1、感染性休克护理查房泌尿外科病区查房内容病史介绍病史介绍1疾病疾病相关知识介绍相关知识介绍2术前护理诊断、措施术前护理诊断、措施3妇科病史简介实验室检查8月4日 血常规(华新)：白细胞:9.81*109/L ; 中性细胞数:6.43*109/L ; 中性细胞比率:65.60% ; 血红蛋白:108g/L ; 红细胞压积:33.30% ; 血小板:317*109/L ; 2017-8-4 12:55:04 凝血常规检查(华新)：纤维蛋白原:4.18g/L ; 2017-8-4 12:56:44 肾功能常规(华新)：葡萄糖:7.2mmol/L ; 超敏C反应蛋白:16.06mg/l ，其余未见明显异
2、常。08月11日 血常规(华新)：白细胞:13.71*109/L ; 中性细胞数:12.47*109/L ; 中性细胞比率:91.00% ; 红细胞:3.28*1012/L ; 血红蛋白:89g/L ; 血小板:112*109/L8月14日 凝血常规检查(华新)：凝血酶原时间:18.10S ; 国际标准化比值(PT):1.59 ; 部分凝血酶原时间:53.30S ，超敏C反应蛋白(华新)：超敏C反应蛋白:111.21mg/l8-16 血常规(华新)：白细胞:4.01*109/L ; 中性细胞数:1.70*109/L ; 中性细胞比率:42.50% ; 红细胞:2.91*1012/L ; 血红蛋
3、白:78g/L ; 血小板:267*109/L ; 凝血常规检查(华新)：部分凝血酶原时间:42.50S ; 纤维蛋白原:4.56g/L ; 住院部尿液检查(华新)：尿蛋白:阴性 ; 尿白细胞:阳性 ; 白细胞(镜检):0-1个/HP ; 残余尿量约1.2mL，肺部CT ：双下肺炎症，双侧少量胸腔积液，腹部CT：左侧输尿管稍扩张，肾周筋膜稍增厚；实验室检查知识回顾知识回顾1 1、休克、休克的分类、休克、休克的分类2 2、感染性休克、感染性休克3 3、感染性休克的常见病因、临床表现及其并发症、感染性休克的常见病因、临床表现及其并发症知识回顾知识回顾知识回顾知识回顾定义：休克是指因各种原因（如大出
4、血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程。 休克分类低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克感染性休克定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。临床表现临床表现 感染的表现感染的表现 + + 组织灌注不足组织灌注不足的表现的表现1、感染源或病灶表现2、发
5、热或是体温不升3、病原体检查呈阳性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸频率快1、皮肤：苍白、发绀2、意识：烦躁不安、神志淡漠、意识不清3、尿量：尿少比重高4、循环：心率快血压低5、乳酸：乳酸升高6、血气：氧分压低我是主要病因哦多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速、心音低钝、脉搏细速，按压稍重即消失、皮肤和黏膜
6、发绀、四肢湿冷、表浅静脉萎陷、血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%30%，脉压小。尿量少于30ml/h。 病人可出现代谢性酸中毒的症状。可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不规则；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等DIC表现。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。休克早期休克期休克晚期实验室检查三大常规红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细胞比容增高，提示有血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量
7、不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。生化检查、凝血机制肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。休克时，因缺氧，可出现PH值下降、PaCo2升高。其变化可反映血容量和右心功能。正常值为(5-12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。 影像学检查、血流动力学监测常见原因感染性感染性休克休克绞窄性绞窄性肠梗阻肠梗阻急性梗阻急性梗阻性性化脓性胆化脓性胆管炎管炎 气性坏疽气性坏疽大面积烧大面积烧伤伤腹腔脓肿腹腔脓肿 化脓性肾化脓性肾盂脓肿盂脓肿急性腹膜急性
8、腹膜炎炎肛周脓肿肛周脓肿 急性重症急性重症胰腺炎胰腺炎 感染性休克并发症：并发症：1 1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症难，低氧血症2 2、肾功能：少尿，无尿，电解质紊乱、肾功能：少尿，无尿，电解质紊乱3 3、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病4 4、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍5 5、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压6 6、 凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶凝血系统
9、：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血酶时间延长导致出血倾原时间，部分凝血酶时间延长导致出血倾 向。向。（一）复苏（一）复苏1 1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入注并尽快转入ICUICU，在复苏的第一个，在复苏的第一个6 6小时，复苏目标为：小时，复苏目标为：CVP CVP 8-12mmHg8-12mmHg，MAP65 mmHgMAP65 mmHg，尿量，尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h，ScvO270%ScvO270%或或SvO265%SvO265%；（2 2）血乳酸）血乳酸4mmol
10、/L4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；复苏使血乳酸下降至正常值；（3 3）第一个）第一个6 6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使输注红细胞悬液使HCTHCT达到达到30%30%，以及（或）给予多巴酚丁胺，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值（最大值20ug/kg/min20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。），以利于达到复苏目标。2012 SSC2012 SSC严重sepsis/sepsis/感染性休克指南（二）诊（二）诊 断断2012 SSC2012
11、 SSC严重sepsis/sepsis/感染性休克指南1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间200MW200和和/ /或取代级或取代级0.40.4的羟乙基淀的羟乙基淀粉；粉；（4 4）初始液体复苏量）初始液体复苏量1000ml1000ml晶体液，至少在第晶体液，至少在第4-4-6 6个小时内补充个小时内补充30ml/kg30ml/kg液体量；液体量；（5 5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、括：脉压、SVVSVV、COCO
12、、动脉压及心率的变化。、动脉压及心率的变化。（四）液体治疗（1）首选去甲肾上腺素；（2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）；（3）可使用血管加压素(0.03u/min)；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。（五）血管活性药物心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。（1 1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复
13、稳定，则建议给予氢化可的松200mg/200mg/日静脉持续输注。日静脉持续输注。（2 2）不建议使用）不建议使用ACTHACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；否需使用氢化可的松；（3 3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；（4 4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；（5 5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。（六）正性肌力药（七）皮质醇激素（1）一旦
14、消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb70g/L。（2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；（4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；（5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略（八）血制品的输注感染引起ARDSARDS的机械通气（1 1）建议对）建议对 ARDS ARDS 患者的潮气量目标是患者的潮气量目标是 6ml/kg 6ml/kg，而根据患者，而根据患者的呼
15、吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；（2 2）ARDSARDS患者机械通气时的平台压患者机械通气时的平台压30cmH2O30cmH2O；（3 3）建议）建议ARDSARDS患者可有允许性高碳酸血症；患者可有允许性高碳酸血症；（4 4）建议使用最低）建议使用最低PEEPPEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；来避免肺泡在呼气末塌陷；（5 5）建议患者低氧血症时，应根据）建议患者低氧血症时，应根据FiO2FiO2调整调整PEEPPEEP水平；水平；（6 6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；（九）感染引起ARDSARD
16、S的机械通气镇静、镇痛和肌松1）建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标；（2）无ARDS的脓毒症患者应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度；（3）对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。（十）镇静、镇痛和肌松血糖控制（1）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。（2）当连续两次血糖测定11.1mmol/L时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于6.1-11.1mmol/L 之间；（3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4
17、h监测一次血糖；（4）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。 （十一）血糖控制肾脏替代（1 1）建议持续肾脏替代或间断血滤均）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症可用于严重脓毒症AKIAKI患者；患者；（2 2）对于血流动力学不稳定的无尿或）对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的少尿的AKIAKI患者，建议使用持续肾脏替患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤；代治疗，而不是间断血滤；（十二）肾脏替代应激性溃疡预防1 1）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPIPPI或或H2RAH2
18、RA预防预防应激性溃疡出血，首选应激性溃疡出血，首选 PPI PPI而非而非 H2RA H2RA。（2 2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血 （十三）应激性溃疡预防护理诊断及措施护理诊断及措施（一）组织灌注不足1建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。 2合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。3观察病情：动态观察意识状
19、态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。 5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。6、注意使用血管活性药的注意事项联合用，小剂 量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察？首优护理措施（三）体温过高（三）体温过高-与疾病本身有关与疾病本身有关护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。 2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。 3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体
20、征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。 4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。（四）潜在并发症：DIC与血小板计数进行性下降有关1、病情观察定时测血压、心率，注意意识状态。 2、予患者适当约束，避免搔抓皮肤，保持皮肤清洁。尽量少用注射药物，必须使用时在注射后用消毒棉球充分压迫局部直至止血。 3、保持大便通畅防止颅内出血 4、观察皮肤黏膜出血部位、出血范围、出血量及有关检查结果。5、输血及血液制品遵医嘱输入浓缩血小板、血浆或新鲜全血，输入后注意输血反应、过敏
21、反应。（四）水电解质平衡紊乱（四）水电解质平衡紊乱护理目标：生化指标正常护理目标：生化指标正常措施：措施：1 1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护、严密监测心率（律）变化，持续心电监护 2 2、遵医嘱监测血电解质及血气变化、遵医嘱监测血电解质及血气变化 3 3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡 4 4、纠正酸碱失衡、纠正酸碱失衡 感染性休克的病人，常有不感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，应予纠正。轻度酸中毒，在补充同程度的酸中毒，应予纠正。轻度酸中毒，在补充血容量后即可缓解。严重酸中毒者，需经静脉输入血容量后即可缓解。严重酸中毒者，需经静脉输入5%5%碳
22、酸氢钠碳酸氢钠200ml200ml，再根据血气分析结果补充用量。，再根据血气分析结果补充用量。（二）气体交换受损（二）气体交换受损护理目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围护理措施：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型， 监测血氧饱和度和动脉血气变化。 3.心理护理 4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立 人工气道，机械通气，行机械吸痰 5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。护理目标：患者未发生相关危险护理目标：患者未发生相关危险护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。 2.Q2h翻身，避免局部组织长期受压。 3.加用气垫床。 4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。 5.加强营养支持，进行肠内外营养。 6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险
