1、慢性肾衰竭慢性肾衰竭肾内科 郭晓莉慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）的定义是指肾脏损伤或）的定义是指肾脏损伤或GFRGFR60ml 60ml /min/1.73m2/min/1.73m2持续持续3 3个月。个月。（1 1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）33个月，可个月，可以有或无以有或无GFRGFR下降，可表现为下列异常：病理学检下降，可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常查异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常；或影像学检查异常；（2 2）不明原因）不明原因GFRGFR60ml/min/
2、1.73m2360ml/min/1.73m23个月。个月。慢性肾衰竭 慢性肾衰竭慢性肾衰竭(chronic renal failure(chronic renal failure，) )慢性肾脏病引起的肾小球滤过率慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(GFR)(GFR)下降及下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。简称慢性肾衰。 肾功能衰竭肾功能衰竭K/DOQIK/DOQI分期分期 分期分期 描述描述 GFR GFR （ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2） 1 1 肾损伤，肾损伤，GFRGFR正常或增加正常或增加 90
3、902 2 肾损伤，肾损伤，GFRGFR轻度下降轻度下降606089893 3 GFRGFR中度下降中度下降 303059594 4 GFRGFR严重下降严重下降 151529295 5肾衰竭肾衰竭 1515或透析或透析 CRF分期 Scr(Scr(mol/Lmol/L） Ccr(Ccr(ml/min) ) nI.I.肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期 133-177 133-177 80-5080-50nII.II.肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期 186-442 50-20186-442 50-20nIII.III.肾功能衰竭期肾功能衰竭期 451-707 20-10451-707 20
4、-10nIV. IV. 尿毒症尿毒症期期 707707 10 10 病因病因n肾脏疾病：肾脏疾病：慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎等等n肾血管疾患：肾血管疾患：糖尿病、高血压病糖尿病、高血压病、结结节性动脉周围炎等节性动脉周围炎等n尿路慢性阻塞：尿路结石、尿路慢性阻塞：尿路结石、前列腺肥前列腺肥大、结石等大、结石等促肾功能恶化的因素促肾功能恶化的因素n累及肾脏的疾病复发或加重累及肾脏的疾病复发或加重n血容量不足血容量不足n肾脏局部血供急剧减少肾脏局部血供急剧减少n严重感染严重感染n肾毒性药物肾毒性药物n严重高血压未控制严重高血压未控制n尿路梗阻尿路梗阻慢性肾衰的发病机制 n(1)肾单位高滤过 n(
5、2)肾单位高代谢 n(3)肾组织上皮细胞表型转化的作用n(4)某些细胞因子一生长因子的作用 2尿毒症症状的发生机制 n (1)尿毒症毒素的作用 尿毒症毒素可分为小分子(Mw5000)三类。 n(2)体液因子的缺乏 n(3)营养素的缺乏 尿毒症毒素n尿素尿素: : 甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质 , , 氢酸盐氢酸盐 n肌酐肌酐; ; 胍类胍类: :甲基胍甲基胍、琥珀胍酸、琥珀胍酸n酚类；多胺酚类；多胺, ,其它胺类；吲哚：其它胺类；吲哚：羟基吲哚羟基吲哚n甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTH) PTH) n22微球蛋白（微球蛋白（22MG MG ）n“新毒素新毒素”：糖基化
6、终未产物糖基化终未产物(AGE)(AGE) 终末氧化蛋白终末氧化蛋白(AOPP)(AOPP)、同型半胱氨酸、同型半胱氨酸(Hcy(Hcy) )【临床表现】n残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状n肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现n透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加重水、电、酸碱失衡：n1、水钠潴留或低钠血症n3、高钾或低钾n4、低钙、高磷n5、镁代谢紊乱：低或高n6、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱各系统症状：1、胃肠道：是最早、最常见症状胃肠道：是最早、最常见症状厌食（食欲不振最早）恶心、呕吐、腹胀舌、口腔溃疡口腔有氨臭味口腔有氨臭味上消化道
7、出血等n 【临床表现】腹胀、恶心呕吐、腹泻2 2、血液系统：、血液系统：n贫血：是尿毒症病人必有的症状贫血：是尿毒症病人必有的症状。贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行促红促红C C生成素（生成素（EPOEPO）减少为主要原因）减少为主要原因n出血倾向：可表现为皮肤、黏膜出血等与血小板破坏增多，出血时间延长等有关可能是毒素引起的，透析可迅速纠正n白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱易发生感染，透析后可改善【临床表现】3、心血管系统：是肾衰最常见的死因、心血管系统：是肾衰最常见的死因n (1)高血压和左心室肥厚：n (2)心力衰竭：n (3)尿毒症性心肌病： n(4)心包病变：n (5)血
8、管钙化和动脉粥样硬化： 【临床表现】4、神经、肌肉系统表现：n早期：疲乏、失眠、注意力不集中等性格改度 神经肌肉兴奋性增加，如肌颤、呃逆等 精神异常：谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等n晚期：周围神经病变，感觉神经较运动神经显周围神经病变，感觉神经较运动神经显著著 感觉异常：肢端袜套样肢端袜套样分布的感觉丧失 肌无力：近端肌受累较常见【临床表现】5、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称n可引起自发性骨折可引起自发性骨折n有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等 【临床表现】高磷血症低钙血症PTH分泌骨质营养不良酸中毒 CRF骨骼脱钙1,2
9、5-(OH)2-D3肠钙吸收胶原蛋白合成6、呼吸系统表现：n酸中毒时呼吸深而长n尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等7、皮肤症状：皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症面容8、内分泌失调：n由肾生成的激素下降：如1,25（OH）2维生素D3、EPOn在肾降解的激素可上升：PRL、MSH、FSH、LH、ACTH等n继发性甲旁亢9、易于并发严重感染：感染时发热没正常人明显【临床表现】10、代谢失调及其他：n体温过低：体温低于正常人约1oC（估计发热时应考虑） 基础代谢率常下降n糖代谢异常： 普通患者：糖耐量减低 糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少）n脂代谢异常：TC正常,TG、LDL、VLDL升高
10、,HDL降低，透析不能纠正n高尿酸血症：GFR20，对尿酸的清除受损 发生痛风性关节炎的少见 【临床表现】【诊断要点】n1、肾衰的诊断：根据肾脏病史，现有临床表现及尿常规、肾功能等辅检可确诊。n2、病因诊断：有关原发病的诊断可根据过去史，临床表现，尿常规、肾功能等检查进行分析 早期容易，影像学和活检危险小而意义大 晚期困难(一)早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施 n坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等，坚持长期合理治疗。n避免或消除CRF急剧恶化的危险因素。n阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。对患者血压、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等指
11、标，都应当控制在理想范围。预防一级预防（Primary Prevention):对已有的肾脏疾患或可能引起肾脏损害的疾患如糖尿病、高血压等进行及时有效的治疗，防止CRF的发生二级预防（Secondary Prevention):对已有轻、中度CRF的病人及时进行治疗，延缓CRF的进展，防止尿毒症的发生三级预防（Tertiary Prevention):对早期尿毒症的病人及早采取治疗措施，防止尿毒症的某些严重并发症的发生1、饮食治疗（1）限制蛋白饮食）限制蛋白饮食 GFR20m1min每日可加5gn GFR5m1min每日用约20gn 优质蛋白 （2）高热量摄入）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物
12、和脂肪，热量每日约需125.6kJkg(30kcalkg)，富含维生素B、和叶酸，多食用植物油和食糖（3 3）GFRGFR其他饮食指导其他饮食指导n钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐n钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾n低磷饮食，每日不超过600mgn饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入2、必需氨基酸的应用 EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平 1、水、电解质失调（1 1）钠、水平衡失调）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入 速尿mg，每日三次 已
13、透析者加强超滤和限制钠水摄入三、 药物的治疗（2 2）高钾血症的处理）高钾血症的处理 高钾血症6.5mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分钟完） 50葡萄糖50l00ml+胰岛素612U iv drip 透析（3 3）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒 轻度酸中毒口服碳酸氢钠g，每日三次如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L（1）高血压（多为容量依赖性多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析、心血管和肺并发症3、血液系统并发症n小量多次输新鲜血（HB60g
14、/LHB60g/L）n红细胞生成素的使用 EP0的副作用：高血压头痛癫痫发作（偶发）n铁剂的补充 4、钙磷平衡失调和肾性骨病限磷饮食： 当GFR30ml/min时开始，同时口服肠道磷结合药骨化三醇：促进钙磷吸收，抑制PTH分泌。对已有生成不良性骨病的患者，不宜应用透析前患者：血iPTH保持在35-110pg/ml透析患者：血钙磷乘积707mol/L且开始出现尿毒症症状时，应开始透析，糖尿病肾病可提前（GFR442-530umol/L，5-6mg/dl）n 血液透析n 腹膜透析四、 替代治疗、肾移植1、透析疗法：可替代排泄功能，不能替代内分泌功能 药物治疗无效便应选用：血液透析 腹膜透析替代疗法2、肾移植：成功的移植可恢复正常的肾功能 患者几乎完全康复 尸体供肾移植肾1年存活率90，5年70 防排斥反应，常用糖皮质激素、环孢菌素等 （同时增加感染、恶性肿瘤发生的机会）
