1、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎王迎春王迎春 学时数学时数: 2学时学时.目标和要求目标和要求掌握掌握临床表现临床表现，诊断，鉴别诊断诊断，鉴别诊断，治疗方法治疗方法熟悉并发症和病因熟悉并发症和病因.概述概述慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，由慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，由蛋白蛋白尿，水肿，高血压，血尿，肾功能损害尿，水肿，高血压，血尿，肾功能损害为主要表现的疾病进展缓慢，病因多为主要表现的疾病进展缓慢，病因多种，病理类型和疾期也不尽相同，发病种，病理类型和疾期也不尽相同，发病率不明率不明.发病机制发病机制急性肾炎迁延不愈，急性肾炎迁延不愈，病程在病程在一年以上一年以上可可转入慢性肾炎转入慢性肾炎大大部
2、分部分慢性肾炎并非慢性肾炎并非由急性肾炎转变而由急性肾炎转变而来来.机制机制：循环免疫复合物沉：循环免疫复合物沉积，原位免疫复合物形成积，原位免疫复合物形成.非免疫非炎症因素，共同非免疫非炎症因素，共同作用作用.原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成.循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积.三高三高：高压，高灌注，高滤过高压，高灌注，高滤过致肾小球硬致肾小球硬化化长期蛋白尿长期蛋白尿，肾小管损害，肾小管损害脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱，系膜细胞细胞增生肾小管，系膜细胞细胞增生肾小管高代谢高代谢肾小管间质持续进展肾小管间质持续进展，肾单位功能丧失，肾单位功能丧失.病理病理多种多样：多种多样：系膜增生性肾
3、小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病膜性肾病局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化最终肾小球硬化最终肾小球硬化，小管萎缩，间质纤维化小管萎缩，间质纤维化导致硬化性导致硬化性肾小球肾炎肾小球肾炎.肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润症细胞浸润.电子致密物沉积部位电子致密物沉积部位 a上皮下上皮下 b基底膜内基底膜内 c内皮下内皮下 d系膜区系膜区.临床表现临床表现好发于好发于中青年中青年，男多于女男多于女，早期表现为腰，早期表现为腰酸背痛，胃纳差酸背痛，胃纳差水肿水肿蛋白尿蛋白尿血尿血尿高血压，肾功能不全
4、高血压，肾功能不全.水肿：下行性水肿：下行性.血尿血尿HematuriaHematuria 肉眼血尿肉眼血尿 镜下血尿镜下血尿.尿沉渣镜检尿沉渣镜检细胞：细胞：红细胞红细胞erythrocyteerythrocyte 非均一非均一RBCRBC.环形环形RBCRBC，葫芦状，葫芦状RBCRBC，RBCRBC碎片碎片.棘形棘形RBCRBC. 尿红细胞形态检查尿红细胞形态检查 均一性均一性 非肾小球源性非肾小球源性 非均一性非均一性 肾小球源性肾小球源性.实验室检查实验室检查尿液常规尿液常规肾功能肾功能肾穿刺检查肾穿刺检查其他：血常规，影象学，超声，肾小管功其他：血常规，影象学，超声，肾小管功能检查
5、能检查.诊断诊断尿检异常尿检异常，水肿及高血压病史水肿及高血压病史达达一年一年以上以上肾功能肾功能：早期可正常，随病程进展而：早期可正常，随病程进展而受损受损肾活检肾活检：病理学示各种肾小球损害或：病理学示各种肾小球损害或小管间质损害小管间质损害.符合上述项符合上述项排除继发性及遗传性排除继发性及遗传性肾小球肾炎肾小球肾炎可临床诊断慢性肾炎可临床诊断慢性肾炎同时具备同时具备项可确诊项可确诊.尿检异常临床诊断慢性肾炎尿检异常临床诊断慢性肾炎排除继发性遗传性肾炎排除继发性遗传性肾炎 慢性肾炎活检慢性肾炎活检 确诊病理类型确诊病理类型诊断流程诊断流程.鉴别诊断鉴别诊断高血压肾病高血压肾病慢性肾盂肾炎
6、慢性肾盂肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎紫殿性肾炎紫殿性肾炎痛风性肾病：肾衰时无明显肾萎缩，痛风性肾病：肾衰时无明显肾萎缩，尿酸明显增高，合并痛风性关节炎尿酸明显增高，合并痛风性关节炎.鉴别诊断鉴别诊断多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤淀粉样肾病：继发于慢性化脓性疾病淀粉样肾病：继发于慢性化脓性疾病或慢性炎症，作刚果红染色或慢性炎症，作刚果红染色. AlportAlport综合征：青少年，有眼耳肾损综合征：青少年，有眼耳肾损害，家族史，性连锁显性遗传害，家族史，性连锁显性遗传.鉴别诊断鉴别诊断糖尿病肾病糖尿病肾病其他原发性肾小球疾病：其他原发性肾小球疾病：a) 无症状性血尿和或蛋白尿，无水肿，高无症状性血尿和或
7、蛋白尿，无水肿，高血压和肾功能损害血压和肾功能损害.b) 感染后急性肾炎：潜伏期不同，感染后急性肾炎：潜伏期不同，C3有动有动态变化态变化.治疗治疗要领：要领：防止或延缓肾功能恶化防止或延缓肾功能恶化改善或缓解临床症状改善或缓解临床症状治疗并发症治疗并发症.一般治疗一般治疗：休息休息避免剧烈活动避免剧烈活动限盐限制蛋白磷的摄入限盐限制蛋白磷的摄入补充氨基酸补充氨基酸. 限制食物中蛋白及磷入量限制食物中蛋白及磷入量.药物治疗药物治疗积极控制高血压积极控制高血压靶目标靶目标：蛋白：蛋白1g/d,Bp125/75mmHg1g/d,Bp125/75mmHg， 蛋白蛋白1g/d1g/d，Bp135/80
8、mmHgBp135/80mmHg选择能缓解肾功能恶化有肾脏保护作选择能缓解肾功能恶化有肾脏保护作用的药物：用的药物：.1.1. ACEIACEI或或ARBARB2.2. 钙拮抗剂钙拮抗剂3.3. 受体阻断剂受体阻断剂4.4. 受体阻断剂受体阻断剂5.5. 利尿剂利尿剂.抗血小板药物抗血小板药物双密达莫，小剂量阿斯匹林，以往认为双密达莫，小剂量阿斯匹林，以往认为长期可延缓肾功能衰退，目前研究显示长期可延缓肾功能衰退，目前研究显示仅对系膜毛细血管性肾小球肾炎，膜性仅对系膜毛细血管性肾小球肾炎，膜性肾病有一定疗效肾病有一定疗效.糖皮质激素和细胞毒药物：糖皮质激素和细胞毒药物：地塞米松，强的松，甲强龙
9、地塞米松，强的松，甲强龙环磷酰胺，霉酚双酯环磷酰胺，霉酚双酯.其他治疗其他治疗对高血脂，高血糖，高钙，高尿酸及对高血脂，高血糖，高钙，高尿酸及时处理时处理避免加重肾脏损害的因素：感染，劳避免加重肾脏损害的因素：感染，劳累，妊娠，肾毒性药物，某些中毒累，妊娠，肾毒性药物，某些中毒.治疗流程治疗流程原发性原发性中中医医中中药药治治疗疗降降脂脂抗抗凝凝治治疗疗降降压压治治疗疗利利尿尿治治疗疗糖糖皮皮质质激激素素治疗原发病继发性治疗原发病继发性细细胞胞毒毒药药物物质限质限及制及制磷食磷食的物的物摄中摄中入蛋入蛋白白.预后评估预后评估病情迁延，缓慢进展，最终慢性肾衰，病情迁延，缓慢进展，最终慢性肾衰，个
10、体差异大，主要处决于病理类型，也个体差异大，主要处决于病理类型，也与是否重视肾脏保护及治疗是否恰当有与是否重视肾脏保护及治疗是否恰当有关关.进展和展望进展和展望激素和细胞毒药物尚无统一看法，一般激素和细胞毒药物尚无统一看法，一般不主张，如肾功能正常或轻度受损，肾不主张，如肾功能正常或轻度受损，肾脏体积正常，尿蛋白脏体积正常，尿蛋白2g/d2g/d，病理类型，病理类型为轻度系膜增生，轻微病变，无禁忌，为轻度系膜增生，轻微病变，无禁忌，可试用，无效逐步撤去可试用，无效逐步撤去.新型免役抑制剂为临床治疗提供新的手新型免役抑制剂为临床治疗提供新的手段，如霉酚双酯，环孢素，雷帕霉素，段，如霉酚双酯，环孢素，雷帕霉素，但尚无循证医学证据但尚无循证医学证据.病历讨论病历讨论 李某，男，李某，男，46岁，体检发现岁，体检发现Bp150/95mmHg,Bp150/95mmHg,尿常规：蛋白尿常规：蛋白+ +，红细胞，红细胞+ +.问题问题 1.完善哪些检查完善哪些检查 2.目前诊断目前诊断 3.治疗方案治疗方案.思考题思考题慢性肾炎的临床表现慢性肾炎的临床表现慢性肾炎的鉴别诊断慢性肾炎的鉴别诊断慢性肾炎的治疗方法慢性肾炎的治疗方法.
