1、急诊降阶梯思维在急性上消化急诊降阶梯思维在急性上消化道出血诊治共识中的应用道出血诊治共识中的应用福建医科大学附属教学医院福建医科大学附属教学医院福建省宁德市医院急诊福建省宁德市医院急诊ICU钟少州钟少州2011.4.24 急诊在英语被写作“Emergency treatment”，意思是紧急情况下的治疗。 急诊医学是一门新兴的边缘学科，内容包括建立急救医疗服务系统（EMSS）、院前急救、复苏学、危重症医学、创伤学、灾害医学、毒物学与中毒救治和急诊医疗管理学等。 急救社会化、结构网络化、抢救现场化、知识普及化已成为急诊医学的发展趋势。什么是急诊医学？什么是急诊医学？ 21世纪现代急诊医学科现代急
2、诊医学科已发展为集急诊、急救与重症监护三位一体的大型的急救医疗技术中心和急诊医学科学研究中心，可以对急、危、重病人实行一站式无中转急救医疗服务。 急诊医学科急诊医学科是对时效性要求最苛刻的科室。就诊人员多，对诊疗要求高，患者来就诊的病种多、杂但常见，患者病情急、重、险；病例资料少、时间紧、风险大， 因而更需要采用“降阶梯思维降阶梯思维”来指导临床工作，想到由危重到轻缓、由最可能到不可能的疾病逐个排除，以利于挽救患者生命，降低医疗风险。什么是急诊医学科？“降阶梯式降阶梯式”思维：思维：是指在对临床疾是指在对临床疾病作症状鉴别诊断时，从严重疾病到病作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命
3、疾病到进展较一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式慢疾病依次鉴别的思维方式什么是什么是“降阶梯式降阶梯式”临床思维？临床思维？它是一种科学的急诊思维方法，是提高它是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。在急诊接诊患者时，要抓住威胁患者生在急诊接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。确保患命的主要矛盾，分清轻重缓急。确保患者的生命安全。者的生命安全。“降阶梯降阶梯”思维思维在急诊诊疗中的应用在急诊诊疗中的应用医患沟通医患沟通“充分充分”原则原则诊疗措施诊疗措施“到位到位”原则原则主诉主诉“肯定肯定”原则
4、原则“说、做、记说、做、记” 统一原则统一原则抢救室抢救室“宽进严出宽进严出”原则原则“特殊人群特殊人群”高危假定原则高危假定原则外出检查外出检查“病情评估病情评估”及及“预案预案”原则原则及时及时“会诊会诊”原则原则上消化道出血系指屈氏韧带以上的屈氏韧带以上的消化道消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据导致出血的病因可分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位根据导致出血的病因可分为非静脉非静脉曲张性出血曲张性出血和静脉曲张性出血静脉曲张性出血两类。在引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡
5、、胃溃疡和食管静脉十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张曲张占前三位呕血呕血黑便黑便便血便血失血性周失血性周围循环衰竭围循环衰竭其他其他临床表现临床表现急性上消化道出血的临床表现急性上消化道出血的临床表现头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黒朦、晕厥、尿少、意识改变。黒朦、晕厥、尿少、意识改变。贫血和血常规改变，发热，氮质血症贫血和血常规改变，发热，氮质血症主要取决在肠道内停留时间，主要取决在肠道内停留时间，长，粪便多呈黑便或柏油样便；长，粪便多呈黑便或柏油样便；短，粪便多呈暗红色甚至鲜红色。短，粪便多呈暗红色甚至鲜红色。主要取决于是否经过胃酸的作用，主要取决于是否经过胃酸
6、的作用，是，呕吐物多呈棕褐色咖啡渣样；是，呕吐物多呈棕褐色咖啡渣样；否，呕吐物鲜红或有血凝块。否，呕吐物鲜红或有血凝块。急性上消化道出血为临床常见危急重症之一病死率高，文献报道约为6-10%，部分地区病死率可达20%以上，甚至更高。出血量大，时间长，病情危重，短时间可致命。大多数急性上消化道出血患者首诊于急诊科,病情复杂，可供参考资料少。“先救命后治病”从最危重处着眼，采用最积极的治疗不保留任何有效治疗措施使用最强效简便的治疗措施以迅速控制出血治疗过程中应多次评估患者病情，采取适当措施，以避免病情进展以“共识”为临床诊治指导，“降阶梯”思维贯穿全程上消化道出上消化道出血为什么急？血为什么急？对
7、急诊科医对急诊科医师的要求？师的要求？上消化道出血或疑似病人就诊排除出血来自口鼻咽及呼吸道循环C呼吸B气道A意识对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动未触及患者立即开始心肺复苏评估气道，解除梗阻，保持气道开放评估呼吸频率、节律、血氧饱合度，吸氧，必要时实施人工通气支持监测血压、脉搏、心率，评估失血量建立周围静脉通路或中心静脉置管 吸氧(Oxygen) 监护(Monitoring) 建立静脉通路(Intravanous)(OMI)紧急评估及处置紧急评估及处置-“先先救命救命后后治病治病”1.液体选择：液体选择：生理盐水、平衡液、人工胶体、血液制品主张“先晶后胶”2.什么时候输血？什么时候输血？收缩压
8、90 mmHg较基础收缩压下降超过30 mmHg；血红蛋白70 g/L；红细胞压积25%；心率120 次/分。4.血容量充足的判定：血容量充足的判定： 收缩压90120 mmHg； 脉搏100 次/min； 尿量40 ml/h； 血Na+140 mmol/L； 神智清楚或好转； 无明显脱水貌。输血目标：输血目标：大量失血的患者输血达到Hb 80g/L，HCT 2530为宜，不可过度，以免诱发再出血。5.血管活性药物：血管活性药物：在积极补液的前提下如果患者的血压仍然不能提升到正常水平，为了保证重要脏器的血液灌注，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺），以改善重要脏器的血液灌注。3.限制性液体复
9、苏：限制性液体复苏：与创伤性失血性休克的液体复苏一样液体控制液体控制：避免仅用NS扩容，必要时应及时补充血制品；控制输液速、量，尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。紧急处置紧急处置-“液体复苏液体复苏”紧急处置紧急处置-“初始药物使用初始药物使用”首选治疗手段 药物治疗。对于病情危重，特别是初次发病、原因不详以及既往病史不详的患者3.血管加压素血管加压素及其类似物及其类似物0.20.4Umin持续泵入，最高可加至0.8Umin；(24h,联合硝酸酯类药物，并保证收缩压大于90 mmHg)特利加压素 2mg q4h，出血停止后改 1 mg bid，维持5 d4.抗菌药物抗菌药物短期应用
10、喹诺酮类抗菌素有助止血，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗菌素5.止血药物止血药物疗效尚未证实，不作一线药物使用。为防继发性纤溶可使用止血芳酸等抗纤溶药；对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液2.抑酸药抑酸药PPI和和H2RA埃索美拉唑：首剂80mg静推8mg/h持续泵入（滴注）法莫替丁：20mg+NS20ml静脉推注 bid1.生长抑素生长抑素及其类似物及其类似物思他宁首剂 250 g快滴（缓推）继以250g/h 静脉泵入（或滴注）奥曲肽50 g快滴继以2550 g/h 静脉泵入（或滴注）经验性联合用药静脉应用生长抑素质子泵抑制剂（PPI）当高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联
11、用血管加压素抗生素生命体征平稳，二次全面评估详细病史全面查体辅助检查病情严重程度评估是否存在活动性出血的评估出血预后评估（1）Rockall评分：5分为高危，34分为中危，02分为低危（2）Blatchford评分：6分为中高危，6分为低危。（3）Child-Pugh分级：3分预后较好，8分死亡率高呕血或黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或粪便由黑色干便转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够，但血尿素氮
12、持续或再次增高；胃管抽出物有较多新鲜血。急性上消化道出血患者的病情严重度与失血量呈正相关，可根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一。血细胞分析，肝功能，肾脏功能和电解质，凝血功能，血型，心电图，胸片，腹部超声。重点注意下列情况：血流动力学状态：心动过速、丝状脉、低血压或直立性低血压、低氧的表现、末梢湿冷、意识状态改变；腹部查体：肠鸣音是否活跃，腹部是否有压痛、移动性浊音等。慢性肝脏疾病或门脉高压的体征：肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母状脐周静脉突起、外周性水肿；直肠指诊：是否有血便或黑便。详细询问病史判断出血病因。既往消化道疾病以及消化道
13、出血病史；此次发病时的消化道症状；出血的特点；既往治疗消化疾病以及此次发病后使用的药物；对消化系统有影响药物的使用，抗凝药物的使用，生活习惯；并发症；其他相关病史等。急诊内镜检查及治疗内镜检查是病因诊断中的关键应尽早在出血后2448小时进行无法行内镜检查明确诊断的患者，医生可进行经验性诊断评估及治疗。方案：质子泵抑制剂（PPI)+生长抑素（思他宁）+抗菌药物（+血管活性药物）内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描。是否为静脉曲张出血1.药物治疗：生长抑素(思他宁)+抗菌药2.内镜治疗（EVL或EIS）3.三腔管压迫止血：仅作过渡性疗法4.介入：先A方案再TIPS
14、、栓塞治疗5.手术治疗：先A方案再分流术、肝移植1.药物治疗：（PPI+生长抑素+抗菌药）2.内镜治疗：药物局部注射、热凝止血、 机械止血3.介入治疗：选择性血管造影、栓塞治疗4手术治疗：手术结合术中内镜止血是否A方案：在等待治疗期间持续滴注生长抑素（思他宁先首剂250g缓慢静注再 250g/h 持续泵入）急诊内镜检查及治疗急诊内镜检查及治疗出血未控制病情不稳定出血控制病情稳定1.仍可能存在活动性出血，可根据患者病情选择重复内镜治疗或外科手术治疗。2.严重出血患者应收入ICU病房进行加强监护治疗。3.因脏器低灌注而引起相应并发症的，收入ICU病房进行加强监护治疗4.高龄合并多种慢性疾病或者有肝
15、硬化病史的患者，无论出血量多少均应住院治疗。治疗以后继续评估治疗以后继续评估1.根据其原发疾病情况转诊专科病房继续治疗 消化性溃疡出血抗HP、抗溃疡治疗 肝硬化静脉曲张出血针对病因治疗 癌症大血管出血手术治疗2.出血完全控制，病情稳定，出院随访。紧急治疗期（6-48小时）病因诊断期（48小时内）加强治疗期（3-7天）控制急性出血维持生命体征平稳做出评估及诊断呼吸心跳停止心肺复苏周围循环衰竭生命体征平稳1.监测出血征象2.建立静脉通路3.备血、液体复苏4.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药初步诊断病情评估排除其他病变评估病情严重程度、有无活动性出血、出血预后急诊内镜检查及治疗经验性诊断评估+治疗
16、静脉曲张出血1.药物治疗：（生长抑素+抗菌药）2.内镜治疗（EVL或EIS）3.出血无法控制可行三腔管压迫止血介入、手术治疗非静脉曲张出血1.药物治疗：（PPI+生长抑素+抗菌药）2.内镜治疗3.介入治疗4手术治疗病因诊断1.重视病史及体征2.内镜检查是病因诊断中的关键应尽早在出血后2448小时进行3.内镜检查阴性者可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡餐造影或放射性核素扫描治疗后再次评估出血是否停止治疗原发病和随访重复内镜治疗或手术治疗病因明确是否否是病例分享 患者，吴，男性，58岁，以“反复上腹痛伴黑便1周，呕血3小时。”为主诉于2009.5.17急诊我科， 简要病史：既往有肝硬化腹水病史10余
17、年。 查体：查体：T35.8，P126次/分，R19次/分，BP78/50mmHg。一般情况差，意识淡漠，面色苍白，四肢厥冷，皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。心肺无异常。腹圆软，可见腹壁静脉曲张，未见胃、肠型，中上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音（阳性）。肠鸣音几乎不可闻及。双下肢明显可凹性水肿，末梢循环较差， 初步诊断：急性上消化道出血，低血容性休克紧急处置及评估 患者入抢救室后：测血压78/50mmHg,心率126次/分，面色苍白，意识淡漠，四肢厥冷，即予心电监护、吸氧10ml/h，建立静脉通路（外周2路、锁骨下静脉置管）、取休克体位、头偏一边保护呼吸道通畅、急诊查血常规、生化八项、凝血
18、四项、备血，予补液扩容（NS 1000ml+复方氯化钠500ml+羟乙基淀粉500ml）导尿禁食、记录24小时出入量。 考虑食管-胃底静脉曲张所致“急性上消化道出血”，予生长抑素（思他宁）250g缓慢静脉推注，然后以250g/h持续维持，泮托拉唑40mg+NS100ml ivgtt bid,左氧氟沙星针 0.4givgtt qd，多巴胺180mg+NS32ml 持续泵入，根据血压调整泵速，输血4单位。病情稳定后二次评估经过对症治疗后患者生命体征转稳定，追问病史、全面查体、完善相关检查，进一步对病情分级为重度（失血量大于1500ml，心率大于120次/分、血红蛋白小于70g/l，意识模糊，休克指数1.61）评估患者经治疗后血压心率均恢复正常范围，无再呕血及鲜红便，血常规好转，考虑无再活动性出血。急诊胃镜检查及转归24小时后急诊行胃镜检查，提示胃底静脉曲张破裂出血，内镜下见胃底静脉处有血凝块，吸取血凝块后有活动性出血，与行血管套扎术（EVL），术中观察未见其他处出血，术后继续生长抑素+PPI联合治疗，出血稳定后转入消化内科治疗肝硬化。
