1、12人人 民民 医医 院院中医、风湿免疫科中医、风湿免疫科3【定义】 强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（AS）多见于青少年，）多见于青少年，以中轴关节受累为主，可伴发关节外表现，以中轴关节受累为主，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直，是一种严重者可发生脊柱畸形和关节强直，是一种慢性自身炎症性疾病。慢性自身炎症性疾病。 典型病例典型病例X线表现骶髂关节明显破坏，线表现骶髂关节明显破坏，后期脊柱呈后期脊柱呈“竹节样竹节样”变化。变化。4【流行病学】 在我国患病率约为0.25左右。约90%患者HLA-B27阳性阳性，而亚洲普通人群HLA-B27阳性率仅为48左右，提示本病与提示本病与HLAB
2、27强相关强相关。 20%左右的患者有家族聚集患病现象家族聚集患病现象。5【病因和发病机制 】 迄今未明，一般认为，本病是一组多基因遗传病。除与MHC 类基因HLA-B27相关外，可能还和HLA区域内以及HLA区域外的其他基因以及某些基因多态性相关，迄今已发现28种以上的HLA-B27亚型。 流行病学资料表明，AS与B2704、B2705和B2702正相关，而与B2709和B2706负相关。 环境因素中，一般认为AS和泌尿生殖道沙眼衣原体、某些肠道病原菌如志贺菌、沙门菌、结肠耶尔森菌等感染有关。推测这些病原体激发了机体的炎症应答和免疫应答，造成组织损伤而引起疾病。6【病理 】v 附着点病附着点
3、病( (炎炎) )指肌腱、韧带和关节囊等附着干骨关节部位的非特异性炎症、纤维化以至骨化，为本病基本病变。骶髂关节骶髂关节是本病最早累及的部位。病理表现为滑膜炎，软骨变性、破坏，软骨滑膜炎，软骨变性、破坏，软骨下骨板破坏以及炎症细胞浸润下骨板破坏以及炎症细胞浸润等。反复的炎症可导致附着点侵蚀、附近骨髓炎症、水肿、炎症的修复和脂肪化生，乃至受累部位新骨形成关节消失。典型的晚期表现是出现椎体方形变、韧带钙化、脊柱“竹节样竹节样”变等。v 葡萄膜炎和虹膜炎不少见，主动脉根炎和心肌及传导系统病变较少见。骨折一般认为是继发性病变。7【临床表现】 v起病大多缓慢而隐匿。男性多见，且一般较女性严重。发病年龄多
4、在2030岁，16岁以前发病者称幼年型强直性脊柱炎幼年型强直性脊柱炎，40岁以后发病者称晚发型的强直性脊柱炎晚发型的强直性脊柱炎，临床表现常不典型。 8一、症状v 早期首发症状常为下腰背痛伴晨僵下腰背痛伴晨僵。也可表现为单侧、双侧或交替性臀部、腹股沟向下肢放射的酸痛等。症状在夜间休息或久坐时较重，活动后可以减轻。对非甾体抗炎药反应良好。一般持续大于3个月。晚期可有腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少。随着病情进展，整个脊柱常自下而上发生强直。v 最典型和常见的表现为炎性腰背痛炎性腰背痛。其他部位附着点炎多见于足跟、足掌部的疼痛，也见于膝关节、胸肋连接、脊椎骨突、髂脊、大转子和坐骨结节等部位。v
5、部分患者首发症状可以是下肢大关节如髋、膝或踝关节痛，常为非对称性、反复发作与缓解，较少伴发骨关节破坏。幼年起病者尤为常见，可伴或不伴有下腰背痛。9v 关节外症状:30%左右的患者可出现反复的葡萄膜炎或虹膜炎葡萄膜炎或虹膜炎。1%一33%的患者可出现升主动脉根和主动脉瓣病变以及心传导系统异常;少见的有肾功能异常、间质性肺炎、下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩和淀粉样变。v 晚期病例常伴骨密度下降甚至严重骨质疏松，易发生骨折。10二、体征二、体征v常见体征为骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低，枕常见体征为骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低，枕墙距墙距0
6、等等。v骶髂关节检查常用骶髂关节检查常用“4”字试验字试验。方法：患者仰卧，一腿伸直，另腿屈曲置腿上（双腿呈“4”字状）。检查者一手压直腿侧髂嵴，另一手握屈腿膝上搬、下压。如骶髂部出现疼痛，提示屈腿侧存在骶髂关节病变。v腰椎活动度检查常用腰椎活动度检查常用Schober试验试验。方法：患者直立，在背部正中线髂嵴水平作一标记为零，向下作5cm标记，向上作10cm标记。令患者弯腰（保持双腿直立），测量上下两个标记间距离，增加少于4cm者为阳性。v胸廓活动度检查：胸廓活动度检查：患者直立，用刻度软尺测其第4肋间隙水平（女性乳房下缘）深呼、吸之胸围差，小于5cm为异常。v枕墙距检查：枕墙距检查：患者直
7、立，足跟、臀、背贴墙，收颌，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离，正常为0。 11v例题例题【2012执业医执业医】男，男，25岁。右膝关节和左足跟肿痛岁。右膝关节和左足跟肿痛4周。曾周。曾有下半夜腰痛病史有下半夜腰痛病史4年。查体：右膝肿胀压痛，浮髌征阳性，年。查体：右膝肿胀压痛，浮髌征阳性，左侧左侧“4”字征阳性，左侧骶髂关节压痛，左侧足跟肿胀压痛。字征阳性，左侧骶髂关节压痛，左侧足跟肿胀压痛。vv1.对诊断最有价值的检查是（对诊断最有价值的检查是（B）vA.类风湿因子类风湿因子vB.骶髂关节骶髂关节X线片线片vC.抗抗CCP抗体抗体vD.右膝关节右膝关节X线片线片vE.HLA-B27v
8、2.化化 验验 回回 报：类风湿因子和抗报：类风湿因子和抗CCP抗体阴性，抗体阴性，HLA-B27阳性。右膝阳性。右膝X线线片正常片正常;骶骶 关节关节X线片显示双侧髂骨边缘虫蚀样破坏。可采取的治疗措施是线片显示双侧髂骨边缘虫蚀样破坏。可采取的治疗措施是（B）vA.碳酸氢钠碳酸氢钠+苯溴马龙苯溴马龙vB.柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶+关节内注射倍他米松关节内注射倍他米松vC.氨基葡萄糖氨基葡萄糖+双醋瑞因双醋瑞因vD.青霉素青霉素+甲氨蝶呤甲氨蝶呤vE.青霉素青霉素+阿奇霉素阿奇霉素12【实验室和影像学检查 】一、实验室检查 v 无特异性或标记性指标。类风湿因子阴性，活动期可有血沉、C反应蛋白、免疫球
9、蛋白（尤其是IgA）升高。90左右患者HLA-B27阳性。二、影像学检查 v放射学骶髂关节炎是诊断的关键放射学骶髂关节炎是诊断的关键。v常规常规X线片线片 临床常规照骨盆正位像，除观察骶髂关节外，还便于了解位关节、坐骨、耻骨联合等部位病变。腰椎腰椎是脊柱最早受累部位，主要观察有无韧带钙化、脊柱“竹节样竹节样”变、椎体方形变椎体方形变以及椎小关节和脊柱生理曲度改变脊柱生理曲度改变等。131415vMRI和和CT检查检查v 骶髂关节和脊柱MRI检查能显示关节和骨质的水肿、脂肪变等急慢性炎症改变，以及周围韧带硬化、骨赘形成、骨质破坏、关节强直等结构改变，因此能比CT更早期发现骶髂关节炎。CT分辨力优
10、于X线片。16【诊断和鉴别诊断 】v诊断 常用 1966年纽约标准和1984年的修订纽约分类标准。v纽约标准：v（1）临床标准：腰椎前屈、后伸、侧弯3个方向活动受限；腰背痛病史或现在症第4肋间隙测量胸廓活动度2.5cm。v（2）骶髂关节X线表现分级：0级位正常；级位可疑；级为轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常；级为明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等1项或1项以上改变；级为严重异常，表现为完全性关节强直。v（3）诊断：肯定强直性脊柱炎：双侧级骶髂关节炎伴1项（及以上）临床标准，或单侧级或双侧级骶髂关节炎伴第项或项临床标准者。可能强直性脊柱炎：双侧级骶髂关节炎而不
11、伴临床标准者。 17【诊断和鉴别诊断】v1966年纽约标准不利于早期诊断。 1984年修订的纽约标准有利于诊断较为早期病例，内容包括：v（1）临床标准：腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；腰椎额状面和矢状面活动受限；胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。v（2）放射学标准：（骶髂关节炎分级同纽约标准）：双侧级或单侧级骶髂关节炎v（3）诊断：肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者。可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。 18诊断和鉴别诊断v由于“放射学骶髂关节炎”只反映骶髂关节的形态学变化。也就是说，当患者出现“放射学骶髂关节炎”时，
12、实际上骶髂关节炎症已存在相当长时间。此时即便是放射学骶髂关节炎级，疾病也非真正的早期。v临床上，40岁以前发生的炎症性腰痛、臀部痛，且对非甾体抗炎药反应良好者，均有早期强直性脊柱炎的可能。v所谓“炎症性腰（或脊柱）痛”，为符合以下5项标准之4项以上者：40岁以前发病；隐匿发生；持续3个月以上；伴晨僵；活动后缓解。如HLAB27阳性，有前葡萄膜炎（虹膜睫状体炎）或脊柱关节病家族史，早期强直性脊柱炎可能性大。对这类患者进行骶髂关节动态MRI检查或骶髂关节活检，可以达到真正早期诊断的目的。 19【鉴别诊断 】v慢性腰痛、晨僵、不适是十分常见的临床症状，各个年龄均可发生，多种原因，如外伤、脊柱侧弯、骨
13、折、感染、骨质疏松、肿瘤等，皆可以引起，应注意鉴别。v对青壮年来说，外伤性腰痛和椎间盘病较为多见。外伤性腰痛有明确的外伤史，休息有利缓解症状，活动则使症状加重，不难鉴别。v有时椎间盘病和本病临床上不容易鉴别，腰椎CT可肯定或除外之。早期、尤以外周关节炎为首发症状者应与类风湿关节炎鉴别，可行类风湿因子、HLAB27以及有关影响学检查。 20【治疗 】v 2011年国际脊柱关节炎专家评估协会年国际脊柱关节炎专家评估协会(ASAS)/欧洲抗欧洲抗风湿联盟风湿联盟(EULAR)对强直性脊柱炎的最新治疗和管理建议如对强直性脊柱炎的最新治疗和管理建议如下下:v 总体原则包括总体原则包括:vAS是一种多种临
14、床表现并具有潜在严重后果的疾病，需是一种多种临床表现并具有潜在严重后果的疾病，需要在风湿科医生协调下作多学科联合治疗要在风湿科医生协调下作多学科联合治疗;vAS的主要治疗目标是通过控制症状和炎症来最大程度地的主要治疗目标是通过控制症状和炎症来最大程度地提高生活质量，避免远期关节畸形，保持社交能力提高生活质量，避免远期关节畸形，保持社交能力;v的治疗目的是在医生和患者共同决策下对患者进行最好的的治疗目的是在医生和患者共同决策下对患者进行最好的照顾照顾;v同时兼顾药物和非药物治疗。同时兼顾药物和非药物治疗。21【治疗 】一、非药物治疗一、非药物治疗 AS的非药物治疗基础是患者教育和规律的锻炼及物理
15、治疗，锻炼尤其针对脊柱、胸廓、破关节活动等锻炼更为有效。晚期的患者还需注惫立、坐、卧正确姿势;睡硬板床、低枕，避免过度负重和剧烈运动。二、药物治疗二、药物治疗v（一）非甾体抗炎药（一）非甾体抗炎药（NSAID） 推荐NSAIDs药物作为有疼痛和晨僵的AS患者的一线用药;对于有持续活动性症状的患者倾向于用NSAIDs维持治疗。对于前面推荐方法治疗后仍效果不好，有禁忌证和(或)不能耐受的患者，可以考虑应用诸如对乙酰氨基酚和阿片类药物等镇痛药。22v（二）改变病情抗风湿药（二）改变病情抗风湿药（DMARD） 没有足够证据证实DMARDs包括柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤对AS中轴病症有效;对外周关节炎患者可考
16、虑应用柳氮磺吡啶。v（三）（三）抗抗TNF拮抗剂治疗拮抗剂治疗 根据ASAS的推荐，对于持续高疾病活动性的患者，无论是否应用传统治疗，都应该给予抗TNF治疗;没有证据支持在中轴疾病的患者应用抗TNF治疗之前或治疗期间需要同时使用DMARDs;没有证据表明各种，TNF拮抗剂在治疗中轴、外周关节和肌腱端疾病表现的疗效方面有差异.但是在炎症性肠病中的疗效差异应该考虑。那些对TNF拮抗剂治疗无效的患者换用第二种，TNF拮抗剂可能会有效。无证据显示TNF拮抗剂之外的生物制剂对AS有效。23v（四）糖皮质激素（四）糖皮质激素 对眼急性葡萄膜炎、肌肉关节的炎症可考虑予以局部直接注射糖皮质激素，循证医学证据不
17、支持全身应用糖皮质激家治疗中轴关节病变。v（五）其他（五）其他 近年来，疑难病例也有使用沙利度胺(thalidomide，反应停)和帕米膦酸钠(pamidronate sodium)等药物治疗。前者基于其免疫调节作用，后者则由于其骨质保护作用。一般不作为一线选择治疗药物。v三、外科治疗三、外科治疗v 对于髋关节病变导致难治性疼痛或关节残疾及对于髋关节病变导致难治性疼痛或关节残疾及有放射学证据的结构破坏，无论年龄多大都应该考有放射学证据的结构破坏，无论年龄多大都应该考虑全碗关节置换术。对有严重残疾畸形的患者可以虑全碗关节置换术。对有严重残疾畸形的患者可以考虑脊柱矫形术。在急性脊柱骨折的考虑脊柱矫形术。在急性脊柱骨折的AS患者中应该患者中应该进行脊柱手术。进行脊柱手术。24预后 v 本病一般不影响寿命，但可影响患者正常生活和工作甚至致残。仅少数会出现严重脊柱和关节畸形。v 髋关节受累, HLA-B27阳性、持续的血沉、C反应蛋白增高和幼年起病等常是预后不良的相关因素。 v 近年来认为吸烟也是AS的预后不良因素之一。2526
