1、胸腰椎骨折基本资料患者男性，29岁，中专学历，工人，已婚。 脊柱分为前、中、后3柱，其前柱包括椎体、椎间盘的前2/3和前纵韧带；中柱包括椎体、椎间盘的后1/3和后纵韧带；后柱包括椎体间小关节及其关节囊、横突、棘突及其间的韧带。中柱和后柱包裹了脊髓和马尾神经，该区的损伤可累及神经系统，特别是中柱损伤，碎骨片和髓核组织可以突入椎管的前半部而损伤脊髓。胸腰段脊柱（T10L2）处于两个生理弧度的交汇处，是应力集中之处，也是常见骨折之处。病因1、间接暴力所致占绝大多数，以高处坠落、足臀部着地而产生屈曲型损伤多见，亦可因弯腰工作重物打击背、肩部，使脊柱突然屈曲而致伤。2、直接暴力所致胸腰椎损伤较少见，多为
2、工伤或交通事故直接撞击胸腰部或因弹击伤。3、肌肉拉力，系因肌肉突然收缩而致的横突骨折或棘突撕脱性骨折。4、病理性骨折等，因骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等骨骼本身病变引起的骨折。 分型（1）单纯性楔形压缩性骨折：脊柱前柱损伤，椎体成楔行，脊柱仍保持稳定。（2）稳定性爆破型：前柱、中柱损伤。通常是高处坠落时，脊柱保持正直，胸腰段脊柱的椎体因受力、挤压而破碎。后柱不损伤，脊柱稳定。但破碎的椎体与椎间盘可突出于椎管前方。损伤脊髓而产生神经症状。（3）不稳定性爆破型：前柱、中柱、后柱同时损伤。由于脊柱不稳定，可出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。（4）Chance骨折：椎体水平状撕裂性损伤。如从高处仰面落下，
3、背部被物体阻挡，脊柱过伸，椎体横行裂开；脊柱不稳定。（5）屈曲-牵拉型：脊柱部分因受压缩力而损伤，而中柱、后柱同时因牵拉的张力而损伤，造成后纵韧带断裂、脊椎关节囊破裂、关节突脱位、半脱位或骨折，是潜在性不稳定型骨折。（6）脊柱骨折-脱位：又名移动性损伤。脊椎沿横面移位，脱位程度重于骨折。可出现关节突交锁。此类损伤较严重，伴脊髓损伤，预后差。临床表现1、严重伤病史。2、局部疼痛、程度多剧烈且不能站立，翻身困难，搬动时病人常感疼痛增剧。3、骨折部位均有明显压痛及叩击痛。4、腰背部活动受限，肌肉痉挛。5、腹胀、腹痛，多系腹膜血肿刺激植物神经所致。6、神经症状，胸腰椎损伤时可能同时损伤脊髓和马尾，主要
4、症状是损伤平面以下的感觉、运动和膀胱、直肠功能均出现不同程度障碍。影像学检查 (1)x线检查：有助于明确脊椎骨折的部位、类型和移位情况。 (2)CT检查：用于检查椎体的骨折情况、椎管内有无出血及碎骨片。 (3)MRI:有助观察及确定脊髓损伤的程度和范围。非手术治疗 适用者：稳定性骨折，脊髓无损伤或无受压者。1、饮食：高蛋白、高维生素、高钙、高纤维素的食物，多食蔬菜、水果。但饮食种类需依据是否有腹胀而定，可从流质饮食开始，逐渐过渡到软食。2、体位：卧硬板床，按时轴线翻身。胸椎或胸腰椎骨折的病人可在仰卧位时胸背部的后方垫一软枕，以利骨折的复位。卧床时间一般为6-8周。3、病情观察：密切观察生命体征
5、、肢体活动及躯体麻痹平面的变化。如发现受伤平面以下感觉、运动、反射完全消失或部分消失，则有脊髓受伤的可能，应立即报告医生，紧急处理。对多发性损伤病人还需密切观察神志、瞳孔、胸部、腹部及小便情况。4、功能锻炼：腰背肌是保证骨折发生后脊柱稳定性重建的主要固定。锻炼方法有仰卧位及俯卧位锻炼法。（1）五点支撑法：患者仰卧于硬板床上，用头部、双肘部及足跟部五点支撑起全身，使背部尽力腾空后伸。伤后早期即可采用此法如图（2）三点支撑法：仍仰卧位，患者用头部及双足跟部支撑起全身，并尽力将背部腾空后伸，双上肢屈曲搭于胸前。此法适用于骨折中后期如图.（3）四点支撑法：仍仰卧位，将双上肢高举于头上，手掌撑在床上，远
6、端双足跟部与双手掌同时用力将身体腾空后伸如拱桥如图，此法适用于骨折中后期，特别是青壮年患者。俯卧锻炼法：俯卧锻炼法：第一步：俯卧在床上，两上肢向背后伸，抬头挺胸，使头、胸及两上肢离开床面。第二步：两腿伸直向上抬起，离开床面，可交替进行抬起，然后同时后伸抬高。第三步：头、颈、胸及大下肢同时抬起，两上肢后伸，仅使腹部着床，身体呈弓形，如飞燕点水姿势。手术治疗1、术前一般护理备血，备皮，清洁术野区皮肤，备好胸带或腹带。做好术前检查，除三大常规外还包括：心、肺、肾功能检查及胸部X线或CT检查。术前1日清洁灌肠，术晨禁食水。术后护理1、严密观察病情变化，按医嘱要求监测生命体征。2、体位：去枕平卧6小时，
7、手术当日尽量减少翻动病人，以利于压迫止血。翻身时要轴向翻动，保持肩、髋在同一平面。3、引流管护理：病人术毕返回病房，应妥善安置、固定好各条引流管，特别是胸腔引流管，注意保持引流管通畅，不定时挤压引流管，防止引流管堵塞，特别注意病人翻身时引流管的位置，保证其不打折，不受压，注意观察引流液颜色、性质、液量，当短时间内有大量血性液或大量无色液引出时，提示可能有活动性出血或脑脊液漏，应立即报告医生，采取有效措施。4、神经功能的观察：脊椎手术由于手术创伤或刺激脊髓，可出现血肿压迫或水肿反应而至肢体感觉、运动及括约肌功能障碍。病人麻醉恢复后，检查其双下肢的感觉和运动功能，如发现双下肢感觉、运动有异常时，应
8、报告医生。一般来说，术后24小时内为血肿形成期，术后48小时为水肿高峰期，故应观察四肢感觉、运动及括约肌功能。 主要的护理诊断 护理措施1、保证有效的气体交换，防止呼吸骤停（1）加强观察和保持气道通畅（2）吸氧 (3)减轻脊髓水肿，根据医嘱应用地塞米松等激素治疗，以减轻脊髓水肿。(4)加强呼吸道护理：预防因气道分泌物阻塞而并发坠积行肺炎和肺不张。按时翻身，指导病人做深呼吸和用力咳嗽，促进肺膨胀和排痰；按需吸痰，雾化吸入。(5)气管插管或切开护理维持正常体温（1）对高热病人，使用物理方法降温，如乙醇或温水擦浴，冰袋，冰水灌肠等，同时调节室温勿过高，在夏季采取通风和降温措施。（2）对低温病人，采用
9、物理升温的措施，注意保暖并避免烫伤。尿潴留的护理（1）截瘫早期可给予留置导尿，持续引流尿液并记录尿量，23周后改为定时开放，每46小时1次，以预防泌尿系感染和膀胱萎缩。（2）预防泌尿道感染 1）鼓励病人多饮水：每天20004000ml左右，以稀释。预防泌尿道感染和结石。2)定期作尿培养 3）每日清洁和护理会阴部24次，每周更换一次导尿管。4）病人一旦发生感染，按医嘱使用中药或广谱抗菌药物。预防便秘：脊髓损伤后72小时内病人易发生麻痹性肠梗阻或腹胀。（1）观察（2）多食清淡，含丰富纤维素，能理气、健脾和胃，易消化的食物。如水果、蔬菜、红枣或核桃米粥、蜂蜜等；忌辛辣、肥甘厚味及易产气之类食品。多喝
10、开水，每日晨起饮用淡盐水1杯，防便秘。（3）训练排便：指导或协助病人在餐后30分钟作腹部按摩，才从右到做，沿大肠行走的方向，以刺激肠蠕动。（4）遵医嘱服用理气活血、通便之中草药或服三七片或果导片。 心理护理此类患者多系青壮年，在家庭中担任重要角色，意外事故使其劳动及生活自理能力突然下降。患者大多担心预后、顾虑重重。医护人员及家属要耐心细致协助其各种生活所需，同时加强自护知识指导，鼓励其树立战胜疾病的信心，使其尽快恢复一定自理能力。以尊重的态度、亲切的语言、恰当的方式做好有关疾病的解释工作。同时医护人员以娴熟的技术，热情周到的服务得到病人的信赖，使病人尽快康复。加强皮肤护理，保持皮肤完整性（1）
11、根据患者的病情及皮肤情况，及时更换体位。（2）保持皮肤及床单位整洁，及时更换污染的敷料及床单位（3）予患者卧气垫床（4）补充营养，增强抵抗力健康教育1、病人出院后继续康复锻炼，并预防合并症的发生。2、指导病人联系床上起坐，使用轮椅、助行器等上下床和行走方法。健康教育1、手术后病人卧床时间依内固定器具的特性及术后脊柱稳定性而定，一般4周后可佩带腰部支具下地活动，练习站立和行走，行走时挺胸，时间不宜过长，以休息为主。忌做大幅度、高强度活动，防止内固定松动和折断。骨质疏松者应适当延缓下床活动时间。3个月后可练习弯腰前屈。2、胸腰椎骨折保守治疗者，一般23个月后方可下床活动，若伤情复杂或受伤处疼痛明显，应延缓下地时间或遵医嘱。3、定期复查：1个月，3个月，6个月到医院复查，在医生的指导下生活和工作。4、嘱病人终生行腰背肌锻炼。 谢谢！
