1、 骨科大手术围术期骨科大手术围术期深静脉血栓的防治策略深静脉血栓的防治策略编辑版ppt1 静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（Venous Thromboem-bolism VTE):是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全性阻塞是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全性阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。，属于静脉回流障碍性疾病。 包括两种类型：包括两种类型：深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）和和肺动脉血栓栓塞症（肺动脉血栓栓塞症（PTE） 骨科大手术后骨科大手术后VTE发生率较高，是患者围手发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一。术期死亡的主要原因之一。 也是医院内非预期死亡的重
2、要原因。也是医院内非预期死亡的重要原因。编辑版ppt2 - - 一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）1、深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）2、肺动脉血栓栓塞症（ Pulmonary thromboembolism，PTE） VTE = DVT + PTE DVTDVT与与PTEPTE在发病上的一致性：同一疾病在不同阶段、不同部位的表现在发病上的一致性：同一疾病在不同阶段、不同部位的表现编辑版ppt3编辑版ppt4沉默的杀手 大多数的DVT是没有症状的 只有25%的DVT病人有临床症
3、状。 临床症状多为呼吸困难，气促，胸痛，晕厥，咯血等，不明显，不典型不明显，不典型。 在成年病人的常规尸解中检出1.5-30%的病例有血栓。 众所周知DVT很可能没有症状而首发表现就是致命的肺栓塞。 下表 OMEARA 1998 From the “Department of Orthopedic Surgery” 编辑版ppt5真正的真正的“凶手凶手”？编辑版ppt6VTE：容易漏诊，应重视预防：容易漏诊，应重视预防 Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989
4、;82:203205约约80% DVT是临床无症状的是临床无症状的 70%的致死性的致死性PE死后才死后才能被发现能被发现1 25%的会发生猝死的会发生猝死1 沉寂的杀手！沉寂的杀手！编辑版ppt7 未经任何预防的情况下，骨科大手术后VTE发生率 20-60% 美国胸科医师协会（ACCP）抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南 （2012） 国际上公认的最权威的血栓栓塞性疾病的防治指南。内容涉及血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议。 1986年公布第一版指南，此后每3年左右更新一次，及时体现了该领域循证证据的演变。 ACCP-9指南于2012年2月7日颁布于Chest杂志上美国胸科医师协
5、会（美国胸科医师协会（ACCP）编辑版ppt8 我国中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2009版指南公布之后： THA术后DVT：20.6%47.1% 减低至 2.4-6.49% TKA术后DVT：30.8%58.2减低至3.19编辑版ppt9骨科大手术人工髋关节置换术（THR）人工膝关节置换术（TKR）髋部周围骨折手术（HFS）编辑版ppt10编辑版ppt11编辑版ppt12髋部骨折 编辑版ppt13编辑版ppt14VTE的危险因素1、静脉内膜损伤、静脉内膜损伤；（创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等）2、静脉血流瘀滞、静脉血流瘀滞；（既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等）3、高凝
6、状态、高凝状态。（高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合症、人工血管或血管腔内移植物等）编辑版ppt15VTE的产生和形成与以下因素有关的产生和形成与以下因素有关恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲静脉机能不全或静脉曲张张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态高凝状态：血管壁损伤：血管壁损伤：循环淤滞：循环淤滞：维
7、柯氏三角维柯氏三角（Virchows triad）编辑版ppt16CapriniCaprini评分评分编辑版ppt17骨科大手术患者均在骨科大手术患者均在5分以上，属于极分以上，属于极高危人群！高危人群！编辑版ppt18血栓发生部位血栓发生部位编辑版ppt19 肺栓塞肺栓塞 肺动脉高压肺动脉高压 静脉瓣的不可逆损伤静脉瓣的不可逆损伤 静脉反流静脉反流 血栓后综合征（血栓后综合征（PTS） 死亡死亡DVT并发症严重危害患者生活并发症严重危害患者生活 严重影响病人的生活质量，严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！并导致高额的医疗费用！编辑版ppt20肺栓塞肺栓塞(PE)迁移迁移栓子栓子Ta
8、pson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, www.outcomes-umassmed.org深静脉血深静脉血栓栓 (DVT)肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子来源于的肺栓塞栓子来源于DVT编辑版ppt21骨科大手术DVT预防方法 一、基本预防措施二、物理预防措施 三、药物预防措施 编辑版ppt22一、基 本 预 防 措 施1、手术操作规范，避免静脉内膜损伤；2、正确使用止血带；3、术后抬高患肢，促进静脉回流；4、注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期 康复锻炼；5、围手术期适度补液，避免血液浓缩。编辑版pp
9、t231、足底静脉泵、足底静脉泵VFP2、梯度压力弹力袜GCS二、物 理 预 防 方 法编辑版ppt24低压袜（预防型）1.1.最适合卧床病人的梯度压力最适合卧床病人的梯度压力 ，被证明可以增加血流速度至少，被证明可以增加血流速度至少138%。（。（Archives of Surgery Vol. 110, February 1975 ）2.加快血液流速血液淤滞加快血液流速血液淤滞编辑版ppt25间歇充气加压装置 (INTERMITTENT PNEUMATIC COMPRESSION，IPC)3、编辑版ppt26物理预防方法特点1、利用机械原理促使下肢V血流加速，减少瘀滞，降低DVT 发 病率
10、；且不增加肺栓塞的发生率；2、VTE风险分度中高危患者，推荐与药物预防联合应用；3、单独机械预防仅适用于合并凝血异常疾病，有高危出血因素 的患者；4、患肢无法或不适宜机械预防时可在对侧肢体实施预防；5、应用前宜常规筛查禁忌症。编辑版ppt27物理预防方法禁忌症：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢DVT形成，肺栓塞发生，或血栓性静脉炎；（3）不适用于下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）（4）下肢血管严重动脉硬化或狭窄，其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等。编辑版ppt28 药物预防方法编辑版ppt29使用前注意： 充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊
11、合理选择抗凝药物； 对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。编辑版ppt30常见的出血风险1、大出血病史；2、严重肾功能不全；3、联合应用抗血小板药物；4、手术因素（既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术）。编辑版ppt31常用药物一、普通肝素二、低分子肝素 三、Xa因子抑制剂 四、维生素 K 拮抗剂五、抗血小板药物编辑版ppt321、普通肝素： 普通肝素可以降低DVT形成的风险，但目前临床以减少应用，使用时应高度重视以下问题：（1）常规检测活化部分凝血酶原时间（APTT） ，以调整剂量；（2）检测血小板计数变化，预防肝素诱发血小 板
12、减少症引起的血栓时间和出血事件；（3）治疗窗窄，有增加大出血发生的风险；（ 静脉滴注硫酸鱼精蛋白急救）编辑版ppt332、低分子肝素 (Low molecular weight heparin LMWH)与普通肝素比较 低分子肝素优势1、可显著降低骨科大手术后DVT和PTE的发生率，且不增加大出血发生的风险；2、可根据体重调整剂量；3、严重出血并发症少 ，较安全，但仍需注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生；3、无需常规血液学监测，有出血倾向时检测血小板计数。编辑版ppt343、Xa因子抑制剂治疗窗宽，剂量固定，无需常规血液学检测。1、直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班（口服、应用方便，
13、肌酐清除率15ml/min，不建议使用），2、间接 Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠（对于重度肾功能不全，肌酐清除率20ml/min,禁忌使用）编辑版ppt354、维生素 K 拮抗剂 最常用的为华法林。最常用的为华法林。 价格低廉，可用于价格低廉，可用于DVT的长期预防。的长期预防。 主要缺点：主要缺点： 1、治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（、治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（INR），调整剂量控制，调整剂量控制INR在在2.0-2.5，INR3.0会增加出血危险；会增加出血危险； 2、易受药物及富含、易受药物及富含维生素维生素 K的的食物影响；食物影响；
14、 3、显效慢，半衰期长，（手术前、显效慢，半衰期长，（手术前20h使用）。使用）。编辑版ppt365、抗血小板药物 阿司匹林 抑制血小板凝聚抗动脉血栓； 在VTE预防上有一定作用，可以用于下肢静脉血栓的预防。编辑版ppt37药物预防禁忌症药物预防禁忌症绝对禁忌：绝对禁忌：1、近期有活动性出血及凝血障碍；2、骨筋膜室综合征；3、严重头颅外伤或急性脊髓损伤；4、血小板低于20109/L；5、肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和 低分子肝素；6、孕妇禁用华法林（致畸性）。编辑版ppt38相对禁忌：相对禁忌：1、近期颅内出血、近期颅内出血、胃肠道出血病史；胃肠道出血病史；2、急性颅内损害或肿物；、急性颅
15、内损害或肿物；3、血小板减少至、血小板减少至(20-100)109/L4、类风湿视网膜病，有眼底出血风险者。、类风湿视网膜病，有眼底出血风险者。编辑版ppt39具体方案具体方案 编辑版ppt401、基本预防措施；2、物理预防措施（联合使用：间歇充气泵、足底加压泵、梯度压力弹力袜)；3、有高出血风险，药物禁忌患者：间歇充气泵、足底加压泵、梯度压力弹力袜；4、不鼓励预防性置入下腔静脉过滤器 人工髋膝关节置换术后DVT预防编辑版ppt41药物应用：药物应用： 1 1、手术、手术1212小时前或术后小时前或术后1212h h以后（硬膜外腔导管拔出后以后（硬膜外腔导管拔出后4h4h）皮下）皮下给予预防剂
16、量低分子肝素（参见各药物说明书）；给予预防剂量低分子肝素（参见各药物说明书）；2 2、磺达肝癸钠（磺达肝癸钠（fondaparinuxfondaparinux）2.5mg2.5mg，皮下注射；术后，皮下注射；术后6-24h6-24h（硬膜外腔导管拔出后硬膜外腔导管拔出后4h4h）开始应用；）开始应用； 3 3、阿哌沙班、阿哌沙班2.5mg2.5mg，2 2次次/d/d，口服，术后，口服，术后12-24h12-24h（硬膜外腔导管拔（硬膜外腔导管拔出后出后5 5h h）开始应用；）开始应用；4 4、利伐沙班、利伐沙班10mg10mg，1 1次次/d/d，口服，术后，口服，术后6-10h6-10h
17、（硬膜外腔导管拔出（硬膜外腔导管拔出后后6 6h h）开始应用；）开始应用；编辑版ppt42药物应用：药物应用： 1 1、伤后、伤后12h12h内手术患者：内手术患者：（1 1）术后术后1212h h（硬膜外腔导管拔出后（硬膜外腔导管拔出后4h4h）皮下给予常规剂量低分）皮下给予常规剂量低分子肝素；子肝素；（2 2）磺达肝癸钠（）磺达肝癸钠（fondaparinuxfondaparinux）2.5mg2.5mg，皮下注射；术后，皮下注射；术后6-24h6-24h皮下注射。皮下注射。 2 2、延迟手术患者：自入院之日开始综合预防。、延迟手术患者：自入院之日开始综合预防。（1 1）术前）术前12h
18、12h停用低分子肝素。（停用低分子肝素。（2 2）磺达肝癸钠半衰期长，不建）磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用；（议术前使用；（3 3）若术前已使用药物抗凝，应避免硬膜外麻醉；）若术前已使用药物抗凝，应避免硬膜外麻醉；（4 4）术后预防用药同伤后）术后预防用药同伤后12h12h内手术者。内手术者。 髋部骨折术后DVT预防编辑版ppt431、骨科大手术围手术期DVT的高发期是术后24h内，这一阶段DVT并没有明显的临床表现，但后果严重。 预防应尽早进行。2、骨科大手术后初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为8h，故越早进行药物预防发生出血的风险也越高，故，预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。编辑
19、版ppt44预防的时 限骨科大手术后凝血过程持续 激活可达 4 周 ，VTE 的危 险性可持续 3 月与全膝置换相比，全髋置换 术后的抗凝预防时限更长DVT预防时间一般不少于 1014天，可延长至 2835天（THA）White et al Arch Intern Med 1998编辑版ppt45我科的预防方案我科的预防方案1、预计3天后方能行手术治疗的，皮下常规剂量低分 子肝素（手术前12小时前停止），同时联合使用间 歇充气泵；2、预计12天行手术治疗的，仅使用间歇充气泵；3、术后12小时行皮下注射低分子肝素，维持714天 ，同时联合使用间歇充气泵。 编辑版ppt46展 望未来骨科大手术未来骨科大手术DVTDVT预防的研究方向预防的研究方向 找出预测将发展成为有临床表现的重要的术后找出预测将发展成为有临床表现的重要的术后DVTDVT的的遗传、临床和生化特征，根据个体危险因素对病人进遗传、临床和生化特征，根据个体危险因素对病人进行分层次预防行分层次预防目前确定高危病例的能力有限目前确定高危病例的能力有限我国骨科大手术我国骨科大手术DVTDVT预防任重道远预防任重道远需要推出中国特色的骨科大手术需要推出中国特色的骨科大手术DVTDVT预防指南预防指南 编辑版ppt47编辑版ppt48
