1、骨关节炎和骨质疏松症骨关节炎概念 “ Osteoarthritis is a group of overlapping, yet distinct diseases, which may have different etiologies but result in similar biological , morphological, and clinical outcomes. The disease processes not only affect the articular cartilage, but also involve the entire joint, include t
2、he subchondral bone, ligament capsule, synovial membrane, and periarticular muscles. Ultimately, the articular cartilage degenerates with fibrillation, fissures, ulceration, and full-thickness loss of the joint surface. ” -Updated by ACR in 2000骨关节炎是相互有重叠的一组疾病，虽然病因骨关节炎是相互有重叠的一组疾病，虽然病因不同，但是都会产生相似的生物学
3、、形态学和不同，但是都会产生相似的生物学、形态学和临床症状。临床症状。疾病的进展不仅仅累及关节软骨，疾病的进展不仅仅累及关节软骨，而且累及整个关节而且累及整个关节，包括软骨下骨、关节囊、，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉滑膜和关节周围肌肉Woolf and Pfleger. WHO Bulletin 2003膝骨关节炎的流行病学（按年龄、性别和地区划分）骨关节炎发病率随年龄增长而升高发 病 机 制（IL1、IL6、TNFa a）栗占国栗占国, ,中华全科医师杂志中华全科医师杂志 2003,2(6):339-340 2003,2(6):339-340 骨关节炎的临床表现l关节疼痛l 关节
4、僵硬l 关节肿大l 骨摩擦音l 关节活动障碍 疼痛是最常见的就诊原因韧带、肌腱和肌肉的损伤和减弱骨 (压力过大)滑囊炎附着点病变关节滑膜炎软骨纤维化/破坏骨赘旁肌腱的力学牵伸关节囊增厚 (关节内压力增加, 关节不稳)骨 (软骨下微骨折)肌张力过高骨关节炎疼痛的机制 骨质疏松症概念n是一种以骨量低下、骨微结构破坏导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病（WHO）n是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病(NIH）骨关节炎和骨质疏松症骨关节炎和骨质疏松症属于两种不同的骨代谢异常状态，随着增龄或女性雌激素水平的降低，某些人容易发生骨关节炎，而另外一些人更容易出现骨质疏松OAOPOPFo
5、ss MV et al. Ann Rheum Dis. 1972 Jul;31(4):259-64.骨关节炎和骨质疏松症的区别骨关节炎和骨质疏松症的区别OAOPOA 因素因素 骨关节炎骨关节炎 骨质疏松症骨质疏松症相似之处相似之处 好发年龄好发年龄/ /性别性别 老年女性 老年女性 症症 状状 疼痛，活动受限，关节变形 疼痛，骨折 好发部位好发部位脊柱、髋关节、膝关节、踝关节、腕关节等部位以松质骨为主，椎体，髋部等不同之处不同之处 骨骨 密密 度度 升高 降低 骨折风险骨折风险 没有升高 升高 发病机制发病机制 关节软骨退行性改变 骨强度降低， 骨骼脆性增加OAOPOA 骨关节炎和骨质疏松症关
6、系的探讨一直存在争论，从19世纪60年代开始，骨科医生在骨质疏松性髋部骨折的患者中没有发现骨关节炎疾病进展的迹象，而且骨折患者的骨密度低于同年龄同性别的骨关节炎患者，就此得出结论：骨关节炎和骨质疏松并非共存关系并非共存关系.Foss MV et al. Ann Rheum Dis. 1972 Jul;31(4):259-64. 骨关节炎(OA)和骨质疏松症(OP)关系OAOPOAFoss MV et al. Ann Rheum Dis. 1972 Jul;31(4):259-64.骨关节炎患者骨密度明显高于脆性骨折患者骨关节炎患者骨密度明显高于脆性骨折患者OAOP 从2000年开始，越来越多的
7、证据显示骨关节炎和骨质疏松症这两种疾病并不相互排斥，看似相同的影响因素（如体重）在老年女性向两种疾病的发病过程中发挥不同作用，提示OA和OP的患者可能分别来自不同基因群，然而在此之前的研究虽然校正了各种混杂因素的影响，但是对家族因素或者基因因素未做校正。Antoniades L et al. Arthritis Rheum. 2000 Jul;43(7):1450-5.骨关节炎和骨质疏松症关系骨关节炎和骨质疏松症关系老年人群OP流行病学研究结果 60岁以上人群患病率22.6% 80岁以上人群患病率50.5% 老年性膝关节OA患者，常伴有 OP，而且随年龄增高，膝关节OA伴发OP的发生呈不断增高
8、趋势骨质疏松与骨关节炎患者松质骨的显微结构International Journal of Pathology and Clinical Medicine，2011,31（1）：2011流行病学方面相关性n 刘新辉等对323例腰椎骨关节炎患者的骨质疏松发病率、腰椎退行性骨关节炎并发骨质疏松患者在人口学资料、临床学资料分析后得出: 腰椎骨关节炎患者中存在骨质疏松的高发病率，骨密度对骨关节炎的发病存在影响。骨质疏松的病理状态影响骨关节炎患者的临床症。因此两者之间很可能有某种内在联系，OP很可能是 OA的发病原因之一n 王雪飞等对68 例老年女性患者分为膝关节炎(OA)组，疏松骨折组( OP) 和老
9、年对照组。在对受试者的身高、体重、体重指数及髋部骨密度、血清胰岛素样生长因子含量的变化测量后认为 OA和 OP是两类不同性质的疾病，二者之间无相关性发病机制方面相关性n OA患者在 X线片上呈现密度增高影像，有的伴发骨赘。因此很多研究得出:OA 与 OP是一相反的病理过程，OA患者发生 OP的机会相对减少n 有研究显示:OP的患者 OA患病率更低，而 OA患者骨密度更高n 但是另外研究则显示 BMD与 OA无关或呈负相关关系BMDn 刘维嘉对100例绝经后妇女膝关节 OA患者分别测量桡骨远端和跟骨的BMD，其中 OP是 51例(占51%)和46例(46%)。 通过测量膝关节 OA 患者不同部位
10、的BMD结果发现，绝经后妇女膝关节OA患者伴发OP的比例较高，且随年龄增高有不断增高的趋势发病机制方面相关性雌激素n 韦道明等通过对 115 例绝经后妇女进行调查，得出随年龄及绝经时间的增加，BMD逐步下降，50%以上的绝经后妇女可同时出现 OA与 OP而 OA 的形成使患者疼痛加重，活动量减少，从而又进一步加重了 OP，形成恶性循环n 雌激素的缺乏是引起OP的主要原因n 雌激素的缺乏促进OA形成生物因子方面相关性（一）细 胞 间 黏 附 因 子（ICAM-1) n OA 与 OP 患者的成骨细胞表面都表达 （ICAM-1) ,ICAM-1) 能介导 IL6，PGE3等多种细胞因子的表达，而这
11、些细胞因子都能促进破骨细胞分化成熟，加速骨吸收而导致 OP的发生n ICAM-1与 OA的发病也有关，大部分 OA病程进展都比较缓慢，但有一种亚型进展却特别迅速，而且此种亚型成骨细胞能表达高水平的 ICAM-1n IL-6高表达与 OP发病以及雌激素减少有关，雌激素水平下降可导致 IL-6分泌增多，从而刺激骨吸收，骨吸收超过骨形成导致 OP生物因子方面相关性（二）IL-6 n IL-6诱导软骨细胞调亡，促进慢性滑膜炎症，加重 OA的病变进程瘦素( Laplin)生物因子方面相关性（三）n 由白色脂肪组织产生的分泌型蛋白质 ，研究表明瘦素和骨代谢有明确的相关性。瘦素与骨质疏松存在着一定的关系n
12、但研究还显示，在人类关节软骨和软骨细胞上有瘦素受体的表达，而且瘦素能促进软骨细胞的增殖和细胞外基质的合成,瘦素在 OA的病理生理中起到重要的作用营养代谢n 血浆中钙离子的浓度n人体内其它重要元素，硼、镁、锰、氟、铜和锶骨关节炎和骨质疏松危险因素分析骨关节炎和骨质疏松危险因素分析OAOPOAOAOP职业外伤剧烈的体育运动肥胖机械负荷超量吸烟饮酒BMI低下，或者低体重制动年龄性别遗传因素药物的影响身体不利因素运动炎症/慢性炎性疾病Bultink IE, Lems WF. Curr Rheumatol Rep. 2013 May;15(5):328. OPOP 一项纳入1148位双胞胎的研究，旨在探
13、讨患有骨关节炎的患者骨密度的情况。 研究结果发现OPH的存在，而非JSN，与骨密度升高相关，髋部存在OPH的患者与其未患病的双胞胎相比，股骨颈骨密度升高3.5%，而且OPH越严重，股骨颈骨密度升高越显著（5.7%）。 然而，没有证据显示髋部OA患者的骨密度在对侧股骨，腰椎或者全身BMD有所增加。Antoniades L et al. Arthritis Rheum. 2000 Jul;43(7):1450-5.原发性膝骨关节炎患者，骨密度减低，原发性膝骨关节炎患者，骨密度减低，32.65%骨松，骨松，48.98%低骨量低骨量原发性膝骨关节炎患者原发性膝骨关节炎患者VitD不足及缺乏更为普遍不足
14、及缺乏更为普遍OAOPOA有三方面的concern:n 骨关节炎合并骨质疏松症的患者是否会更易骨折n 骨关节炎患者在患病局部骨量升高，其他部位骨量正常或下降，潜在的发生机制？n 应用抗骨质疏松药物是否对控制骨关节炎病情有所帮助OAOPOP 骨关节炎的发展过程中骨微结构特点骨关节炎的发展过程中骨微结构特点骨关节炎的发展过程就是关节软骨结构紊乱，软骨细胞凋亡，软骨丢失的一系列过程。图示血管增生，软骨钙化，软骨下骨组织增厚硬化的过程。Karsdal MA. et al. Ann Rheum Dis. 2014 Feb;73(2):336-48. OAOPOPKarsdal MA. et al. An
15、n Rheum Dis. 2014 Feb;73(2):336-48. 骨关节炎软骨下骨结构的特征骨关节炎软骨下骨结构的特征 抗骨质疏松药物应用的理论依据n软骨下骨量丢失软骨下骨量丢失是骨质疏松症和早期骨关节炎的共同特征，此现象为骨关节炎的抗骨质疏松治疗提供了理论依据n研究发现髋部骨关节的女性患者中74%患者骨密度低下骨密度低下，而且骨转换增加骨转换增加n退行性骨关节炎与骨质疏松症均为退行性疾病退行性疾病，发病率与年龄呈正相关；而且二者都受雌激素水平低下雌激素水平低下的影响Carbone LD et al. Arthritis Rheum. 2004 Nov;50(11):3516-25.阿仑
16、膦酸钠作用阿仑膦酸钠作用n抑制骨吸收，增加骨密度nGIOP指南中，阿仑膦酸钠是被推荐的主要药物n在OA的动物实验研究中发现，二膦酸盐能改善软骨细胞内无机膦酸盐的浓度，抑制软骨细胞的凋亡，保持软骨下骨的厚度和松质骨的体积，提示对OA治疗有积极作用OAOPOA研究共纳入818位绝经后患有OA的妇女，其中26.2%的患者服用抗骨质疏松药物，服用阿仑膦酸钠后WOMAC的评分明显改善，而且软骨下骨的磨损显著减少，骨髓水肿样的异常也显著减少。阿仑膦酸钠对骨关节炎的影响阿仑膦酸钠对骨关节炎的影响Carbone LD et al. Arthritis Rheum. 2004 Nov;50(11):3516-2
17、5.补充维生素补充维生素D D的理论依据的理论依据n骨关节炎通常在老年人中维生素维生素D缺乏缺乏比较常见，其中 50-80%的骨关节炎患者合并维生素D缺乏n维生素D和骨转换有关，研究表明维生素D水平不足导致软骨下的骨量变化，这些改变对于软骨病变的产生和进展有重要的影响Ding C et al. Arthritis Rheum. 2009 May;60(5):1381-9. 维生素D缺乏程度和膝关节软骨损伤内侧胫骨软骨体积横向胫骨软骨体积Ding C et al. Arthritis Rheum. 2009 May;60(5):1381-9. 补充维生素D对骨关节炎的影响n该综述首次系统性评估了
18、维生素D和骨关节炎之间的关系n低水平的维生素D和骨关节炎的发展，关节软骨丢失如有关n补充维生素D似乎能够改变骨关节炎的结构，但是无法明显改善骨关节炎的症状Cao Y et al. Rheumatology (Oxford). 2013 Jul;52(7):1323-34. 总 结n 骨关节炎、骨质疏松症同为增龄性疾病n 两种疾病存在很多共同的致病因素n 性质不同的疾病n 相互交织，互为因果云克在临床中的应用云克在临床中的应用适应症：类风湿关节炎等自身免疫性疾病及骨科疾病云克可云克可修复骨微结构，改善骨强度修复骨微结构，改善骨强度对照组对照组云克组云克组骨骨小小梁梁三三维维结结构构皮皮质质骨骨厚厚度度最最大大载载荷荷 注：注：A 空白组；空白组；B 阴性对照组；阴性对照组；C 大剂量组；大剂量组；D 中剂量组；中剂量组；E 小剂量组；小剂量组；F MDP组组一般治疗基础治疗骨吸收抑制剂骨形成促进剂其它生活方式生活方式干预干预钙剂钙剂双膦酸盐双膦酸盐甲状腺激甲状腺激素素维生素维生素K高钙饮食高钙饮食多晒太阳多晒太阳维生素维生素D制剂制剂雌激素雌激素氟制剂氟制剂锶盐锶盐户外活动户外活动运动锻炼运动锻炼雌激素受雌激素受体调节剂体调节剂降钙素降钙素云克云克骨质疏松的治疗骨质疏松的治疗云克治疗云克治疗OAOA
