1mg/kg，1分钟后静推琥珀胆碱100mg；n芬太尼芬太尼+咪唑安定咪唑安定+罗库溴胺罗库溴胺，在诱导前静脉给与芬太尼20ug，咪唑安定用法相同，1分钟后静推罗库溴胺50mg。n结论结论：琥珀胆碱与罗库溴胺在相同的插管时间琥珀胆碱与罗库溴胺在相同的插管时间，都能实现满意的肌松效果。RSI方案中咪唑安咪唑安定对循环的影响是明显的定对循环的影响是明显的，应分析急诊病人的容量状态有关，在RSI方案中减少咪唑安定的用量。芬太尼芬太尼与咪唑安定的协同作用使血压下降更明显，并未见任何益处，因此不建议 35 n建立我们科自己的RSI 方案36 n谢谢 谢谢 各各 位！位！37
