1、急急 腹腹 症症acute abdomen 急腹症定义急腹症定义 v急腹症（急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛为主要）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以表现，起病急、进展快，常需以手术治疗手术治疗为主要手为主要手段的腹部疾病。（狭义）段的腹部疾病。（狭义）v凡以凡以急性腹痛急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）腹症。（广义）v “一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患腹部疾患”外科学外科学 第第6版版v “ 急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和
2、外急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症科性，后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学江绍基胃肠病学 萧萧树东树东 主编主编 腹痛腹痛（abdominal pain）：）：一种一种主观感受主观感受，腹，腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的起的一系列保护性防御反应的警戒信号警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激： v肠道扩张或收缩肠道扩张或收缩v脏器牵引、压迫、扭转、梗阻脏器牵引、压迫、扭转、梗阻v化学物质刺激（如炎症介质）化学物质刺激（如炎症介质）v脏器缺血脏器缺血v脏器穿孔或破裂出血脏器穿孔或破裂出血 -
3、纤维（肌肉、皮肤）纤维（肌肉、皮肤） 痛刺激痛刺激 痛觉神经末梢痛觉神经末梢 C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）v -纤维纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；v C纤维：纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；性收缩敏感； 壁层腹膜壁层腹膜 含含-纤维、纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛刺激定位较好、更纤维，与内脏痛相比，对痛刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧
4、，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。有触痛、肌卫；而单纯内脏痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。痛觉生理痛觉生理 腹部病变产生的三类腹痛腹部病变产生的三类腹痛v内脏痛内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊 乱如恶心、呕吐、面色苍白乱如恶心、呕吐、面色苍白v躯体痛躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈精确定位在病变部位，较剧烈v放射痛放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓远离病变部位、与病变器官有相同脊髓 段神经支配区域段神经支配区域(皮肤、深部皮肤、深部 组织组织)的感的感 觉或痛觉过敏带（觉或痛觉过敏带（Heads
5、zones），）， 定位较准确定位较准确 内脏痛与躯体痛差别内脏痛与躯体痛差别v内脏痛：内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由 脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉比较模糊，脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。疼痛部位不易确定（呈片状）。v躯体痛：躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊神经），脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈刀割样烧灼样。常能指出确切部位。疼痛常呈刀割
6、样烧灼样。 急性腹痛临床分类急性腹痛临床分类 炎症性 穿孔性v 腹部病变 梗阻性 内脏破裂 缺血性 v 腹外病变 内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变 v 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断v 病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇、儿等多学科疾病病伴随症状之一，涉及内、外、妇、儿等多学科疾病v 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费情、人财浪费 急腹症诊治的困惑急腹症诊治的困惑急腹症的诊断原则急腹症的诊
7、断原则遵循遵循“定性、定位、定因定性、定位、定因” 及对征候群及对征候群“一元一元化化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。解释原则，不要过分依赖复杂的检查。v 病史病史v 体格检查体格检查v 辅助检查辅助检查v 综合分析综合分析急腹症的诊断线索急腹症的诊断线索v 首先警惕、排除首先警惕、排除危重型急腹症危重型急腹症（如：重症胰腺炎、（如：重症胰腺炎、化脓性梗阻性胆管炎、腹腔大出血、腹主动脉瘤破裂、化脓性梗阻性胆管炎、腹腔大出血、腹主动脉瘤破裂、缺血坏死性肠炎等）；缺血坏死性肠炎等）；v 多考虑多考虑常见病常见病，再分析少见病（包括非真性急腹症）；，再分析少见病（包括非真性急腹症）；v 充分认识
8、动态观察、充分认识动态观察、 留观腹痛患者的重要意义，任何留观腹痛患者的重要意义，任何急腹症都有误、漏诊，贻误病情、引发纠纷之隐患；急腹症都有误、漏诊，贻误病情、引发纠纷之隐患； 急腹症的诊断线索急腹症的诊断线索v 持续 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。v 腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则腹痛继发其后。v 凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹X光片。当诊断面临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠穿孔或梗阻的明确证据。急腹症的诊断线索急腹症的诊断线索v 无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹外（斜/ 股）
9、疝，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。v 持续性深位、剧烈腹痛而无明显体征（症征不符）常提示血管阻塞的，特别是肠系膜血管闭塞。v 黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（Charcot 三联征、Reynolds五联征）的急性腹痛意味着化 脓性胆管炎。急腹症的诊断线索急腹症的诊断线索v 急诊科就诊的65岁的急性腹痛患者中经证实需 手术者为33%，65岁者的15%。v 年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈。v 初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎 和肠梗阻。v 当患者述说无痛性“腹胀”时，要想到“气体阻 塞”这一体征。急腹症的诊断线索急腹症的诊断线索v 首先警惕、排除危重型急腹症(如：重症胰
10、腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。v 多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）。v 充分认识动态观察、 留观随访急性腹痛的重要意义（责任） 。任何一个急腹症都有误、漏诊，贻误病情、导致医疗纠纷之罹患。（一）病史v年龄、性别、职业年龄、性别、职业v起病方式和诱因，特别注意起病方式和诱因，特别注意外伤、饮食外伤、饮食v腹痛性质、程度、腹痛性质、程度、部位部位v腹痛伴否放射痛腹痛伴否放射痛 v腹痛与伴随症状的关系腹痛与伴随症状的关系 v既往史、个人史、既往史、个人史、月经史月经史 表1 腹痛定位一般规律胚胎原始肠管成人结构脊髓节段腹痛定位前肠远端食管、胃十
11、二指肠、肝胆、胰T T5 5、T T6 6T T8 8、T T9 9上腹部、剑突与脐孔之间中肠小肠、阑尾、右半结肠T T8 8、T T1111L L1 1脐周后肠左半结肠、乙状结肠、直肠T T1111L L1小腹部，脐孔与耻骨之间表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏器官感应(牵涉、放射痛) 胃、十二指肠背部 胆囊肩胛间区、右肩、右肩胛下角 胰腺背部 子宫、附件腹股沟、大腿内侧 膀胱腹股沟 输尿管、肾盂腹股沟、阴唇、阴囊 睾丸脐部 心脏肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下（二）体格检查 体格检查是诊断急腹症的客观依据v全身情况全身情况 一般情况（T、P、R、BP ） 第一印象第一印象极具价值：神志/体位
12、+ +表情/皮 肤黄染、淤斑、贫血）v腹部检查腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听” “肛、殖、量、穿”。腹部检查v视诊视诊 腹部呼吸运动腹部呼吸运动/ / 皮肤（手术疤痕、静脉怒张）皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/ / 腹腹部外形（隆起、凹陷）部外形（隆起、凹陷）/ / 蠕动波蠕动波 / /肠型肠型 / / 腹股沟、外生殖器、腹股沟、外生殖器、会阴会阴v触诊触诊 由非痛部位至痛处，由浅至深由非痛部位至痛处，由浅至深v叩诊叩诊v听诊听诊 脐右，脐右，1 1分钟分钟/5/5分钟分钟 “肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。v肛肛 直肠、子宫直肠陷
13、窝直肠、子宫直肠陷窝v殖殖 阴道（宫体、宫颈、附件）阴道（宫体、宫颈、附件）v量量 肝肝/ /脾脾/ /腹围腹围v穿穿 腹腔穿刺腹腔穿刺/ /腹腔灌洗腹腔灌洗腹部检查 （三）辅助检查 是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖辅助检查，而应立足于辅助检查，而应立足于病史病史和和体格检查体格检查v 三大常规三大常规 例行检查，尿潜血例行检查，尿潜血/尿糖尿糖v X线线 胸片胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）腹平片（气腹、液气平、结石影）v B超超 急诊急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)v CT 对实质脏器、血管病变极具诊断
14、价值对实质脏器、血管病变极具诊断价值v 内镜内镜 消化道出血消化道出血v 腹腔穿刺、后穹隆穿刺腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变出血、化脓性病变v心电图心电图 心肌梗死心肌梗死肠梗阻绞窄性肠梗阻麻痹性肠梗阻肠套叠内科医师遇下列情况应请有关科室会诊内科医师遇下列情况应请有关科室会诊v 急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者v 腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者v 急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者v 女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者v 先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者v 病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经 内科处理无好转者外科急腹症：先腹痛后发热外科急腹症：先腹痛
15、后发热v胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔v胆道系统结石或感染胆道系统结石或感染v急性胰腺炎急性胰腺炎v肠梗阻、肠扭转和肠系膜血管栓塞肠梗阻、肠扭转和肠系膜血管栓塞v急性阑尾炎急性阑尾炎v内脏破裂出血内脏破裂出血v肾或输尿管结石肾或输尿管结石 外科急腹症特点外科急腹症特点v 起病急骤、多无先驱症状v 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫v 腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现v 有腹膜刺激征v 体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛内科急腹症：先发热后腹痛，腹内科急腹症：先发热后腹痛，腹 痛多无固定部位痛多无固定部位v急性胃肠炎急性胃肠炎v心肌梗死心肌梗死v腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜v大叶性
16、肺炎大叶性肺炎 内科急性腹痛特点内科急性腹痛特点v 起病可急可缓，多有先驱症状v 腹痛呈间歇发作，含糊而固定v 腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应v 无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失v 腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征 外科急腹症和内科急性腹痛的鉴别临床表现外科内科起病急骤不定先驱症状一般无有腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、含糊而固定全身中毒反应后于腹痛出现先于腹痛出现腹膜刺激征压痛 反跳痛 肌紧张 腹膜刺激征演变持续、进展片断、减轻或消失其他部位体征无常有妇产科急腹症妇产科急腹症v异位妊娠或巧克力囊肿破裂异位妊娠或巧克力囊肿破裂v特
17、点：突发性下腹部撕裂样疼痛，向会阴部放射，特点：突发性下腹部撕裂样疼痛，向会阴部放射，伴恶心、呕吐和肛门坠胀感伴恶心、呕吐和肛门坠胀感v可伴阴道不规则流血可伴阴道不规则流血v失血性休克失血性休克小小 结结v 无论腹内、腹外内科疾病，内科急性腹痛一般有 先驱症状；其他部位阳性体征；v 牢记诊断急腹症 / 急性腹痛的“一元化一元化”解释原则；v 培养、掌握急腹症的“定性、定位、定因定性、定位、定因”思维；急腹症诊断思维急腹症诊断思维及程序及程序病史病史 体检体检 辅助检查辅助检查急腹症急腹症定定 性性定定 位位定定 因因内科急性腹痛内科急性腹痛腹内病变性腹痛 腹外病变性腹痛腹外病变性腹痛治疗治疗-
18、非手术治疗非手术治疗适用于：适用于：诊断明确，病情较轻诊断明确，病情较轻诊断明确，病情危重，不能耐受麻醉和手术者诊断明确，病情危重，不能耐受麻醉和手术者诊断不明，但病情尚稳定，无明显腹膜炎体征者诊断不明，但病情尚稳定，无明显腹膜炎体征者v观察观察生命体征生命体征和腹部体征和腹部体征v禁食，胃肠减压，补液，记出入量禁食，胃肠减压，补液，记出入量v药物治疗：解痉、抗感染，抗休克，维持水电解药物治疗：解痉、抗感染，抗休克，维持水电解质平衡，止痛，质平衡，止痛，v营养支持：由胃肠外营养过渡到肠内营养营养支持：由胃肠外营养过渡到肠内营养v监测辅助检查变化监测辅助检查变化适用于：适用于：v诊断明确，需立即
19、处理的急腹症，如外伤、穿孔，诊断明确，需立即处理的急腹症，如外伤、穿孔，化脓性胆囊炎、胆管炎，急性阑尾炎，完全性肠梗化脓性胆囊炎、胆管炎，急性阑尾炎，完全性肠梗阻、异位妊娠破裂等阻、异位妊娠破裂等v诊断不明，但腹痛和腹膜炎加剧，全身中毒症状加诊断不明，但腹痛和腹膜炎加剧，全身中毒症状加重者，应尽早手术重者，应尽早手术治疗治疗-手术治疗手术治疗护理诊断护理诊断v疼痛疼痛：与原发病和手术有关：与原发病和手术有关v体液不足体液不足：液体渗出，呕吐、禁食：液体渗出，呕吐、禁食v营养失调营养失调：消耗增加，进食不足：消耗增加，进食不足v恐惧恐惧/焦虑焦虑：腹痛有关：腹痛有关v潜在并发症潜在并发症：腹腔残
20、余脓肿、出血、瘘：腹腔残余脓肿、出血、瘘护护 理理 措措 施施减轻或有效缓解疼痛减轻或有效缓解疼痛v体位：体位：非休克者取半卧位，减轻腹壁张力非休克者取半卧位，减轻腹壁张力v禁食和胃肠减压：禁食和胃肠减压：减少胃肠内积液积气，减少消化液自穿孔减少胃肠内积液积气，减少消化液自穿孔部位漏入腹腔，减轻腹胀腹痛部位漏入腹腔，减轻腹胀腹痛v解痉镇痛：解痉镇痛：遵医嘱落实止痛措施，评估观察镇痛效果和不良反应遵医嘱落实止痛措施，评估观察镇痛效果和不良反应v非药物措施：非药物措施：按摩，指导患者深呼吸，分散注意力，暗示和安按摩，指导患者深呼吸，分散注意力，暗示和安慰剂疗法等慰剂疗法等维持液体平衡维持液体平衡v
21、消除病因，消除病因，控制液体进一步丢失控制液体进一步丢失v补充血容量：补充血容量：迅速建立静脉通道，根据医嘱正确合理安排晶体迅速建立静脉通道，根据医嘱正确合理安排晶体和胶体液的输注种类和顺序，如丢失大量消化液，先输平衡盐溶液，和胶体液的输注种类和顺序，如丢失大量消化液，先输平衡盐溶液，出血者快速输液并输血出血者快速输液并输血v 准确记录出入量：神志不清者应留置导尿，根据尿量调整输液量和速准确记录出入量：神志不清者应留置导尿，根据尿量调整输液量和速度度v 采取合适体位：休克者头低足高位采取合适体位：休克者头低足高位营养支持营养支持v估计七天不能回复正常进食者，尤其老弱、低蛋估计七天不能回复正常进食者，尤其老弱、低蛋白血症和手术后可能发生并发症的高危患者，应白血症和手术后可能发生并发症的高危患者，应积极提供肠内外营养支持护理积极提供肠内外营养支持护理并发症的预防和护理并发症的预防和护理v加强观察并做好记录：加强观察并做好记录：生命体征生命体征，腹部体征腹部体征v有效控制感染：遵医嘱正确合理使用抗菌药物，有效控制感染：遵医嘱正确合理使用抗菌药物，保持引流通畅保持引流通畅v加强基础护理：高热护理，加强基础护理，神志加强基础护理：高热护理，加强基础护理，神志不清或躁动者，保护性约束，长期卧床者预防褥不清或躁动者，保护性约束，长期卧床者预防褥疮疮谢谢 谢谢 ! !
