1、发热病例讨论医院科室FEVER CASE DISCUSSIONA dream need to work out a summary report dream need to work out a need to work out a summary report summary A dream need to work out a dream need to work out a need to work医 院 案 例A dream need to work out发 热 病 历A dream need to work out护 理 查 房A dream need to work out病 历
2、 讨 论A dream need to work outC O N T A N T S医院科室适用于医院案例，发热病历，护理查房，病历讨论等病 例 介 绍检 查 与 诊 断治 疗医院科室PART ONE病 例 介 绍A dream need to work out a summary report dream need to work out a need to work out a summary report summary A dream need to work out a dream need to work out a need to work适 用 于 医 院 案 例 ， 发 热
3、 病 历 ， 护 理 查 房 ， 病 历 讨 论 等适用于医院案例，发热病历，护理查房，病历讨论等病 例 介 绍病人介绍患 者 中 年 男 性 ， 摩托 车 出 租 司 机 ， 4 7岁 ， 于 2 0 2 X - 2 -2 5 0 9 点 2 6 分 入 院 。主述发 热 、 咳 嗽 5 天 。适用于医院案例，发热病历，护理查房，病历讨论等病 例 介 绍主述起 病 来 ， 患 者 精 神 、 食 纳 、 睡 眠 欠 佳 ， 大 小 便 可 。p 患 者 5 天 前 受 凉 后 出 现 发 热 、 咳 嗽 ， Tm a x 不 详 ， 无 畏 寒 、 寒 战 、 抽 搐 ， 发 热 无 明 显
4、 时 间段 区 分 ， 有 阵 发 性 连 声 咳 ， 较 剧 ， 有 白 色 脓 痰 ， 偶 为 黄 白 色 ， 无 血 丝 及 特 殊 臭 味 ， 量 较多 ， 伴 有 头 痛 ， 无 头 晕 、 恶 心 、 呕 吐 ，p 当 地 诊 所 输 液 治 疗 2 天 （ 具 体 不 详 ） 后 仍 有 反 复 发 热 ， 无 盗 汗 ， 无 尿 频 、 尿 急 、 尿 痛 及 肉眼 血 尿 ， 无 恶 心 、 呕 吐 ， 无 腹 痛 、 腹 胀 ， 后 在 我 院 门 诊 行 相 关 检 查 ， 继 续 输 液 治 疗 3 天（ 阿 莫 西 林 克 拉 维 酸 钾 1 . 2 g b i d
5、+ 炎 琥 宁 1 6 0 m g q d ） ， 仍 有 反 复 发 热 ， 为 求 进 一步 诊 治 遂 入 住 我 科 住 院 治 疗 。适用于医院案例，发热病历，护理查房，病历讨论等病 例 介 绍既 往 有 “ 慢 性支 气 管 炎 ” 病史 ， 无 药 物 及食 物 过 敏 史 。既往史吸 烟 1 0 年 ， 每天 约 1 包 ， 无 饮酒 史 ， 无 毒 物及 疫 水 接 触 史 ，近 期 无 家 禽 接触 史 。个人史医院科室PART TWO检查与诊断A dream need to work out a summary report dream need to work out
6、a need to work out a summary report summary A dream need to work out a dream need to work out a need to work适 用 于 医 院 案 例 ， 发 热 病 历 ， 护 理 查 房 ， 病 历 讨 论 等适用于医院案例，发热病历，护理查房，病历讨论等检查与诊断入 院 体 格 检 查神 清 ， 睑 结 膜 稍 充 血 ， 巩 膜 轻 微 黄 染 ， 口 唇 无 发 绀 ， 咽 部 无 充 血 ， 扁 桃体 无 肿 大 ， 颈 软 ， 双 肺 呼 吸 音 粗 ， 未 闻 及 明 显 干 湿 性 啰
7、 音 ， 心 腹 （ - ） ，双 下 肢 无 水 肿 ， 四 肢 肌 力 、 肌 张 力 可 ， 病 理 征 （ - ） T 37.6P 101次/分R 24次/分BP 110/71mmHg适用于医院案例，发热病历，护理查房，病历讨论等检查与诊断胸片血 常 规超敏C反应蛋白两肺纹理稍多（DR号：243249）；辅助检查202X-02-22 院门诊WBC 10.75x109/L，N 68.9%，PLT 402x109/L；15.6mg/l；甲型/乙型流感病毒抗原检测（-）H7N9抗原检测（-）适用于医院案例，发热病历，护理查房，病历讨论等检查与诊断入院诊断发热查因：1）感染性发热：细菌性？病毒
8、性？结核？2）非感染性发热慢性支气管炎 急性发作肝功能异常？ 适用于医院案例，发热病历，护理查房，病历讨论等检查与诊断入院辅助检查202X-2-25日心电图示正常心电图。腹部及心脏彩超示：脂肪肝声像，左室舒张功能减退。胸部CT示：考虑右中肺炎症，建议抗炎后复查；血气分析大致正常；适用于医院案例，发热病历，护理查房，病历讨论等检查与诊断2 0 2 X - 2 - 2 6查 粪 便 常 规 及 隐 血 试 验 、 E S R 、 结 核 杆 菌 抗 体 、 尿 沉 渣 、 凝 血 常 规 、 肾 功 能 、血 常 规 、 输 血 常 规 未 见 明 显 异 常 。 肺 炎 支 原 体 试 验 （
9、- ）肝 功 能 ： 谷 草 转 氨 酶 6 3 . 0 0 U / L 、 谷 丙 转 氨 酶 1 4 2 . 0 0 U / L ；C - 反 应 蛋 白 9 . 9 3 m g / L ， 降 钙 素 原 1 . 5 7 n g / m l ；电 解 质 ： 钠 测 定 1 3 3 . 1 0 m m o l / L 、 氯 测 定 9 3 . 2 0 m m o l / L ，辅 助 检 查适用于医院案例，发热病历，护理查房，病历讨论等检查与诊断1、社区获得性肺炎 2、慢性支气管炎 急性发作 3、肝功能损害。诊断202X-2-27纤支镜检查示支气管粘膜炎症。202X-2-28-两次痰培
10、养示（-）辅助检查适用于医院案例，发热病历，护理查房，病历讨论等检查与诊断辅助检查202X-3-01颅脑+颈椎MRI：1. 颅脑MRI平扫目前未见明显异常，2. 双侧筛窦炎，3. C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出，4. 颈椎退行性改变。适用于医院案例，发热病历，护理查房，病历讨论等检查与诊断辅助检查2 0 2 X - 3 - 2 复 查红 细 胞 沉 降 率 ( E S R ) 4 8 . 0 0 m m / h ，血 常 规 ： 中 性 粒 细 胞 数 8 . 8 1 1 0 9 / L 、 中 性 粒 细 胞 比 率 7 9 . 1 4 % 、 血 小 板5 0 8 . 1
11、 0 1 0 9 / L 、 白 细 胞 1 1 . 1 3 1 0 9 / L 降 钙 素 原 1 . 0 4 n g / m l ，肝 功 能 常 规 ： 谷 草 转 氨 酶 5 8 . 0 0 U / L 、 谷 丙 转 氨 酶 9 6 . 0 0 U / L 电 解 质 常 规 ( 加 A B ) ( 静 脉 血 ) ： 钠 测 定 1 3 2 . 8 0 m m o l / L 、 氯 测 定 9 6 . 1 0 m m o l / L 。适用于医院案例，发热病历，护理查房，病历讨论等检查与诊断辅 助 检 查2 0 2 X - 3 - 3 复 查心 肌 酶 ： 乳 酸 脱 氢 酶 3
12、 3 6 . 0 0 U / L 、C - 反 应 蛋 白 8 . 6 3 m g / L ，红 细 胞 沉 降 率 ( E S R ) 4 8 . 0 0 m m / h ，电 解 质 常 规 ( 加 A B ) ( 静 脉 血 ) ： 钠 测 定 1 3 4 . 9 0 m m o l / L ，肾 功 能 、 免 疫 全 套 无 异 常 。肥 达 氏 反 应 待 追 踪 。医院科室PART THREE治 疗A dream need to work out a summary report dream need to work out a need to work out a summar
13、y report summary A dream need to work out a dream need to work out a need to work适 用 于 医 院 案 例 ， 发 热 病 历 ， 护 理 查 房 ， 病 历 讨 论 等适用于医院案例，发热病历，护理查房，病历讨论等治 疗 202X-2-25头孢哌酮舒巴坦钠 1.5g+ 0.9%NS100ml bid 至03-03改左氧氟沙星0.6g 阿奇霉素0.5g+5%GS 250ml Qd 至03-02停用 氨溴索 30mg+ 0.9%NS100ml bid 氨茶碱注射液 0.25g+5%GS 250ml Qd qd 还原
14、性谷胱甘肽注射液 1.8g+ 0.9%NS100ml Qd 202X-3-2至3-3 甘露醇注射液 125ml ivgtt 治疗阶段适用于医院案例，发热病历，护理查房，病历讨论等治 疗治疗阶段A. 患者入院经治疗后202X年2月25日、26日未出现发热，27日下午最高38.5，28日未发热，B. 3月1日晚至2日清晨最高38.5，202X年3月2日下午最高39.0，2日晚上最高39.1。今晨38.1，上述发热患者均无明显畏寒、寒战，口服布洛芬后体温均能降至正常。适用于医院案例，发热病历，护理查房，病历讨论等治 疗治疗阶段患者病程一直伴随有头痛不适，以整个头部胀痛为主，程度一般，无明显恶心、呕吐
15、，患者自述出汗后头痛能明显减轻。讨论1.患者反复发热病因及头痛原因？2.目前诊断？3.需进一步治疗及完善哪些相关检查？感谢您的欣赏医院科室FEVER CASE DISCUSSIONA dream need to work out a summary report dream need to work out a need to work out a summary report summary A dream need to work out a dream need to work out a need to work医 院 案 例A dream need to work out发 热 病 历A dream need to work out护 理 查 房A dream need to work out病 历 讨 论A dream need to work out
