1、骨科病人的康复治疗骨科病人的康复治疗主要内容主要内容 1.骨科康复现状骨科康复现状 2.骨科康复的机遇骨科康复的机遇 3.骨科康复一体化理念模式骨科康复一体化理念模式 4.骨科康复评定骨科康复评定 5.常见的评定量表及方法常见的评定量表及方法 6.术前康复的内容术前康复的内容 7.术后康复术后康复 8.骨科康复学的发展趋向骨科康复学的发展趋向 9.骨折术后早期康复介入时间骨折术后早期康复介入时间 10.术后早期康复流程术后早期康复流程一、骨科康复现状：一、骨科康复现状： 1.国外骨科康复开展情况：许多国家骨科手术后全部进入康复流程。 美国许多医院成立了一个新的科室叫做 Department o
2、f Orthopedics and Rehabilitation（骨科及康复部） 2.我国骨科康复的现状：重治疗、轻康复；大部分医院骨科与康复科缺乏有效沟通。骨科康复较脑卒中康复传入我国晚。 3.我国临床医生工作压力大，无暇顾及康复，往往嘱病人自己锻炼，导致部分骨科患者遗留下了严重的功能障碍。二、骨科康复的机遇二、骨科康复的机遇 1.国家和政府对康复医学重视程度不断提高 2.康复医学在治疗中的显著疗效，使骨科医生逐渐认识到康复医学的重要性 3.骨科医生对康复的认可及支持增加 4.骨科手术技术及内植物的发展，骨科采用坚固的内固定、外固定、关节假体的进步利于早期康复的开展 5.康复界积极工作发展骨
3、科康复 6.WHO“骨关节疾病的10年”提倡大力发展骨科康复。三、骨科康复一体化理念模式三、骨科康复一体化理念模式 学科间协作骨科康复一体化学科间协作骨科康复一体化 中国团队： 国外团队： 骨科医生 康复医生 康复治疗师 康复工程 康复护理 骨科骨科 不仅要救死扶伤，而且要防残治疗 不仅重视急性骨科疾病的手术治疗，而且也重视所谓冷性骨科病 不仅重视手术过程，而且重视其功能结果 不仅从治疗的观点出发，而且也从预防残疾、功能障碍的观点出发设计手术术式 康复科康复科 不仅对恢复后期或后遗症期的患者进行康复，而且也要从临床早期就开始进行康复治疗 不仅要掌握康复专业技术，也要熟悉相关疾患的临床处理的原则
4、 不仅要科内团队进行康复治疗，而且也要组成跨科团队 不仅发挥非手术康复疗法的作用，而且也充分认识必要的骨科手术对功能康复的价值 两者合成骨科康复学 骨科康复一体化重要环节临床诊断术前康复术后康复四、骨科康复评定骨科康复评定 1.术前评定作为设计康复目标的依据及制定康复计划的基础 2.术后评定调整并制定整体的康复目标和计划，更好的指导患者进行功能训练 3.评定量表及方法客观地、准确地评定功能障碍，评定康复疗效提供了客观依据 1.术前评定 病史及临床表现 运动功能评定 辅助检查 感觉及反射评定 既往病史 全身状况评定 为设计康复目标、制定康复计划提供原始材料 评定内容 2.术后评定术后评定 初次评
5、价初次评价 在术后康复治疗开始之前进行 全面的掌握患者的信息 制定明确的康复目标及康复治疗方案 中期评价中期评价 康复训练一段时间后进行 康复疗效的评估 结合评估结果对计划进行调整 最终评价最终评价 治疗结束前或患者出院前 对康复疗效和分期目标进行对比 制定后续的生活及训练制定目标和计划五、常见的评定量表及方法五、常见的评定量表及方法 1.运动评定：运动评定：徒手肌力评定、局部肌肉耐力测定、量角器法关节活动范围测定 2.平衡能力评定：平衡能力评定：Berg平衡量表、动态平衡评定、静态平衡评定 3.疼痛评定：疼痛评定：规觉模拟评分法(VAS)、数字疼痛分级法（NRS）、Wong-Banker面部
6、表情量表法（FPS-R） 4.心肺功能评定：心肺功能评定：平板实验、踏车试验、手摇车运动实验、等长收缩运动 5.日常生活能力和生活生存质量评定：日常生活能力和生活生存质量评定：改良Barthel指数、独立生活活动能（FIM） 6.疗效评价专业量表：疗效评价专业量表：TKA疗效评分标准( AKSS 评分) 7.精神、心理的评定：精神、心理的评定：量表法六、术前康复的内容六、术前康复的内容 1.术前宣教术前宣教 使患者及家属对病情、手术情况、相关并发症及后期的康复训练情况有初步的了解，增强患者的自信心。 2.术前评定术前评定 为制定康复目标及计划提供原始评价材料。 3.肌力训练肌力训练 帮助患者增
7、强患侧肢体的肌力，减少肌肉的废用性萎缩，同时熟练掌握肌力训练的动作及方法，为术后尽早开展肌力训练打下基础。 4.本体感觉训练本体感觉训练 使患者在术后更好的适应重建的人工关节，使残留的本体感受器更快的建立代偿机制，以帮助患者正确的控制置换关节及肢体。 5.器械的使用器械的使用 指导患者正确使用拐杖及助行器等辅助器械，以便患者在术后尽早进行康复训练。 6.呼吸训练呼吸训练 指导患者进行正确的深呼吸和咳嗽，以尽量避免由于术后疼痛不敢咳嗽排痰而致呼吸道阻塞导致的感染。 7.心理疏导心理疏导 可减轻患者对于手术及疾病的不安、焦虑情绪，调动患者积极性，主观能动的参与到康复训练中来，以期达到最好的训练效果
8、。七、术后康复七、术后康复 第一阶段第一阶段 术后三天 患者较为虚弱 良肢位的摆放 术后初次康复评定 适当得进行持续被动活动训练（CPM的使用） 等长收缩训练 第二阶段第二阶段 院内康复期 术后恢复期 手法关节松动技术 适当的床边运动 在拐杖及助行器的帮助下站立、重心转移、行走 肌力训练 步态训练 物理治疗 心理治疗 中期康复评定 第三阶段第三阶段 院外康复期 家庭社区康复 PNF技术 借助康复器材的综合康复训练。 最终评定 制定后续的生活及训练制定目标和计划 随诊指导 完成康复计划，实现康复目标八、骨科康复学的发展趋向八、骨科康复学的发展趋向骨科康复学 寻找和开发骨科康复患者适用的评价工具骨
9、科康复从医院走向社区和家庭深化骨科疾患临床生物力学的研究进一步探索和完善多学科合作的机制和工作方法发展工伤康复研发新的辅助器具 关于康复教育关于康复教育 各种类型的骨折，包括开放性骨折和闭合性骨折，影响关节的和不影响关节的，稳定的和不稳定的，经妥善处理后均宜于进行康复治疗。 1、Ia级证据表明：健康教育模式的纳入，对骨折患者康复有影响，患者不仅满意度提升，舒适度也明显提升，康复效果较显著提高，值得临床推广。 2、Ia级证据表明：髋关节骨折后患者进行康复教育和高强度的力量训练，可以节约治疗费用。 关于康复时机关于康复时机 骨折后早期、系统的运动康复训练可最大限度地防止肌肉萎缩、关节粘连、缩短疗程
10、，有利于关节骨折后关节的功能恢复。Ia级证据表明：股骨粗隆间骨折后采用外科手术和给予早期综合康复训练，能有效减少下肢深静脉血栓等并发症，提高髋关节功能恢复。早期康复包括术后立刻进行关节活动度训练以及负重练习。 制动对韧带的影响 1.韧带胶原纤维密度下降 2.韧带的纤维束的直径减小 3.韧带的横截面变小 4.韧带的强度下降，韧带的止点出现脱钙及骨吸收 解除固定后韧带的性能的恢复需要相当长的时间：8周的固定需要几个月恢复其顺应性，12个月才能恢复其强度及刚度 5.韧带粘连，韧带及关节囊挛缩，关节活动度下降 制动对关节的活动度影响 1.关节周围的结蹄组织纤维是由网硬蛋白和胶原组成，是一种疏松的网状组
11、织 2.关节损伤后制动将胶原纤维和网硬蛋白沉积，将形成致密的网状结构。 受伤后的关节固定两周后就会导致结蹄组织纤维融合，导致关节运动功能受限。例如肩关节受损后，如不固定，约18天就能恢复，若固定1周，则需康复52天才能恢复；如固定2周，需121天才能恢复；如固定3周，则需300天才能恢复等等。3.因此骨折损伤后在不使损伤、疼痛加重的情况下，应尽早进行关节的被动康复活动训练。 关于康复方法关于康复方法 尽管骨折部位、固定方式等的不同，骨折愈合的机制及时间有所不同，但骨折的康复干预有其一般规律。对于固定早期进行骨折肢体纵向的等长收缩，可以改善血液循环、刺激压电效应，有利于骨折愈合；待相对稳定后，可
12、以酌情进行屈伸方向的等张练习，但仍应避免剪力及旋转等，此期可进行电磁、电刺激等物理治疗以促进骨愈合；骨折临床愈合后，逐步加强骨折部的负重、抗阻等练习。九、骨折术后早期康复介入时间九、骨折术后早期康复介入时间 骨折术后23天损伤反应开始消退，肿胀与疼痛减轻时，即应开始康复治疗，此时伤肢肿胀，疼痛骨折断端不稳定，容易再移位，因此，此期训练的主要目的以利消肿和稳定骨折。训练的主要形式是伤肢肌肉的等长收缩。 目的：目的： a.消除肿胀； b.缓解疼痛； c.预防并发症的发生； d.促进骨折愈合。 在骨折复位时，必须保证骨折端固定牢靠，使软组织在复位固定后立即进行最大限度的活动。 等长收缩训练即肌肉收缩
13、应有节奏地、缓慢进行，尽最大力量收缩，然后放松，每日训练3次，每次5-10分钟，以不引起肌肉疲劳为宜。 伤肢近端与远端未被固定的关节做各方向主动运动，上肢应肩外展、外旋、和掌指关节屈曲，下肢注意踝背屈的主动运动幅度。 不负重主动运动在固定13周后，如果可能应每日训练时取下固定物，在保护下进行受损关节不负重的主动运动，并逐渐增加活动范围。 正常运动和呼吸训练健侧肢体及躯干进行正常的活动训练，改善全身状况，防止发生卧位综合症。 抬高患肢有助于肿胀消退，肢体的远端必须高于近端，近端高于心脏。 肌力训练肌力训练 逐步增加肌肉训练强度，引起肌肉的适度疲劳。 Ia级证据表明：术后早期采取等速训练有利于功能
14、恢复。 肌力0-1级时，以神经肌肉电刺激，被动运动，肌电生物反馈训练等。 肌力1-2级时，除主动肌肉收缩外，可做助力运动，温水中运动，做助力运动时，助力应小。 肌力3级时主动运动为主，亦可进行助力运动。 肌力4级时主动运动外应以抗阻运动为主。进行抗阻训练。有关节损伤时，关节活动应以多点抗阻等长收缩训练为主，以免加重关节损伤。 物理治疗在骨折康复中的应用物理治疗在骨折康复中的应用 科学地使用物理治疗可以有效地控制感染、消除肿胀、促进创面修复、软化瘢痕。 早期康复可选用的物理方法包括：早期康复可选用的物理方法包括： 非金属内固定者采用短波、紫外线神经反射区或健侧相应部位照射、直流电疗、低频脉冲磁疗
15、、沿与骨折线垂直方向按摩器振动治疗等促进骨折愈合 Ia级证据推荐： 电疗、光疗、泥疗、超声波、微波、体外冲击波等治疗也有效。下肢骨折内固定术后出现膝关节功能障碍的患者给予蜡疗、平衡负重及关节活动度训练，在此基础上增加针刺及连续泥疗下关节活动度的训练,治疗后患者在疼痛程度、膝关节周径、关节活动度、依从性等方面都有不同程度的改善,早期综合康复能减轻下肢骨折内固定术后的膝关节功能障碍。 Ia级证据： 一些电疗法形式对于骨折的愈合可能是有益的。光疗增强骨骼肌的收缩功能，加速康复。 矫形器、辅具应用矫形器、辅具应用 运动疗法结合可调式关节固定器治疗骨折后肘关节功能障碍的疗效观察，疼痛、屈曲功能、肌肉力量
16、及活动度等均较治疗前好转。 运动疗法结合可调式关节固定器的应用对骨折后关节功能障碍患者的关节活动度及功能恢复具有显著作用。 心理治疗心理治疗 针对患者存在的焦虑进行心理辅导，康复知识教育，促使其心理状态改善，有助于减轻疼痛，增加康复效果。 药物药物 患者骨折后出现局部疼痛肿胀不适等情况，给予一定的药物治疗有利于进一步康复治疗。 Ia级证据： 老年人外伤所致髋关节骨折术后前三周预防性给予镇痛药（曲马多、扑热息痛）可以有效提高患肢的功能。精神药物对功能恢复没有效果。蛋白质的摄入在骨折康复过程中具有十分重要的意义。 参照骨折愈合过程的3个阶段，康复干预基本也分3期： 1期-早期康复（术后1周，相当于
17、炎症期） 2期-早期康复（术后2-7周，亚急性期、修复期） 3期-中后期康复（术后8-12周/以后） 骨折术后康复治疗程序、分期、特点、预定目标、康复程序实施步骤 炎症期（炎症期（1-2周）周） 特点：特点：血肿形成，炎性渗出、水肿，骨折端出现纤维性连接，关节功能障碍，疼痛明显。 目标：目标：止痛、止血，促进炎性渗出物的吸收，减轻肿胀；以促进血液循环、防血栓形成，防止肌肉萎缩及关节粘连。 本期康复实施：本期康复实施： 骨折邻近关节肌肉等长收缩，每日23次，每次1015分钟；非固定关节的主动和被动活动，幅度要尽量达到正常，每日12次。 健肢的正常运动，尽可能多做 卧床休息时抬高患肢，呼吸操训练，
18、以防止坠积性肺炎。 物理因子治疗：蜡疗、中频等。 软骨痂期（软骨痂期（3-4周）周） 特点：特点：骨折部纤维连接并开始有骨痂出现，疼痛消失，水肿好转。 目标：目标：促进血液循环及骨痂形成，防止肌肉萎缩及关节粘连。 此期康复实施：此期康复实施： 继续炎症期运动治疗，并在患肢无痛、骨折固定牢靠的情况下适当增加频度及强度。 开始等张肌力训练。 开始受累关节的主动及被动关节活动度训练。 上肢骨折应尽早下地完全负重活动。 下肢骨折在骨折固定牢靠的情况下，带支具、扶拐开始部分负重下床活动。 早期减重负重训练。 开始ADL功能训练。 物理因子治疗：直流电钙、磷离子导入、磁疗、CPM等。 硬骨痂期（硬骨痂期（
19、5-7周）周） 特点：特点：局部受损的软组织恢复，断端已形成较稳定骨痂，肌力弱，关节功能稍差。 目标：目标：促进骨痂生长及硬化,加强肌力及关节活动度训练，增加肌肉力量及关节活动度。 该期的康复实施：该期的康复实施： 继续炎症期运动治疗，并在患肢无痛、骨折固定牢靠的情况下进一步增加频度及强度。 加强肌力训练。以抗阻运动为主，进行抗阻训练。有关节损伤时，关节活动应以多点抗阻等长收缩训练为主。提高肌肉的肌力和耐力。 开始受累关节的被动关节活动度训练。运用关节松动技术扩大关节范围。 上肢骨折应尽早下地完全负重活动。 下肢骨折在骨折固定牢靠的情况下，带支具、扶拐开始大部分负重下床活动。 股四头肌训练椅训
20、练。 开始ADL功能训练。 物理因子治疗：中频、磁疗、CPM等。十、术后早期康复流程图十、术后早期康复流程图骨科康复一体化临床诊治术前康复术后康复术前评定执行治疗方案术后中评执行治疗方案术后末评术后初评制定康复方案术前宣教术前康复训练转归典型病例分享1、患者王雪浦，64岁，住院号： 439869 2013.3摔伤致左股骨下段骨折并在我院骨科行切开复位钢板内固定术，术后未进行康复治疗，1年后左膝关节活动受限，查体：屈曲0-30，2014.5.22日再次行传统的膝关节切开松解手术，术后仍未进行康复治疗，术后1月膝关节活动受限进一步加重，为求进一步治疗，随来我院康复科康复，查体：膝关节严重僵硬，屈曲
21、0-20，康复训练20天，康复治疗前后比较效果差。建议去北医三院康复科接受JAS治疗。2、刘建梅，女， 28岁，2013.10月，于武安当地医院骨科行右股骨中下段切开复位钢板内固定术，术后未进行康复治疗， 1年后左膝关节活动受限，查体：屈曲0-25，2014.6月于省三院行传统的膝关节切开松解手术，术后主管医生嘱患者到康复科进行康复，因经济原因未进行康复，术后1月膝关节活动受限进一步加重，为求进一步治疗，随来我院康复科康复，查体：膝关节严重僵硬，屈曲0-25，康复训练20天，康复治疗前后比较效果差。建议赴北医三院康复科接受JAS治疗。3、吕数刚，20岁，住院号428303 2013. 6月因车
22、祸致致右股骨骨折，在骨科行切开复位钢板内固定。术后未进行康复训练，1年后右膝关节活动受限，屈曲0-60，主管医生邀请康复科会诊，我们建议暂不做膝关节传统切开松解术，先进行右膝关节的康复治疗。康复25天后，屈曲达到了0-110。康复前后比较康复治疗效果好。避免了前两名患者因膝关节传统切开松解手术后出现严重关节僵硬并发症的发生。4、彭雪刚，男27岁，住院号：437852 2014.3月车祸致右胫骨平台骨折，在骨二科行切开复位钢板内固定术。术后膝关节屈曲0-50，术后4周主管医生嘱患者到康复科进行专业的康复训练，康复10天膝关节屈曲达0-110。康复前后比较康复治疗效果良好。5、武晓斌，男28岁，2
23、014.6月在我们邯郸院区骨三科关节镜下行右膝关节韧带修补微创手术，术后膝关节屈曲0-50术后5周韩主任嘱患者特从邯郸来我们康复科进行专业的康复训练治疗。康复7天膝关节屈曲达0-120，康复前后比较康复治疗效良好。6、患者何岩岩，12岁，2016.3月左胫腓骨中下段骨折，行手法复位石膏外固定2月。去除石膏后左膝关节屈曲0-50，为求进一步治疗，随来我院康复科康复。康复6天膝关节屈曲达0-120，康复前后比较康复治疗效良好。通过以上的病例分享我们大家可以看到:骨科术后早期康复是非常重要的，它可以直接保证骨科病人术后的功能恢复质量。以上六个病例我们是从康复介入由无到有、由晚的早、由传统的切开手术到微创手术和骨折保守治疗等几个方面，来反映出了康复治疗效果由差到好的过程。我总结认为：骨科手术，术后4周左右是最佳康复时机；对于关节受限的患者，我们应首选微创手术。微创手术配合康复训练的治疗效果大大优于传统的切开手术；骨折如能保守治疗配合康复训练的治疗效果更优。总结经验，撰写论文 发表相关论文两篇： 1、“微创手术配合康复训练治疗创伤后膝关节功能障碍31例体会” 发表在中国科技核心期刊现代中西医结合杂志2013年1月第22卷第1期 2、“膝骨关节炎全膝成形术后早期康复训练的疗效观察” 发表在中国科技核心期刊山西医药杂志2014年2月第43卷第4期 谢谢聆听！谢谢聆听！
