1、12五、皮质激素六、大量饮酒七、减压病八、放射治疗九、特发性股骨头缺血性坏死3Stewart和Milford随访128例外伤性髋脱位，并发股骨头缺血性坏死率：闭合性复位15.5%；手术复位40%；平均21.2%Brav报告262例髋脱位并脱位骨折病例 伤后12小时内复位坏死率17.6%；伤后12小时后复位坏死率56.9%4lThomson随访100例，至少5年 伤后6小时内复位，坏死率4.8% 伤后6小时后复位，坏死率58.8%l承重时限与坏死率的关系 Brav发现523例治疗中，伤后12周内承重，坏死率25.7%,12周后承重，坏死率26.6% 他们认为，延长避免承重时间，对预防股骨头坏死发
2、展很少见效5l股骨头血供受损 骨折复位不良 均可致股骨头坏死 固定后稳定性差l血管伤害发生在骨折之际，股骨头命运在该时业已注定lMassie报告坏死发生率，未移位骨折为10%-20%，移位骨折为15%-35%67l血管损伤程度： Garden期骨折，所有支持带血管均遭破坏，股骨头丧失血供 Garden期骨折，下支持带血管与头下相连，股骨头部分 血供 Garden、期骨折，支持带血管保持连续性，但可囊内出血囊内压力支持带血管受压影响股骨头血供“关节囊填塞”8l红细胞镰刀形血氧张力红细胞聚集成团阻塞小血管缺血l特点：病变多见双侧 缺血区大、塌陷 关节面处斑点状X线透亮或致密灶l注意：这种病人术前、
3、术中需输血，必须防止手术中缺氧；这类病人对沙门氏菌易感，合理应用抗生素9l骨骼由不正常的细胞（高歇细胞）填满股骨头内血供受到影响缺血性坏死l特点：骨质缺乏，以骨小梁呈现虫蚀样区域为特征，兼有硬化斑点灶l注意：由于骨髓大部分被高歇细胞替代髓腔增宽 ，必须使用骨水泥固定，术后松动率较高（高歇细胞仍在作用），骨痛10l占全部非创伤性股骨头坏死病例的2/3l机制 -导致骨质疏松 -成骨细胞活力减少 -血小板增生血凝固性粘滞度末端小动脉栓塞、髓内静脉淤滞 骨内压骨内血灌注减少、缺氧、水肿骨细胞缺血坏死 -髓内脂肪细胞增殖、堆积、增大股骨头髓内压力缺血 -增大的脂肪细胞挤压骨细胞核可导致骨细胞死亡11l发
4、生率：10%-20%l酗酒血中游离脂肪酸前列腺素增多易发血管炎 小血管栓塞股骨头缺血l日本Ono认为：每周饮用400ml酒精属本病高危者 12lMccallun在隧道及沉箱工作者普查，骨坏死发生率为20%l深水工作潜水员吸入压缩空气后血液中组织中含有高浓度的氮，出水面迅速减压机体氮溶解度迅速降低并释出游离氮，氮易溶于脂肪积集在富有脂肪的骨组织内髓内血管内外阻塞导致骨缺血13l女性宫颈癌局部放疗 -直接杀伤骨细胞 -骨内动脉炎狭窄、栓塞缺血14l原因不明，这类病例范围逐渐变小l文献报告约占20%-30%1516分期分期症状症状X线片所见线片所见骨扫描骨扫描病理所见病理所见活检活检0无无正常正常摄
5、入减少？摄入减少？1无或轻无或轻正常正常股骨头冷点股骨头冷点股骨头承重部位股骨头承重部位有坏死有坏死甚多死亡的骨髓甚多死亡的骨髓细胞、成骨细胞、细胞、成骨细胞、骨生成细胞骨生成细胞2轻轻股骨头内骨密度变化股骨头内骨密度变化摄入增加摄入增加坏死区有自发性坏死区有自发性修复修复在坏死的骨小梁在坏死的骨小梁间有新骨沉积间有新骨沉积 2a硬化或囊腔形成，关节面硬化或囊腔形成，关节面正常，股骨头轮廓正常正常，股骨头轮廓正常 2b变扁平变扁平(新月征新月征)3轻或中度轻或中度丧失球形，塌陷丧失球形，塌陷摄入增加摄入增加软骨下骨骨折，软骨下骨骨折，塌陷，坏死节段塌陷，坏死节段压密和破碎压密和破碎死亡骨小梁及
6、骨死亡骨小梁及骨髓细胞出现于骨髓细胞出现于骨折线两侧折线两侧4中或重度中或重度关节间隙变窄关节间隙变窄,有髋臼方面有髋臼方面的变化的变化摄入增加摄入增加骨关节炎性变化骨关节炎性变化在髋臼软骨内有在髋臼软骨内有退行性改变退行性改变 17lFicat将单侧有明确股骨头缺血性坏死病变的对侧股骨头定为缺血性坏死“0”期1819l1期：缺血期，X线平片无阳性发现，股骨头形状及密度与正常无异2021l2期：血管再生期2223l3期：骨骼塌陷期2425l4期：塌陷静止期，又称骨关节炎期2627lRosingh通过测量DNA含量，认为骨缺血6小时之后将发生不可逆的病理变化lKenzora用氚 一胞嘧啶核苷自体
7、放射摄影技术发现缺血12-24小时，股骨头内除软骨外，所有细胞均死亡lBrown等证明：股骨头缺血坏死后股骨头塌陷，是因股骨头内有骨吸收破坏，新生的骨组织力学强度较差所致 缺血坏死股骨头耐屈强度减低52%，弹性模量降低72%28lBrown等对股骨头缺血力学性能研究表明：坏死的股骨头力学性能明显降低，股骨头软骨下骨质耐压强度降低17.5%-35.5%，平均弹性模量降低25.1%-43.0%，6个月后降低73.3%-76.9%l因此学者们认为，治疗股骨头缺血性坏死，不仅致力于增加股骨头的血供，还要在股骨头塌陷前期设法保护或恢复股骨头的力学性能，防止后期股骨头塌陷29lGlimeher,Milgr
8、am等学者研究表明： 股骨头缺血坏死后关节软骨在较长时间内保持形态和功能的完好，塌陷早期关节软骨的形态功能也是良好的，一旦出现关节软骨塌陷则软骨退变速度加快 故对可能出现股骨头塌陷者应早期刮除、植骨，一般不影响关节软骨功能，在塌陷早期应尽可能恢复头的形态，软骨损伤后可行自体或异体软骨移植30l有学者研究认为股骨头缺血性坏死与一氧化氮（NO）生成量失衡有密切关系： NO生成量下降血管舒张功能下降、血小板聚集血流减慢、血液粘滞度增加微小血栓形成骨质缺血、坏死31lMiles测出成人正常股骨头内压力为4.0-4.93kpa(30-37mmHg)，骨内压升高有助于早期诊断股骨头缺血性坏死lFicat测
9、出成人大转子骨内压力升高，骨内静脉造影有回流障碍，可作为早期诊断的方法lWoodhouse向犬髋关节注射液体，使关节内压力维持在6.67kpa(50mmHg)，12小时即发生股骨头缺血坏死32l众多学者研究结论：血流量减少程度与髋关节压力成正比，髋关节滑膜炎腔内压力缺血坏死l有研究认为，氧自由基也可能参与股骨头坏死的病理过程l 孙建民等测得30例股骨头缺血性坏死患者转子区血氧分压明显低于正常人l凌磊等测得老年人股骨头缺血性坏死的病变骨内有镉、铅明显蓄积，与此病关系应进一步研究33l任何年龄，3040岁多见，男、女均可l症状：髋关节疼痛lX-ray：轻度骨质疏松，余正常lMRI：T1WI 出现低
10、信号 T2WI 骨髓内有相对较高的信号 异常的信号从股骨头及颈部可延至转子区3435 36373839l活检无骨质疏松改变，骨小梁基本正常，仅为组织水肿，骨矿物质不减少l威尔逊将这些变化称为“骨髓水肿”，以往称“短期骨质疏松症”，现称为“骨髓水肿综合征”l治疗：多名学者行髓芯减压，长期随访效果好；另有学者对比研究，不行髓芯减压，仅以镇痛药物保守治疗，发展为股骨头缺血性坏死40lHauzen,Hoffman,Mitchell,Tuner等认为骨髓水肿综合征是股骨头缺血性坏死的早期可逆形式41lFicat：骨内压测量、骨内静脉造影，95%早期可显示异常l骨闪烁摄影 现称核素骨显像（radionuc
11、lide bone imaging) 99m锝焦磷酸盐555-740MBq静脉注射3-4小时内，作股骨头闪烁摄影 -早期缺血99m锝摄取减少冷区 -修复期有血运的活骨组织放射性增强、闪烁点浓集坏死区周围有闪烁浓集带 比X线片灵敏，Greiff认为可比X线片早14个月发现病变42左股骨头缺血性坏死上左及下右均示左髋高浓聚，上右及下左均示左股骨头小缺损灶43lSpecht 全程数字彩色密度分割仪和图像处理 用计算机将普通X线片进行彩色分割的技术lCTlMRIl髓芯活检 4445l原则：适用于Ficat、期，减少或避免负重以利股骨头自身修复l目标：重建股骨头血运、促进坏死修复、防止股骨头塌陷lHof
12、fman研究表明：单纯保护下减轻负重的结果，与AVNFH的自然转归并无明显差别46l20世纪80年代，众多学者研究使用脉冲电磁场治疗AVNFHl分三种方法： 1. 非侵入性脉冲电磁场 2. 髓芯减压术中将电极插入骨坏死区，直流电直接刺激 3. 髓芯减压术后体外电磁场47l实验证明：72Hz脉冲电磁场的确可加速新骨形成速度，并降低骨吸收速度l脉冲电磁场疗法不失为手术前治疗的选择！48l原理：震波作用于坏死骨与正常骨交界区的硬化骨，促进坏死区的血管化和骨组织修复49lRusso等报告45例（Icoc期， 2068岁）用体外震波治疗后随访6个月，其中39例疼痛消失，MRI显示病灶区异常信号恢复正常l
13、Ludwig等22例（Arco期，平均年龄54.9岁）效果满意，MRI一年随访14例已痊愈。50l震波治疗优点： 1. 非侵入性 2. 不破坏骨质，有利于日后假体安装 3. 康复过程短 51l海特琴（Hydergine）：为受体阻滞剂，扩张毛细血管及小动脉，降低髓内压，减轻疼痛l长春胺（Vincamine）l甲基磺酸酚妥拉明（Phenstolamine Methaesesulfonas）：为短效受体阻滞剂，扩张毛细血管、小血管52l藻酸双酯钠（Alginric Sodium Diester） 对股骨头坏死合并高血压病行辅助治疗l银杏叶片l传统中药53l新药“云克”系由微量元素锝（99Tc）和亚
14、甲基二磷酸盐（MDP）螯合而成，原本为骨显像剂，作用原理： -长时间停留骨内（趋骨性） -长效自由基清除剂 -保护SOD活力 -降低金属蛋白酶活性 -抑制破骨细胞，增强成骨细胞活力 -调节免疫反应5455lArlet和Ficat最早应用于临床l有一定疗效56l采用Seldinger穿刺技术经对侧股动脉超选择旋股内侧动脉、旋股外侧动脉及闭孔动脉插管，直接灌注药物： 罂粟碱、尿激酶、复方丹参注射液、低分子右旋糖苷等l对改善局部血循环，促进股骨头的新生骨形成及修复起一定作用57l活板门植骨术（Trapdoor) Mont等用此法治疗30例Steinberg期患者，平均4年随访 坏死区小于三分之一者效
15、果最好，成功率86% 病变范围超过三分之一者，成功率仅为44%5859l脱钙骨基质 内含BMP（骨形态形成蛋白）和转移生长因子超基因家族，产生胰岛素样生长因子和转移生长因子作用，加速骨愈合60l转子间旋转截骨l角度截骨 -内、外翻截骨 -前屈截骨6162636465lJudet等60例（Ficat、期），平均23岁 随访18年显示： 40岁以下者成功率80% 40-50岁者成功率57% 50岁以上者成功率50%666768l与带血管的腓骨移植有效率相当l局限性坏死较好l手术简单l创伤小6970717273l原理：清除死骨，用骨、骨替代材料或骨水泥等充填缺损区，使塌陷软骨面复位，重建股骨头圆形轮
16、廓lHernigou等用丙烯酸为材料对16例Ficat期行此手术，五年随访14例效果满意74l指征：股骨头已塌陷，继发全关节退行性改变l方法： 半关节成形术 表面置换（20世纪50年代法国Judat提出） 单极或双极假体 保留股骨颈假体 部分股骨头表面置换术（采用特殊设计的骨水泥，五年保存率达85%） 全关节成形术（Total hip arthroplasty）75lIns观点：Ficat期 CD疗法 Ficat 期 THA疗法l争论点：Ficat 期、期的治疗方法？76l由于缺乏大样本量的可对比性成功病例的长期随访文献，各文献使用成功率的标准、统计学方法、AVNFH分类标准存在差异 故！到目前为止，对于Ficat、期尚没有一种手术适应症合理、疗效最好的手术方法！ AVNFH的病因病理学改变仍需进一步研究！77
