1、腰椎压缩性骨折围腰椎压缩性骨折围手术期护理查房手术期护理查房骨二区马玉然骨二区马玉然2015年年1月月病史介绍病史介绍床号：43床姓名：廖燕清 性别：女性年龄：49岁婚配：已婚职业：农民节气：惊蛰入院诊断： 中医：躯干骨折（气滞血瘀） 西医：1.腰1 腰2椎体压缩性骨折 2.腰椎退行性病变 3.腰4/5 腰5/骶1椎间盘突出症 4.颈椎病 5.左膝骨性关节炎 病史介绍主诉：跌伤腰部疼痛，活动受限4小时。即来我院门诊就诊，由门诊查腰椎x线检查提示：腰1 腰2椎体压缩性骨折，腰椎退行性变,考虑L4/5椎间盘病变可能。骨盆未见明显异常。门诊以“腰椎压缩性骨折”诊断收入我区作进一步系统治疗。入院日期：
2、2015-01-13 11:15入院时情况患者神志清双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏查体：体温 36.5 、脉搏 72次/分 、呼吸 20次/分 、血压: 128/56mmHg 腰肌紧张，腰1 腰2棘突间隙深压痛，棘突旁深压痛，椎旁肌肉较为紧张，腰骶部疼痛活动度未能查。腰2椎体处有叩击痛，双下肢肌力V级，双下肢活动好。专科检查脊柱无侧弯，腰椎正常生理前凸变小，各方向的活动度均减低，腰肌紧张，腰1 腰2棘突间隙深压痛，棘突旁深压痛，椎旁肌肉较为紧张，腰骶部疼痛活动度未能查。腰2椎体处有叩击痛，双下肢肌力V级，双下肢活动好；双侧“4”字试验（-），双股神经牵拉试验（-）。病理征未能引出
3、。辅助检查：辅助检查：X线检查示：1.腰1 腰2椎体压缩性骨折2.腰椎退行性病变，考虑L4/5椎间盘病变可能3.骨盆未见异常4、双肺未见明显异常5、提示右膈下病变可能腰部腰部CT提示提示：1、L4/5、L5S1椎间盘突出2、L1椎体压缩性骨折3、腰椎退行性变超声提示：脂肪肝声像。胆囊不大，未见结石。脾不大。胰腺未见异常回声。心电图检查示：1、导联可疑Q波2、STT改变STT改变实验室实验室检查检查实验室实验室检查检查实验室实验室检查检查实验室实验室检查检查实验室实验室检查检查实验室实验室检查检查诊疗计划诊疗计划1234绝对绝对卧床休息卧床休息给予静滴骨肽改善骨代谢，促给予静滴骨肽改善骨代谢，促
4、进骨折愈合等对症治疗；进骨折愈合等对症治疗；完善相关检查，健康宣教，观完善相关检查，健康宣教，观察病情变化察病情变化完善完善相关准相关准备备，择期手术择期手术椎体压缩性骨折的手术指征椎体压缩性骨折的手术指征 凡椎体压缩超过椎体高度的凡椎体压缩超过椎体高度的1/2，粉碎性或骨折，粉碎性或骨折伴有脱位、附件骨折或韧带撕裂的均属不稳定性伴有脱位、附件骨折或韧带撕裂的均属不稳定性骨折，这类骨折多系强烈暴力造成，脊柱的稳定骨折，这类骨折多系强烈暴力造成，脊柱的稳定性遭到破坏，多合并韧带撕裂及脊髓或脊神经根性遭到破坏，多合并韧带撕裂及脊髓或脊神经根损伤，在治疗上较困难，大多需手术。损伤，在治疗上较困难，大
5、多需手术。手术治疗方式手术治疗方式 1.腰椎前路手术前路手术 2.腰椎后路手术后路手术 术前、后主要护理问题术前、后主要护理问题术前病情观察及护理术前病情观察及护理术前准备及健康知识教育术前准备及健康知识教育术后病情观察要点术后病情观察要点术后并发症的观察及护理术后并发症的观察及护理本病例涉及的相关功能锻炼的操作方法本病例涉及的相关功能锻炼的操作方法术前病情观察术前病情观察护理评估：护理评估：脊柱局部脊柱局部 ：损伤节段是否有肿胀、皮下瘀斑或皮肤破：损伤节段是否有肿胀、皮下瘀斑或皮肤破损。脊柱有无侧弯、后突甚至脱位畸形。病人是否维损。脊柱有无侧弯、后突甚至脱位畸形。病人是否维持一种保护性体位，
6、翻身或腰部用力时疼痛是否加剧持一种保护性体位，翻身或腰部用力时疼痛是否加剧（卧床病人由于患处不稳定或炎症反应，常有明显的卧床病人由于患处不稳定或炎症反应，常有明显的疼痛刺激，病人常保持一种强迫体位上并惧怕翻身疼痛刺激，病人常保持一种强迫体位上并惧怕翻身。）。）合并症合并症 有无四肢或下肢的麻木或无力，有无四肢或下肢的麻木或无力，（区分骨折（区分骨折是否合并有脊髓损伤的重要依据之一。）是否合并有脊髓损伤的重要依据之一。） 有无多发有无多发伤：伤：（外伤性脊柱骨折常有较大且突然的外力作用）（外伤性脊柱骨折常有较大且突然的外力作用）常合并有颅脑外伤（如颅底骨折）、血气胸、肝脾破常合并有颅脑外伤（如颅
7、底骨折）、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、跟骨骨折等。有无腹胀、尿潴留及便裂、骨盆骨折、跟骨骨折等。有无腹胀、尿潴留及便秘。秘。护理评估：护理评估： 健康史健康史 受伤史：有无从高空坠落或直接撞击受伤史：有无从高空坠落或直接撞击致伤史。受伤时所采取的急救措施、搬运及运致伤史。受伤时所采取的急救措施、搬运及运送方式，（送方式，（以判断伤情是否加重，这点非常重以判断伤情是否加重，这点非常重要要。）既往健康史：注意有无胃溃疡病史。）既往健康史：注意有无胃溃疡病史。 精神情感状况精神情感状况 病人对疾病的认识和对健康的病人对疾病的认识和对健康的期望如何，以便针对性做好心理疏导。期望如何，以便针对性做好心理
8、疏导。 辅助检查辅助检查 X线检查线检查 ：可反映骨折的部位、类：可反映骨折的部位、类型及移位程度。型及移位程度。CT、MRI检查检查 可了解脊髓受可了解脊髓受压情况。压情况。术前健康知识教育术前健康知识教育入院时教育内容：入院时教育内容：介绍病室环境，经管医生及责任护士；介绍病室环境，经管医生及责任护士；了解病人心理状况，做好心理疏导；了解病人心理状况，做好心理疏导；告知卧硬板床及采用轴线翻身方法的重要性，取得病告知卧硬板床及采用轴线翻身方法的重要性，取得病人的配合；人的配合；介绍术前行各项化验及检查目的、意义；介绍术前行各项化验及检查目的、意义；训练床上大小便，进行系统的呼吸系统训练；训练
9、床上大小便，进行系统的呼吸系统训练；介绍疾病相关的知识并指导肌肉等长等张收缩及踝关介绍疾病相关的知识并指导肌肉等长等张收缩及踝关节的屈伸练习等。节的屈伸练习等。术前健康知识教育术前健康知识教育术前准备：术前准备：皮肤准备皮肤准备 备皮范围备皮范围:手术切口周围皮肤手术切口周围皮肤1520cm，进行床上擦浴。，进行床上擦浴。胃肠道准备胃肠道准备 术前禁食术前禁食12h、禁饮、禁饮4小时，术小时，术前晚清洁灌肠。前晚清洁灌肠。心理准备心理准备 做好术前心理评估，告知术前做好术前心理评估，告知术前注意事项，术中配合，告知术后并发症预防。注意事项，术中配合，告知术后并发症预防。 术日晨准备术日晨准备
10、测量生命体征，留置尿管，建测量生命体征，留置尿管，建立留置针静脉通道。立留置针静脉通道。送手术室后准备送手术室后准备 铺麻醉备用床，备好氧气、铺麻醉备用床，备好氧气、心电监护仪心电监护仪、必要时备、必要时备吸痰器。吸痰器。诊疗经过： 于于2015-1-15 82015-1-15 8:00:00送手术室在全麻下行送手术室在全麻下行后路后路腰腰1、腰、腰2椎椎体体压缩性骨折压缩性骨折+椎弓根钉椎弓根钉内固定术。内固定术。 11:11术毕，术毕，术后患者神志清，查：术后患者神志清，查：T：36.6 P：86次次/分分 R20 次次/分分 BP：146/102mmHg 术后带切口引流管术后带切口引流管
11、2条，留置尿管返回病房条，留置尿管返回病房 术后遵医嘱予留置术口引流管接负压引流术后遵医嘱予留置术口引流管接负压引流球球，持续心，持续心电、血压、血氧监测，补液等治疗。电、血压、血氧监测，补液等治疗。病情变化术后复查血常规：改善骨质药：改善骨质药：骨肽粉针抗生素：抗生素：头孢曲松钠活血祛瘀活血祛瘀：丹红注射液营养支持：营养支持：能量合剂营养营养神经：单唾液酸四己糖神经节苷脂钠酸注射液制酸护胃制酸护胃：奥美拉唑钠针主要用药术后病情观察要点术后病情观察要点观察要点观察要点密切观察生命体征即尿量、色，每密切观察生命体征即尿量、色，每3060分钟观察一分钟观察一次，连续次，连续12小时，并详细记录，视
12、血容量调整输液小时，并详细记录，视血容量调整输液速度。速度。观察双下肢感觉及运动功能，肛门括约肌收缩功能。观察双下肢感觉及运动功能，肛门括约肌收缩功能。观察切口敷料渗血、渗液情况，注意有无皮下血肿，观察切口敷料渗血、渗液情况，注意有无皮下血肿，做好引流管的护理。（固定、通畅、引流液颜色、性做好引流管的护理。（固定、通畅、引流液颜色、性质、量、记录）质、量、记录）评估患者疼痛程度，评估患者疼痛程度，皮肤有无受压。皮肤有无受压。术后病情观察要点术后病情观察要点观察要点观察要点评估病人是否肛门排气、有无腹胀。观察尿管是评估病人是否肛门排气、有无腹胀。观察尿管是否固定、清洁，无牵拉，尿液的颜色、量。术
13、后否固定、清洁，无牵拉，尿液的颜色、量。术后第一天夹闭尿管，每第一天夹闭尿管，每23小时开放一次，指导多小时开放一次，指导多饮水，成人每天入水量可达饮水，成人每天入水量可达20003000ml，训练，训练膀胱功能，直至拔除尿管。膀胱功能，直至拔除尿管。术后病情观察及护理术后病情观察及护理负压引留管观察与护理要点：负压引留管观察与护理要点：按无菌技术将引流管接无菌负压引流袋或瓶，用按无菌技术将引流管接无菌负压引流袋或瓶，用别针固定于床旁，防止移位脱落。别针固定于床旁，防止移位脱落。术后术后12天内特别是天内特别是24小时内要密切观察引流液小时内要密切观察引流液的颜色、性质和量。的颜色、性质和量。
14、色浓色浓，含血色素成分多；量，含血色素成分多；量多，提示有活动性出血；多，提示有活动性出血；色淡、量多色淡、量多，提示有脑提示有脑脊液漏（腰椎术后）。术后脊液漏（腰椎术后）。术后24小时量一般不超过小时量一般不超过500ml，如引流液，如引流液过多过多，要警惕有无潜在，要警惕有无潜在失血性失血性休克休克，严密观察血压、脉搏、尿量及意识，有异，严密观察血压、脉搏、尿量及意识，有异常立即报告医生，及时处理。常立即报告医生，及时处理。护理诊断及护理措施术后主要护理问题术后主要护理问题1.疼痛疼痛 与脊柱骨折、手术有关与脊柱骨折、手术有关2.躯体移动障碍躯体移动障碍 与脊柱骨折有关与脊柱骨折有关3.
15、腹胀腹胀 与术后生理性肠麻痹有关与术后生理性肠麻痹有关4. 焦虑焦虑 与担心骨折预后有关与担心骨折预后有关5. 发热（发热（与瘀血郁积，郁而化热有关）与瘀血郁积，郁而化热有关）6.体液不足体液不足 与术中、术后出血过多及进食少、进食方式改变与术中、术后出血过多及进食少、进食方式改变有关有关7.潜在并发症潜在并发症 失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经损伤、腹失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经损伤、腹胀、静脉血栓形成、肺部、泌尿系感染胀、静脉血栓形成、肺部、泌尿系感染 与长期卧床、留置与长期卧床、留置各管道有关各管道有关8.知识缺乏知识缺乏 缺乏康复锻炼及出院后愈合配合有关缺乏康复锻炼及出院后愈合配合
16、有关9、有外邪入侵创口的危险有外邪入侵创口的危险: （与手术创伤，损伤元气有关与手术创伤，损伤元气有关)10、有外邪入侵尿路的危险有外邪入侵尿路的危险（与留置尿管，邪毒入侵尿路有关）（与留置尿管，邪毒入侵尿路有关）11、有发生褥疮的危险、有发生褥疮的危险(与长期卧床，血运不畅有关与长期卧床，血运不畅有关)护理问题一护理问题一护理诊断护理诊断 舒适改变舒适改变疼痛疼痛 与脊柱骨折、手术有关与脊柱骨折、手术有关 护理措施护理措施 1、平卧硬板床，绝对卧床休息。、平卧硬板床，绝对卧床休息。 2、腰部制动，腰围固定腰部。、腰部制动，腰围固定腰部。 3、指导正确体位，协助轴线翻身，减轻疼痛。、指导正确体
17、位，协助轴线翻身，减轻疼痛。 4、教会放松技术，如：聊天、看电视、听音乐、指导注意力于一点、教会放松技术，如：聊天、看电视、听音乐、指导注意力于一点、自我催眠等方法，分散其注意力，以减轻疼痛。自我催眠等方法，分散其注意力，以减轻疼痛。 5、必要时药物止痛，并观察效果。、必要时药物止痛，并观察效果。 护理目标护理目标 患者不适症状减轻或得到控制。患者不适症状减轻或得到控制。 护理问题二护理问题二护理诊断护理诊断 躯体移动障碍躯体移动障碍 与脊柱骨折、卧床有关与脊柱骨折、卧床有关护理措施护理措施 1、体位：保持病人处于手术伤口和缝线张力最小、体位：保持病人处于手术伤口和缝线张力最小 的体位，术后予
18、去的体位，术后予去枕平卧硬板床枕平卧硬板床6小时，每小时，每2小时予轴式翻身一次，采取小时予轴式翻身一次，采取45小角度翻身。小角度翻身。 2、功能锻炼：四肢肌肉、关节的功能锻炼，卧床期间坚持定时作四肢、功能锻炼：四肢肌肉、关节的功能锻炼，卧床期间坚持定时作四肢关节的活动，以防关节僵硬。关节的活动，以防关节僵硬。 3、术后、术后3天指导患者行直腿抬高锻炼，预防神经根粘连。从天指导患者行直腿抬高锻炼，预防神经根粘连。从30角开角开始，以病人不感觉疼痛为宜。始，以病人不感觉疼痛为宜。 护理目标护理目标 患者在帮助下可以进行躯体活动。患者在帮助下可以进行躯体活动。 护理问题三护理问题三护理诊断护理诊
19、断 腹胀、便秘腹胀、便秘 与受压神经麻痹；手术刺激腹膜引起与受压神经麻痹；手术刺激腹膜引起肠蠕动减慢；或者由于术前清洁灌肠效果不佳，肠道肠蠕动减慢；或者由于术前清洁灌肠效果不佳，肠道内残存大便产气引起腹胀有关内残存大便产气引起腹胀有关护理措施护理措施 1、评估患者有无腹胀、肛门排气：多见于术后、评估患者有无腹胀、肛门排气：多见于术后1224小时小时，病人自觉腹部胀痛，叩诊全腹呈鼓音，病人自觉腹部胀痛，叩诊全腹呈鼓音，听诊腹部肠鸣音减弱或消失。如有腹胀，肛门排气后听诊腹部肠鸣音减弱或消失。如有腹胀，肛门排气后指导可进少量流食，指导可进少量流食，4天后进食半流，术后天后进食半流，术后1周可进普周可
20、进普食。食。 2、排便训练：训练病人在床上排便，指导病人使用、排便训练：训练病人在床上排便，指导病人使用便盆及协助其作腹部按摩，从右到左，沿大肠行走的便盆及协助其作腹部按摩，从右到左，沿大肠行走的方向，以刺激肠蠕动。方向，以刺激肠蠕动。 护理措施护理措施3、饮水和饮食：指导病人进食富含膳食纤维，易消、饮水和饮食：指导病人进食富含膳食纤维，易消化食物，鼓励病人多饮水，以减轻粪便干结。化食物，鼓励病人多饮水，以减轻粪便干结。 4、药物通便：可根据医嘱予采用肛管排气或开塞露、药物通便：可根据医嘱予采用肛管排气或开塞露肛注，胃肠减压等，评估有无便秘，如肛注，胃肠减压等，评估有无便秘，如34天无解天无解
21、大便，可口服缓泻剂。大便，可口服缓泻剂。5、创造适宜的排便环境，病人排便时为其拉上隔断、创造适宜的排便环境，病人排便时为其拉上隔断帘，建立适宜的排便环境和提供足够的时间。帘，建立适宜的排便环境和提供足够的时间。6、指导患者养成良好的排便习惯，一般早餐后、指导患者养成良好的排便习惯，一般早餐后 半半小时进行排便训练。每天同一时间进行手指一直肠小时进行排便训练。每天同一时间进行手指一直肠刺激反射：润滑右手中指，轻柔按摩肛周或肛管，刺激反射：润滑右手中指，轻柔按摩肛周或肛管，以刺激排便反射产生。以刺激排便反射产生。 护理目标护理目标 患者腹胀消失，能维持正常的排便，无便秘发生。患者腹胀消失，能维持正
22、常的排便，无便秘发生。护理问题四护理问题四护理诊断护理诊断 焦虑焦虑 与担心骨折预后有关与担心骨折预后有关护理措施护理措施 1、评估患者焦虑程度。、评估患者焦虑程度。 2、多与患者沟通，有针对性进行心理疏导，用、多与患者沟通，有针对性进行心理疏导，用通俗易懂的语言，将骨折愈合过程与功能锻炼的目通俗易懂的语言，将骨折愈合过程与功能锻炼的目的，向患者讲解清楚，以消除紧张，增强其信心，的，向患者讲解清楚，以消除紧张，增强其信心，调动其的主观能动性，争取密切配合。调动其的主观能动性，争取密切配合。护理目标护理目标 患者焦虑有所减轻，表现在心理及生理上的舒患者焦虑有所减轻，表现在心理及生理上的舒适感有所
23、增加。适感有所增加。护理问题五护理问题五护理诊断护理诊断:发热（与瘀血郁积，郁而化热有关）发热（与瘀血郁积，郁而化热有关）1、密切观察体温变化，并做好记录。2、勤更换汗湿衣服，保持床单位干洁。3、高热时给予物理降温，或遵医嘱予用药。4、必要时遵医嘱使用亚低温治疗仪调节体温。护理问题护理问题六六护理诊断护理诊断 体液不足体液不足 与术中、术后出血过多及进食少与术中、术后出血过多及进食少有关有关护理措施护理措施 1.禁食期间遵医嘱予输液、输血，以补充机体禁食期间遵医嘱予输液、输血，以补充机体需要量。需要量。 2.饮食上指导患者进食高蛋白、高维生素、高饮食上指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙、高铁，
24、以补充失血过多导致的营养失调。钙、高铁，以补充失血过多导致的营养失调。饮饮食指导食指导.doc 护理目标护理目标 患者机体需要量得到补充，血红蛋白恢复正常。患者机体需要量得到补充，血红蛋白恢复正常。护理问题护理问题七七护理诊断护理诊断 潜在并发症：失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经损伤、静脉血栓潜在并发症：失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经损伤、静脉血栓形成、废用综合征、肺部、泌尿系感染等形成、废用综合征、肺部、泌尿系感染等 术后失血性休克的预防及护理术后失血性休克的预防及护理失血性休克：失血性休克：临床表现：临床表现：脉搏急速、血压下降、舒张压低于脉搏急速、血压下降、舒张压低于60mmHg，收缩
25、压低于，收缩压低于90mmHg，尿量少于，尿量少于30ml/小时，伴有口干、面色苍白、出冷汗；多发小时，伴有口干、面色苍白、出冷汗；多发生于术后生于术后12小时之内。小时之内。护理措施及处理：护理措施及处理：立即报告医师，加快输液速度立即报告医师，加快输液速度80100滴滴/分，给予持续低流量吸氧分，给予持续低流量吸氧2L/分，遵医分，遵医嘱输入红细胞或血浆，必要时另建一条静脉通道嘱输入红细胞或血浆，必要时另建一条静脉通道加大补液量，但同时防止急性肺水肿的发生，做加大补液量，但同时防止急性肺水肿的发生，做好护理记录。好护理记录。术后血肿的预防及护理术后血肿的预防及护理血肿：血肿：临床表现：临床
26、表现：切口周围隆起，高于皮肤表面，病人自切口周围隆起，高于皮肤表面，病人自觉切口肿痛，用手触摸时有波动感；多发生在术后觉切口肿痛，用手触摸时有波动感；多发生在术后37天内。天内。护理措施及处理：护理措施及处理：密切观察伤口情况，如发现异常密切观察伤口情况，如发现异常及时报告，协助医师行切开引流或血肿穿刺，伤口及时报告，协助医师行切开引流或血肿穿刺，伤口给予加压包扎；保持患者平卧位；遵医嘱于抗炎补给予加压包扎；保持患者平卧位；遵医嘱于抗炎补液治疗。促进血肿吸收，防止切口感染。液治疗。促进血肿吸收，防止切口感染。术后脑脊液漏的预防及护理术后脑脊液漏的预防及护理脑脊液漏：脑脊液漏：临床表现：临床表现
27、：切口敷料渗出增多，渗出液颜色为淡切口敷料渗出增多，渗出液颜色为淡红或淡黄色，病人自觉头痛、头晕、恶心；多发红或淡黄色，病人自觉头痛、头晕、恶心；多发生在术后生在术后34天，拔除伤口引流管后出现。天，拔除伤口引流管后出现。护理措施及处理：护理措施及处理：立即报告医生加强换药，保持立即报告医生加强换药，保持切口敷料清洁、加压包扎；嘱病人保持平卧位；切口敷料清洁、加压包扎；嘱病人保持平卧位；给予抗炎补液治疗，防止颅内感染和低颅压性头给予抗炎补液治疗，防止颅内感染和低颅压性头痛。痛。术后神经损伤的预防及护理术后神经损伤的预防及护理神经损伤：神经损伤：多发生于术后多发生于术后24小时小时内，密切观察双
28、下肢感觉、内，密切观察双下肢感觉、运动情况及双下肢肌力，如发现双下肢感觉、运运动情况及双下肢肌力，如发现双下肢感觉、运动功能较术前减弱或出现障碍应及时报告医师。动功能较术前减弱或出现障碍应及时报告医师。术后静脉血栓形成的预防及护理术后静脉血栓形成的预防及护理静脉血栓形成：静脉血栓形成：临床表现：临床表现：术后发现患者下肢肿胀疼痛，皮肤青术后发现患者下肢肿胀疼痛，皮肤青紫或潮红，皮肤温度略高，应警惕下肢深静脉血紫或潮红，皮肤温度略高，应警惕下肢深静脉血栓的发生。栓的发生。护理措施及方法：护理措施及方法：监测患者术后的体温、脉搏、监测患者术后的体温、脉搏、小腿周径、腓肠肌触痛等情况。术后早期活动对
29、小腿周径、腓肠肌触痛等情况。术后早期活动对预防下肢深静脉血栓有重要意义，双下肢向心性预防下肢深静脉血栓有重要意义，双下肢向心性按摩，预防深静脉血栓形成。术毕当日，由下向按摩，预防深静脉血栓形成。术毕当日，由下向上按摩双下肢腓肠肌，上按摩双下肢腓肠肌，2次次/日，日，30分钟分钟/次。可常次。可常规给予抗凝药物保持血液流动性。规给予抗凝药物保持血液流动性。术后肺部、泌尿系感染的预防及护理术后肺部、泌尿系感染的预防及护理肺部、泌尿系感染肺部、泌尿系感染护理措施护理措施 1、评估患者有无肺部感染、泌尿系感染的症状及体征。、评估患者有无肺部感染、泌尿系感染的症状及体征。加强体温监测，发现病人发热应及时
30、报告医生并协助处理。加强体温监测，发现病人发热应及时报告医生并协助处理。 2、卧床病人指导深呼吸锻炼及有效咳痰，根据病情、卧床病人指导深呼吸锻炼及有效咳痰，根据病情采取叩背，必要时给予雾化吸入。采取叩背，必要时给予雾化吸入。 3、做好会阴部护理，每天会阴抹洗、做好会阴部护理，每天会阴抹洗12次，更换尿袋次，更换尿袋时，注意无菌操作，保持尿管通畅，鼓励多饮水，每天液时，注意无菌操作，保持尿管通畅，鼓励多饮水，每天液体摄入量可达体摄入量可达25003000ml，防止尿路感染。，防止尿路感染。护理目标护理目标 无感染发生无感染发生护理问题及护理措施护理问题九护理问题九、有外邪入侵创口的危险、有外邪入
31、侵创口的危险: （与手术创伤，损伤元气有与手术创伤，损伤元气有关关) )1、保持坏境清洁，温湿适宜，定期空气消毒。2、注意伤口愈合情况，有红肿、热、痛，渗液增多，应注意观察体温、脉搏的变化，如有异常及时报告医生处理。3、保持伤口敷料干洁，防止敷料滑脱，渗血多时，应及时更换，严格执行无菌操作。4、保持伤口引流通畅，定时更换引流袋，翻身侧卧时，注意勿使引流管扭曲和压迫。护理问题及护理措施护理问题十、有外邪入侵尿路的危险（与留置尿管，邪毒入侵尿路有关）1、保持会阴部清洁，每天用碘伏抺洗会阴部，大便后及时清抺干净及时更换污染衣裤，保持干爽。2、保持尿管固定通畅，定时开放尿管，引流袋位置应低于膀胱位置。3、及时倾倒尿液，保持尿管通畅，勿扭转或压迫，随时观察记录尿量、色、质等情况。护理问题及护理措施护理问题十一、有发生褥疮的危险(与长期卧床，血运不畅有关)1、保持床铺平整、清洁、干燥，避免局部刺激。观察受压部位皮肤情况，每次翻身后使用赛肤 润保护皮肤。护理查体护理查体望望神清，精神可，发育正常，营养良好，表情痛苦推车入病房，舌质淡紫，苔薄闻闻 口中无异味，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡 齿龈无肿胀护理查体护理查体问问 胸腰部疼痛，活动受限，大小便未解护理查体护理查体切切 脉涩、双上肢未见异常，双下肢肌力及感觉正常护理查体护理查体
