1、 Pilon 骨折 兰州大学第一医院骨科兰州大学第一医院骨科 1PilonPilon骨折指累及胫距关节负重关节面及干骺端的骨折指累及胫距关节负重关节面及干骺端的胫骨远端骨折胫骨远端骨折RockwoodRockwood等认为，等认为，PilonPilon骨折应包括：（骨折应包括：（1 1）踝关）踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折；（关节面粉碎性骨折；（2 2）内踝骨折；（）内踝骨折；（3 3）胫骨）胫骨前缘骨折；（前缘骨折；（4 4）胫骨后面横形骨折）胫骨后面横形骨折PilonPilon骨折占所有下肢骨折的骨折占所有下肢骨折的
2、1%1%，或所有胫骨骨折，或所有胫骨骨折的的5%-10%5%-10%定定 义义2解解 剖剖下胫腓复合体：下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后下胫腓复合体：下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带韧带内侧副韧带（三角韧带）：浅层起于内踝前丘部，前内侧副韧带（三角韧带）：浅层起于内踝前丘部，前部纤维止于舟骨的内侧和跖侧，中部纤维止于跟骨；部纤维止于舟骨的内侧和跖侧，中部纤维止于跟骨；深层纤维起于内踝后丘部及丘部问沟，止于距骨内侧深层纤维起于内踝后丘部及丘部问沟，止于距骨内侧面，和距小腿关节内侧关节囊及跟距骨间韧带的内侧面，和距小腿关节内侧关节囊及跟距骨间韧带的内侧部分融合，可分为两部分：胫距前韧带和胫距后
3、韧带。部分融合，可分为两部分：胫距前韧带和胫距后韧带。具有防止距骨外移及外旋的作用。具有防止距骨外移及外旋的作用。外侧副韧带：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带外侧副韧带：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带骨间韧带：胫骨内侧缘向外下走行止于腓骨内侧缘骨间韧带：胫骨内侧缘向外下走行止于腓骨内侧缘3旋后旋后- -内收型（内收型（SASA）踝关节极度内翻时收到旋后暴力踝关节极度内翻时收到旋后暴力腓骨在踝关节平面以下横行撕脱骨折或者外侧副韧腓骨在踝关节平面以下横行撕脱骨折或者外侧副韧带撕裂带撕裂内踝垂直骨折内踝垂直骨折旋后旋后- -外旋型（外旋型（SERSER）暴力作用于外踝后继续传导（下胫腓联合完整），
4、暴力作用于外踝后继续传导（下胫腓联合完整），踝内旋力量使内侧副韧带牵拉内踝踝内旋力量使内侧副韧带牵拉内踝下胫腓前韧带断裂；腓骨远端螺旋斜行骨折下胫腓前韧带断裂；腓骨远端螺旋斜行骨折内踝骨折或三角韧带断裂内踝骨折或三角韧带断裂Lauge-HanseLauge-Hanse分型分型4旋前旋前- -外展型（外展型（PAPA）踝关节极度外翻，暴力经内侧副韧带传导牵拉内踝踝关节极度外翻，暴力经内侧副韧带传导牵拉内踝骨折；暴力继续传导，外踝发生由下斜向上外斜行骨折；暴力继续传导，外踝发生由下斜向上外斜行骨折骨折下胫腓联合韧带断裂或撕脱骨折下胫腓联合韧带断裂或撕脱骨折旋前旋前- -外旋型（外旋型（PERPER
5、）暴踝关节遭受外翻（旋前）暴力时，内侧副韧带牵暴踝关节遭受外翻（旋前）暴力时，内侧副韧带牵拉内踝撕脱骨折，暴力不衰减时，距骨撞击外踝，拉内踝撕脱骨折，暴力不衰减时，距骨撞击外踝，下胫腓联合断裂，暴力继续作用，金骨间膜传导，下胫腓联合断裂，暴力继续作用，金骨间膜传导，引起引起胫腓联合平面以上腓骨骨折（或高位骨折）胫腓联合平面以上腓骨骨折（或高位骨折）Lauge-HanseLauge-Hanse分型分型5病病 因因最常发生于高处坠落及车祸骤停所形成的高最常发生于高处坠落及车祸骤停所形成的高能量轴向压缩暴力伤或滑冰及绊倒前摔所形能量轴向压缩暴力伤或滑冰及绊倒前摔所形成的旋转剪切力伤成的旋转剪切力伤损
6、伤时足的位置和损伤类型相关损伤时足的位置和损伤类型相关6损伤机制损伤机制足跖屈位时，应力集中于后方，造成后方较大分离的足跖屈位时，应力集中于后方，造成后方较大分离的较大骨块或粉碎性骨折较大骨块或粉碎性骨折足中立位时，垂直轴向暴力造成整个关节面的粉碎性足中立位时，垂直轴向暴力造成整个关节面的粉碎性骨折或产生伴发前、后较大骨块的骨折或产生伴发前、后较大骨块的Y Y形骨折形骨折足背屈位时，应力集中于前方，形成胫骨前缘较大骨足背屈位时，应力集中于前方，形成胫骨前缘较大骨折块或前缘压缩折块或前缘压缩7分分 型型(Ruedi-Allgower(Ruedi-Allgower分型分型) ) 型：累及关节面，无
7、移位的劈裂骨折型：累及关节面，无移位的劈裂骨折 型：累及关节面、骨折块有明显移位，但关节面无压型：累及关节面、骨折块有明显移位，但关节面无压缩、无明显粉碎的骨折缩、无明显粉碎的骨折 型：累及关节面及干骺端的压缩、粉碎性骨折型：累及关节面及干骺端的压缩、粉碎性骨折8分分 型型 胫骨远端骨折分型胫骨远端骨折分型9分分 型型(Tscherne-Gotzen分型分型) 闭合骨折分型闭合骨折分型10非手术治疗：主要通过踝关节周围韧带及牵伸及合页作非手术治疗：主要通过踝关节周围韧带及牵伸及合页作用达到骨折复位及维持复位的效果用达到骨折复位及维持复位的效果主要方法有石膏外固定及跟骨牵引主要方法有石膏外固定及
8、跟骨牵引踝关节前后关节囊较内外侧松弛，或骨折过程踝关节前后关节囊较内外侧松弛，或骨折过程中某一韧带的损伤，易造成早期复位良好后期骨中某一韧带的损伤，易造成早期复位良好后期骨折块移位折块移位仅适用于无移位骨折；全身情况差，不能耐受仅适用于无移位骨折；全身情况差，不能耐受手术者；等待软组织条件的暂时性措施手术者；等待软组织条件的暂时性措施治治 疗疗11手术治疗：尽可能使关节面达到解剖复位、使骨折获得手术治疗：尽可能使关节面达到解剖复位、使骨折获得良好的对位对线、使骨折端得到可靠的固定、软组良好的对位对线、使骨折端得到可靠的固定、软组织得到修复并早期功能活动织得到修复并早期功能活动 手术指征：开放骨
9、折；明显移位、嵌插或明显骨手术指征：开放骨折；明显移位、嵌插或明显骨缺损的骨折；伴有血管、神经损伤；骨折块移位缺损的骨折；伴有血管、神经损伤；骨折块移位2mm2mm；骨折成角；骨折成角1010 手术时机：手术时机：5-215-21天，损伤部位软组织条件决定手天，损伤部位软组织条件决定手术时机术时机 一期采取跨踝关节外固定支架或跟骨牵引，二期一期采取跨踝关节外固定支架或跟骨牵引，二期行行ORIFORIF，可将并发症从，可将并发症从50%50%降至降至0-10%0-10% 手术治疗时机应以出现皮肤皱纹、水泡上皮化或手术治疗时机应以出现皮肤皱纹、水泡上皮化或瘀斑消散作为指征瘀斑消散作为指征12手术治
10、疗原则手术治疗原则腓骨骨折的解剖复位与固定腓骨骨折的解剖复位与固定显露、复位、固定胫骨下关节面显露、复位、固定胫骨下关节面胫骨骨折支撑固定胫骨骨折支撑固定干骺端缺损植骨干骺端缺损植骨治疗目标：治疗目标：3P3P保护（保护（preservepreserve）骨与软组织活力）骨与软组织活力进行（进行（performperform）关节面的解剖复位）关节面的解剖复位提供（提供（provideprovide）满足踝关节早期活动的固定）满足踝关节早期活动的固定13术前计划术前计划 详细了解患者情况（患者基础情况、软组织条件、详细了解患者情况（患者基础情况、软组织条件、是否合并有其他损伤、骨折形态等）是否
11、合并有其他损伤、骨折形态等） 制定最佳的治疗方案制定最佳的治疗方案 体位体位仰卧位并垫高患侧臀部仰卧位并垫高患侧臀部后外侧入路取俯卧位后外侧入路取俯卧位常规应用止血带常规应用止血带髂骨处消毒以便自体骨移植髂骨处消毒以便自体骨移植14固定胫骨：固定胫骨： 入路：入路： 前内侧入路：胫骨嵴外侧前内侧入路：胫骨嵴外侧1cm1cm左右的纵行切口左右的纵行切口并绕过胫骨前肌腱并绕过胫骨前肌腱 前外侧入路：趾长伸肌和第三腓骨肌外侧（注前外侧入路：趾长伸肌和第三腓骨肌外侧（注意保护腓浅神经）意保护腓浅神经） 后内侧和后外侧入路（不常用）后内侧和后外侧入路（不常用）后内侧切口位于胫骨内侧面后方后内侧切口位于胫
12、骨内侧面后方后外侧切口（俯卧位）位于腓骨切口后方后外侧切口（俯卧位）位于腓骨切口后方1-1-2cm2cm，踇长屈肌和腓骨肌之间间隙，踇长屈肌和腓骨肌之间间隙15 关节面的复位与固定：关节面的复位与固定： 清除不可固定游离骨块清除不可固定游离骨块 仔细精确地关节面固定（仔细精确地关节面固定（2mm2mm的关节面台阶是的关节面台阶是可以接受的）可以接受的） 注意重建关节内骨块，直至重要骨块全部固定注意重建关节内骨块，直至重要骨块全部固定 可以将距骨顶作为关节面重建的模板可以将距骨顶作为关节面重建的模板 用多枚克氏针及店师傅为钱固定已复位的骨折用多枚克氏针及店师傅为钱固定已复位的骨折块块 临时固定的
13、克氏针可做置入空心螺钉的导针临时固定的克氏针可做置入空心螺钉的导针 关节面重建以后根据压缩损伤的严重程度决定关节面重建以后根据压缩损伤的严重程度决定是否需要植骨植骨是否需要植骨植骨16 关节面的复位与固定：关节面的复位与固定： 一般情况下一般情况下GerdyGerdy结节处可提供足够骨质可作结节处可提供足够骨质可作为自体骨为自体骨 必要时行后路切开复位固定后方骨折块必要时行后路切开复位固定后方骨折块 骨折块的重建需遵循由外向内、由后向前的顺骨折块的重建需遵循由外向内、由后向前的顺序序 关节面重建后用关节面重建后用1-21-2块钢板固定块钢板固定17术后处理术后处理 未来数周内抬高患肢以保护切口
14、 维持下肢制动10-14天直至伤口完全愈合 切口拆线后指导患者踝关节活动范围 骨折愈合前行严格遵守踝关节不负重活动，大概10-14周 内固定可在1年后取出18& 一般一般资料资料 患者，女，15岁& 主诉主诉 高处坠落致全身多处疼痛伴活动受限1天case 119& 望诊望诊：双侧踝关节肿胀、外翻畸形，左踝外侧开放伤口，可见腓骨外露 & 触诊触诊：腰椎棘突、双踝关节压痛& 动诊动诊：脊柱及双下肢活动受限& 量诊量诊：双侧踝关节肿胀明显病史摘要病史摘要20术前影像学（术前影像学（X X线）线）21术前影像学（术前影像学（X X线）线）22术前影像学（术前影像学（CTCT）23术前影像学（术前影像学
15、（CTCT）241. 1.腰椎压缩性骨折腰椎压缩性骨折2. 2.左踝关节开放性骨折左踝关节开放性骨折3.3.右踝关节骨折右踝关节骨折4. 4.双侧跟骨骨折双侧跟骨骨折 诊诊 断断25 o 腰椎切开复位内固定腰椎切开复位内固定o 踝关节一期外固定架固定，二期切开踝关节一期外固定架固定，二期切开复位内固定复位内固定o 左跟骨骨折切开复位内固定左跟骨骨折切开复位内固定处处 理理26术后影像学（术后影像学（1 1）27术后影像学（术后影像学（2 2）28术后影像学（术后影像学（3 3）29& 一般一般资料资料 患者，男，35岁& 主诉主诉 高处坠落致左踝关节疼痛并活动受限2小时case 230& 望诊望诊：双侧踝关节肿胀、外翻畸形， & 触诊触诊：双踝关节压痛，骨擦感（+）& 动诊动诊：双踝关节活动受限& 量诊量诊：双侧踝关节肿胀明显病史摘要病史摘要31术前影像学（术前影像学（X X线）线）32术前影像学（术前影像学（CTCT）33 左左PilonPilon骨折骨折 Ruedi-Allgower分型：分型：I I型型诊诊 断断34 o ORIFo MIPPO MIPPO处处 理理35术后影像学（术后影像学（1 1）36THANK YOU !37
