1、微创神经外科手术麻醉微创神经外科手术麻醉 金海龙 参考文献参考文献vSchubert A.,Deogaonkar A.,Lotto M.et al. Anesthesia for minimally invasive cranial and spinal surgery. J Neurosurg Anesthesiol, 2006, 18:47-56vJohnson JO.,Jimenez DF and Tobias JT. Anaesthetic care during minimally invasive neurosurgical procedures in infants and ch
2、ildren. Paediatr Anaesth. 2002, 12:478-488v赵继宗主编赵继宗主编. 微创神经外科学微创神经外科学. 北京北京: 人民卫生出版社人民卫生出版社, 2005显微神经外科显微神经外科 微创神经外科微创神经外科v在诊治神经外科疾患时以最小创伤的操作，在诊治神经外科疾患时以最小创伤的操作，v最大程度恢复神经外科疾患患者的神经解剖、生最大程度恢复神经外科疾患患者的神经解剖、生理功能和心理功能，理功能和心理功能，v最大限度地为患者解决病痛，最大限度地为患者解决病痛，v尽量减少医源性损伤及手术并发症，尽量减少医源性损伤及手术并发症，微创神经外科手术（微创神经外科手术（
3、minimally invasive neurosurgery）的概念是：）的概念是：微创神经外科包括六方面的内容：微创神经外科包括六方面的内容：v神经导航神经外科学（神经导航神经外科学（navigation neurosurgery）v微骨窗手术入路（微骨窗手术入路（key hole approach）v神经内镜辅助手术（神经内镜辅助手术（neuro-endoscope assisted surgery）v血管内神经外科（血管内神经外科（endovascular neurosurgery）v立体放射治疗（立体放射治疗（stereotactic radiation surgery）v分子神经外
4、科学（分子神经外科学（molecular neurosurgery） 和传统手术方式相比，麻醉者通常不易掌握和传统手术方式相比，麻醉者通常不易掌握微创手术的进程，所以应该经常与手术者沟通，微创手术的进程，所以应该经常与手术者沟通，同时注意观察手术野屏幕显示。同时注意观察手术野屏幕显示。神经内镜辅助手术的麻醉神经内镜辅助手术的麻醉v通过额叶颅骨钻孔后应用硬质或软镜进入脑室进通过额叶颅骨钻孔后应用硬质或软镜进入脑室进行手术操作。行手术操作。v第三脑室底造瘘术、肿瘤取活检术、囊肿切除术第三脑室底造瘘术、肿瘤取活检术、囊肿切除术和脉络丛电灼术等。和脉络丛电灼术等。v第三脑室底造瘘术：最常见的神经内镜手
5、术，通第三脑室底造瘘术：最常见的神经内镜手术，通过在第三脑室底造口，打通第三脑室和小脑幕下过在第三脑室底造口，打通第三脑室和小脑幕下蛛网膜下腔治疗非交通型脑积水，成功率可达蛛网膜下腔治疗非交通型脑积水，成功率可达60%90%，严重并发症发生率约为，严重并发症发生率约为5%。术前准备术前准备 脑积水未纠正的患者很可能伴有颅压升高的脑积水未纠正的患者很可能伴有颅压升高的症状，如呕吐、头痛和意识改变等。长期呕吐的症状，如呕吐、头痛和意识改变等。长期呕吐的患者可能存在严重脱水或电解质紊乱，术前应尽患者可能存在严重脱水或电解质紊乱，术前应尽量予以纠正。术前应用镇静药应慎重，最好避免量予以纠正。术前应用镇
6、静药应慎重，最好避免使用。使用。术中管理术中管理v有研究报道约有研究报道约15%的神经内镜手术后患者出现苏的神经内镜手术后患者出现苏醒延迟，所以应尽量避免使用苯二氮卓类和其他醒延迟，所以应尽量避免使用苯二氮卓类和其他可能影响意识恢复的药物。可能影响意识恢复的药物。v行第三脑室底造瘘术的患者可能在术前已经进行行第三脑室底造瘘术的患者可能在术前已经进行了脑室了脑室-腹腔分流术，在进行中心静脉穿刺时一腹腔分流术，在进行中心静脉穿刺时一定要注意避开分流管。定要注意避开分流管。vN2O有使脑室内气泡扩大的危险，应避免使用。有使脑室内气泡扩大的危险，应避免使用。v若损伤基底动脉会引起大量出血，通过内镜很难
7、若损伤基底动脉会引起大量出血，通过内镜很难止血，有引起死亡的报道，应立即转为开颅手术。止血，有引起死亡的报道，应立即转为开颅手术。v神经内镜术中需要经内镜进行连续脑室内灌注清除神经内镜术中需要经内镜进行连续脑室内灌注清除血液和组织以获得良好的视野，使用中应将灌注液血液和组织以获得良好的视野，使用中应将灌注液加温至加温至37以预防大量液体灌入引起的体温降低。以预防大量液体灌入引起的体温降低。v应注意保持灌入液体和引流液体的平衡，以防过度应注意保持灌入液体和引流液体的平衡，以防过度灌注引起颅压急剧升高和脑循环障碍。灌注引起颅压急剧升高和脑循环障碍。v由于距中脑心血管控制中枢较近，术中易发生心律由于
8、距中脑心血管控制中枢较近，术中易发生心律失常、高血压和心动过缓，多数属自限性，暂停手失常、高血压和心动过缓，多数属自限性，暂停手术后多可缓解。术后多可缓解。v快速灌注可扩张第三脑室导致脑组织移位和激动下快速灌注可扩张第三脑室导致脑组织移位和激动下丘脑的某些神经核引起急性循环衰竭，甚至心跳停丘脑的某些神经核引起急性循环衰竭，甚至心跳停止，所以必须准备好复苏药品如阿托品和肾上腺素。止，所以必须准备好复苏药品如阿托品和肾上腺素。术后管理术后管理v暂时性神经功能障碍是最常见的术后并发症，发生暂时性神经功能障碍是最常见的术后并发症，发生率可达率可达8%38%，主要表现为苏醒延迟、高钾血，主要表现为苏醒延
9、迟、高钾血症、精神错乱、瞳孔功能障碍、偏瘫和记忆丧失等。症、精神错乱、瞳孔功能障碍、偏瘫和记忆丧失等。v有研究证明内镜内压过高与苏醒延迟和术后并发症有研究证明内镜内压过高与苏醒延迟和术后并发症相关，所以术中应控制灌注压。灌注液体的种类和相关，所以术中应控制灌注压。灌注液体的种类和用量会影响脑脊液的成分，尤其是长时间手术，可用量会影响脑脊液的成分，尤其是长时间手术，可能也与术后神经功能障碍有关。能也与术后神经功能障碍有关。内镜经蝶垂体瘤切除术的麻醉内镜经蝶垂体瘤切除术的麻醉（一）术前准备（一）术前准备 垂体瘤患者常伴有垂体瘤患者常伴有Cushing 病、甲状腺功能亢进病、甲状腺功能亢进或低下等内
10、分泌紊乱表现。术前应进行系统内分泌功或低下等内分泌紊乱表现。术前应进行系统内分泌功能检查，纠正电解质和代谢紊乱。生长激素型垂体瘤能检查，纠正电解质和代谢紊乱。生长激素型垂体瘤患者多伴有肢端肥大症，很可能有插管困难，诱导前患者多伴有肢端肥大症，很可能有插管困难，诱导前建议常规使用抗胆碱药减少分泌物，以备纤维支气管建议常规使用抗胆碱药减少分泌物，以备纤维支气管镜插管。垂体功能低下者应补充激素。术前应嘱患者镜插管。垂体功能低下者应补充激素。术前应嘱患者锻炼夹闭鼻孔用口呼吸以适应术后呼吸改变。锻炼夹闭鼻孔用口呼吸以适应术后呼吸改变。（二）术中管理（二）术中管理 经鼻腔使用肾上腺素时会引起血压的急剧升高
11、，经鼻腔使用肾上腺素时会引起血压的急剧升高，尤其是术前有高血压病史者，应及时使用艾司洛尔尤其是术前有高血压病史者，应及时使用艾司洛尔或硝酸甘油等处理。术中监测血气、血糖和渗透压，或硝酸甘油等处理。术中监测血气、血糖和渗透压，及时纠正。应减少阿片类镇痛药的用量以防术后呼及时纠正。应减少阿片类镇痛药的用量以防术后呼吸抑制，可考虑使用非甾体类抗炎药。吸抑制，可考虑使用非甾体类抗炎药。（三）术后管理（三）术后管理 应使患者快速苏醒以利于视觉评估，但要避免应使患者快速苏醒以利于视觉评估，但要避免呛咳以防创面出血。必须避免过早拔管，以防气道呛咳以防创面出血。必须避免过早拔管，以防气道反射未充分恢复导致鼻腔
12、血和分泌物进入咽部和胃反射未充分恢复导致鼻腔血和分泌物进入咽部和胃内引起喉痉挛等严重并发症。患者在苏醒期若出现内引起喉痉挛等严重并发症。患者在苏醒期若出现强迫性鼻呼吸可导致呼吸道梗阻，可能需要人工气强迫性鼻呼吸可导致呼吸道梗阻，可能需要人工气道，已有呼吸道梗阻引起负压性肺水肿报道。道，已有呼吸道梗阻引起负压性肺水肿报道。深部刺激电极植入术深部刺激电极植入术（deep brain stimulation，DBS） 将神经刺激电极植入丘脑、苍白球和下丘脑将神经刺激电极植入丘脑、苍白球和下丘脑治疗难治性的运动障碍性疾病如帕金森氏病和张治疗难治性的运动障碍性疾病如帕金森氏病和张力障碍等是近年来微创神经
13、外科的一个重大进展。力障碍等是近年来微创神经外科的一个重大进展。（一）术前准备（一）术前准备 对疾病严重程度和合并症情况仔细评估，了对疾病严重程度和合并症情况仔细评估，了解药物治疗的副作用。帕金森氏病主要表现为位解药物治疗的副作用。帕金森氏病主要表现为位于基底节的多巴胺能神经元的退行性变使多巴胺于基底节的多巴胺能神经元的退行性变使多巴胺水平不足，导致对锥体外系和乙酰胆碱的抑制作水平不足，导致对锥体外系和乙酰胆碱的抑制作用减弱。左旋多巴和抗胆碱药联合应用是目前控用减弱。左旋多巴和抗胆碱药联合应用是目前控制帕金森氏病症状的标准治疗方案。制帕金森氏病症状的标准治疗方案。v左旋多巴的半衰期很短，若停药
14、左旋多巴的半衰期很短，若停药612小时以上疗小时以上疗效完全消失，再次出现的骨骼肌强直可能影响通气效完全消失，再次出现的骨骼肌强直可能影响通气功能，所以在围手术期要坚持应用左旋多巴，可在功能，所以在围手术期要坚持应用左旋多巴，可在麻醉诱导前麻醉诱导前20分钟口服左旋多巴。分钟口服左旋多巴。v左旋多巴的副作用较多，主要有运动障碍、精神改左旋多巴的副作用较多，主要有运动障碍、精神改变、心肌兴奋性增强、直立性低血压、恶心呕吐等。变、心肌兴奋性增强、直立性低血压、恶心呕吐等。（二）术中管理（二）术中管理 接受左旋多巴治疗的患者应注意并发直立性低接受左旋多巴治疗的患者应注意并发直立性低血压和高血压的可能
15、。丁酰苯类药物如氟哌利多会血压和高血压的可能。丁酰苯类药物如氟哌利多会对抗左旋多巴的作用，应禁用。对抗左旋多巴的作用，应禁用。 此类患者多伴有血容量不足，麻醉诱导后可能此类患者多伴有血容量不足，麻醉诱导后可能出现严重的低血压，应相应增大输液量。出现严重的低血压，应相应增大输液量。 在在DBS手术中，需要经常刺激脑内靶部位，观手术中，需要经常刺激脑内靶部位，观察运动情况来指导刺激电极的位置，所以现在多数察运动情况来指导刺激电极的位置，所以现在多数手术在植入电极完成前都保持患者清醒。手术在植入电极完成前都保持患者清醒。 可考虑眶上神经和枕大神经阻滞减轻头架疼痛。可考虑眶上神经和枕大神经阻滞减轻头架
16、疼痛。 苯二氮卓类、阿片类和其他镇静药影响患者的配苯二氮卓类、阿片类和其他镇静药影响患者的配合，缓解运动障碍，干扰术中定位，应避免使用。合，缓解运动障碍，干扰术中定位，应避免使用。 张力障碍患者可能需要麻醉才可控制不自主的肌张力障碍患者可能需要麻醉才可控制不自主的肌肉运动，镇静剂量的丙泊酚即可显著抑制帕金森氏病肉运动，镇静剂量的丙泊酚即可显著抑制帕金森氏病和张力障碍患者的不可控制颤抖和运动。和张力障碍患者的不可控制颤抖和运动。 此类患者多为高龄，合并多种内科疾患，术中应此类患者多为高龄，合并多种内科疾患，术中应积极控制高血压以防颅内出血，建议在术中和术后维积极控制高血压以防颅内出血，建议在术中
17、和术后维持收缩压在基础值持收缩压在基础值20%以内。以内。 在电极位置确定后在胸部皮下埋入刺激发生器步在电极位置确定后在胸部皮下埋入刺激发生器步骤应在全身麻醉下进行，手术时间一般在骤应在全身麻醉下进行，手术时间一般在1小时以内，小时以内，故应以短效药物为主。故应以短效药物为主。血管内神经外科的麻醉血管内神经外科的麻醉（一）脑血管造影术的麻醉（一）脑血管造影术的麻醉 脑血管造影术一般在局麻下进行，但对于不合脑血管造影术一般在局麻下进行，但对于不合作患者如小儿和意识障碍者需要全身麻醉，手术本作患者如小儿和意识障碍者需要全身麻醉，手术本身疼痛刺激很小，相对较浅的麻醉即可满足需要。身疼痛刺激很小，相对
18、较浅的麻醉即可满足需要。 对于缺血性疾病，术中应避免麻醉等引起的血对于缺血性疾病，术中应避免麻醉等引起的血压降低以防脑供血不足，而对于出血性疾病则应积压降低以防脑供血不足，而对于出血性疾病则应积极控制血压，防止术中动脉瘤破裂出血。极控制血压，防止术中动脉瘤破裂出血。（二）颅内血管病变治疗的麻醉（二）颅内血管病变治疗的麻醉 血管内治疗手术刺激较血管造影术大，另外血管内治疗手术刺激较血管造影术大，另外属精细手术，术中制动十分重要，所以多在全麻属精细手术，术中制动十分重要，所以多在全麻下进行。下进行。 气管插管刺激较大，若术中出现呛咳可能气管插管刺激较大，若术中出现呛咳可能导致严重的血管损伤，所以尽
19、量采用喉罩维持呼导致严重的血管损伤，所以尽量采用喉罩维持呼吸道。吸道。 术中使用丙泊酚术中使用丙泊酚49mg/(kgh)和和0.050.2ug/(kgmin)瑞芬太尼全凭静脉麻醉，间断或瑞芬太尼全凭静脉麻醉，间断或持续注射肌松药被认为是较为适合的麻醉方法。持续注射肌松药被认为是较为适合的麻醉方法。 术中动脉瘤或血管破裂时可能迅速出现大量术中动脉瘤或血管破裂时可能迅速出现大量出血，患者会即刻出现颅压升高甚至脑疝表现，出血，患者会即刻出现颅压升高甚至脑疝表现，必须紧急处理，如使用甘露醇等，必要时要立即必须紧急处理，如使用甘露醇等，必要时要立即行开颅减压术。若出现这种情况，应减浅麻醉，行开颅减压术。
20、若出现这种情况，应减浅麻醉，迅速改为气管内插管行过度通气，积极进行开颅迅速改为气管内插管行过度通气，积极进行开颅手术的麻醉准备。手术的麻醉准备。v长时间的血管内刺激会引起严重的脑血管痉挛，长时间的血管内刺激会引起严重的脑血管痉挛，导致暂时性脑缺血和脑水肿，影响术后意识恢复。导致暂时性脑缺血和脑水肿，影响术后意识恢复。v在脑血管畸形的治疗中常使用生物胶，有发生变在脑血管畸形的治疗中常使用生物胶，有发生变态反应的风险，应注意观察患者的循环和呼吸状态反应的风险，应注意观察患者的循环和呼吸状况，早期发现和处理。况，早期发现和处理。v对于术中经过顺利的患者，应使其术后迅速苏醒，对于术中经过顺利的患者，应使其术后迅速苏醒，在离开手术室前进行神经功能评定。在离开手术室前进行神经功能评定。
