1、骨科患者VTE的防治与管理目 录骨科患者骨科患者VTE的防治管理的防治管理 -骨科手术患者骨科手术患者VTE的形成机制和特点的形成机制和特点 -骨科手术患者骨科手术患者VTE的风险评估及分级管理的风险评估及分级管理 -指南推荐的预防方案及抗凝药物的选择指南推荐的预防方案及抗凝药物的选择希弗全简介希弗全简介目 录骨科患者骨科患者VTE的防治管理的防治管理 -骨科手术患者骨科手术患者VTE的形成机制和特点的形成机制和特点 -骨科手术患者骨科手术患者VTE的风险评估及分级管理的风险评估及分级管理 -指南推荐的预防方案及抗凝药物的选择指南推荐的预防方案及抗凝药物的选择VTE=DVT+PE深静脉血栓形成
2、（DVT）肺栓塞（PE）90%90%的肺栓子的肺栓子来源于来源于DVTDVT迁迁 移移栓子栓子骨科患者VTE形成机制凝凝血血三三角角u术中操作可引起术中操作可引起u术中输液、静脉置管；术中输液、静脉置管；u创伤（骨折）导致血管壁创伤（骨折）导致血管壁破裂等破裂等u术中输血、使用止血药；术中输血、使用止血药；u制动、卧床，下肢肌肉松弛；制动、卧床，下肢肌肉松弛；u全身麻醉，引起周围静脉扩张全身麻醉，引起周围静脉扩张u瘫痪以及出血性休克瘫痪以及出血性休克血管壁损伤血管壁损伤高凝状态高凝状态血流淤滞血流淤滞1. 中国骨科大手术术期静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术术期静脉血栓栓塞症预防指南2015
3、年使用骨科大手术骨科大手术DVT发生率发生率未做预防的骨科大未做预防的骨科大手术术后手术术后DVT发生发生率，非常高！率，非常高！推广常规的预防措施后，骨科大手术患者推广常规的预防措施后，骨科大手术患者DVT发生率发生率降幅明显！降幅明显！2015年使用1. 中国骨科大手术术期静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术术期静脉血栓栓塞症预防指南骨科大手术骨科大手术VTE常常规预防效果显著！规预防效果显著！1. 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识（中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识（2012）2015年使用骨科创伤患者血栓高发，但骨科创伤患者血栓高发，但未作预防！未
4、作预防！ 创伤患者创伤患者DVT是无典型是无典型临床症状的，因此临床症状的，因此23以以上的创伤上的创伤VTE患者被漏诊患者被漏诊或忽视。或忽视。 临床未采取血栓预防措临床未采取血栓预防措施！施！骨科手术患者的骨科手术患者的VTE风险评估及预防流程风险评估及预防流程STEP1:计算风险评分计算风险评分STEP3：进行：进行VTE预防预防STEP2：判断风险等级：判断风险等级依据依据Caprini评估模型，分析患者风险因素评估模型，分析患者风险因素依据患者全部风险因素，分项累计计算总得分。依据患者全部风险因素，分项累计计算总得分。依据患者依据患者VTE风险等级，结合指南推荐进行预防。风险等级，结
5、合指南推荐进行预防。风险评分风险评分v年龄年龄40-5940-59（岁）（岁）v 大手术史（1月内）v 肥胖（BMI30）v 卧床的内科患者v 下肢水肿v 不明原因死产，习惯性流产（3次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限v 妊娠期或产后（一月内）v 口服避孕药或激素替代治疗v 炎症性肠病史v 静脉曲张v 严重的肺部疾病，含肺炎（一月内）v 肺功能异常，COPDv 急性心肌梗塞v 充血性心力衰竭（1月内）v 败血症（1月内）v 其他高危因素v 计划小手术1 1v 脑卒中（1月内）v急性脊髓损伤（瘫痪）（急性脊髓损伤（瘫痪）（1 1月内）月内）v选择性下肢关节置换术选择性下肢关节置换术v髋关节，骨
6、盆或下肢骨折髋关节，骨盆或下肢骨折v多发性创伤（多发性创伤（1 1月内）月内）v大手术（大手术（3h3h）5风险评分风险评分v大手术（大手术（6060分钟）分钟）v年龄年龄60607474（岁）（岁）v患者需要卧床大于患者需要卧床大于7272小时小时v石膏固定（石膏固定（1 1月内）月内）v关节镜手术关节镜手术v 中心静脉置管v 腹腔镜手术（45分钟）v 恶性肿瘤（既往或现患）2v大手术（大手术（23h23h）v年龄年龄=75=75（岁）（岁）v 血栓家族病史v 肝素引起的血小板减少HITv 未列出的先天或后天血栓形成v 抗心磷脂抗体阳性v 凝血酶原20210A阳性v 因子V leiden 阳
7、性v 狼疮抗凝物阳性v 血清同型半胱氨酸升高v 深静脉血栓/肺栓塞史3 依据（Caprini VTE风险评估模型）进行评分骨科手术患者常见骨科手术患者常见VTE危险因素：危险因素：得分得分1分的：年龄分的：年龄40-59岁岁得分得分2 2分的：分的： 大手术（大手术（60 min60 min） 关节镜手术（关节镜手术（60 min60 min） 年龄年龄60746074岁岁得分得分3 3分的：年龄分的：年龄7575岁岁 大手术（大手术（23h23h）得分得分5 5分的：选择性下肢关节置换术分的：选择性下肢关节置换术 髋关节、骨盆或下肢骨折髋关节、骨盆或下肢骨折 多发性创伤（多发性创伤（1 1个
8、月）个月） 大手术（超过大手术（超过3 h3 h）4. Michael K. Gould ,et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S2015年使用评分原则：每个危险因素可累计得分，最后算出患者所有临床危险评分原则：每个危险因素可累计得分，最后算出患者所有临床危险 因素总得分因素总得分 ， 进行进行VTE风险分级。风险分级。第二步：根据患者风险评分，判断风险等级第二步：根据患者风险评分，判断风险等级4. Michael K. Gould ,et
9、 al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S2015年使用风险评分VTE风险等级0-1低危2中危34高危5极高危骨科患者，即使是创伤患者骨科患者，即使是创伤患者VTE风险得分均在风险得分均在2分以上，分以上， 属于中危、高危、极高危级别，属于中危、高危、极高危级别， 第三步：根据患者风险等级，按照指南推荐方案进行第三步：根据患者风险等级，按照指南推荐方案进行VTE预防预防4. Michael K. Gould ,et al. Prevention o
10、f VTE in Nonorthopedic Surgical Patients. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S2015年使用风险评分风险等级及预防0-1低危 尽早下床+物理预防2中危 药物预防+物理预防 34高危 药物预防+物理预防 5极高危 药物预防+物理预防 * * 无高出血风险无高出血风险骨科患者（大手术和创伤患者），骨科患者（大手术和创伤患者），VTE风险等级在中危以上，风险等级在中危以上， 需要常规药物（首选需要常规药物（首选LMWH）+物理预防深静脉血栓。物理预防深静脉血栓。指南对骨科手术患者预防性抗凝的推荐 对创伤骨科和接受骨科大手术
11、的患者需常规进行静脉血栓预防，对创伤骨科和接受骨科大手术的患者需常规进行静脉血栓预防，根据根据VTE危险度评分情况选择预防措施，危险度评分情况选择预防措施，预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防。预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防。 基本预防措施基本预防措施1.手术操作规范，减少静脉内膜损伤2.正确使用止血带3.术后抬高患肢，促进静脉回流4.注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼5.围手术期适度补液，避免血液浓缩 物理预防措施物理预防措施足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，降低术后下肢DVT形成的风险，VTE风险分度中、高危患
12、者，推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。指南对骨科手术患者预防性抗凝的推荐 推推 荐荐 LMWH纤溶酶纤溶酶术后术后VTE预防的推荐预防的推荐中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预 防指南防指南推荐：推荐：首选首选中国骨科创伤患者围手术期静脉血中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识栓栓塞症预防的专家共识（医保限急性脑梗死的急救和（医保限急性脑梗死的急救和抢救，并没有深静脉血栓预防抢救，并没有深静脉血栓预防和治疗的适应症。）和治疗的适应症。）小 结目目 录录希弗全简
13、介希弗全简介p国际通用名： 帕肝素(Parnaparin)p规格： 0.4ml（4250I.U.aXa）p生产厂家： 意大利阿尔法韦士曼制药公司国内唯一一款原装进口的低分子肝素。预充式预充式注射器、一盒注射器、一盒2 2支，每支附有支，每支附有独立安全的套装独立安全的套装 避免交叉感染、更安全；避免交叉感染、更安全； 4250 4250的规格，最适宜的临床深静脉血栓的规格，最适宜的临床深静脉血栓预防剂量预防剂量。Nadroparin (Fraxiparin) 速碧林 亚硝酸盐裂解Enoxaparin (Clexane) 克赛 碱性条件下苄基裂解 （-消除）Dalteparin (Fragmin
14、) 法安明 亚硝酸盐裂解Reviparin (Clivarin) 诺易平 亚硝酸盐裂解 Parnaparin (Fluxum) 希弗全 自由基裂解 生产过程中加入大量的NaNO2防止降解端中的双键被氧化Fareed J, J eske W, Eschenfelder V.,et al. Preclinical studies on a low molecular weight heparin. Thrombosis Research.1996,81(2s):s1-s27平均分子量：希弗全平均分子量为4500 道尔顿抗Xa/抗IIa：希弗全比值4药动学参数：希弗全达峰时间3小时平均血浆半衰期为4
15、6个小时，其抗Xa因子活性可维持20小时。1 许秀丽，朱秀勤，邢攸红，等. 低分子肝素皮下注射局部压迫时间与皮下出血关系的研究J. 中华护理杂志, 2003, 38(1): 5-7.2 姜玲君. 注射低分子肝素致皮下出血的原因分析J. 医药世界杂志, 2005, 5(6): 12-13.皮下注射时，进针过深会使药液进入肌层。肌层毛细血管丰富， 易形成深部血肿， 进一步机化可以形成硬结； 而进针过浅则使药液渗透到皮内易引起疼痛及出血。希弗全的专用配套注射器针头长度适合，可以合理控制深度， 使护士在操作中能够轻而易举控制注射深度，保证注射的安全性。1希弗全预装药物注射器的设计中，针筒内有0.1ml气泡，药液推完后，少量气泡进入针头腔内起封堵药液外流的作用，这样不但使药液得到了充分利用，避免针头损伤表皮毛细血管而引起的局部瘀斑形成。2预防剂量：4250 IU.AXa，qd治疗剂量：4250 IU.AXa，bid临床使用希弗全的获益：1，唯一原装进口的产品，质量层次高，出血的风险更小。2，预充式注射器，独立的包装，避免交叉感染，使用起来更方便。3，和其他低分子肝素不同，降解过程不添加亚硝酸盐。4，4250IU的规格，是临床常规预防深静脉血栓的剂量，一天一支 不增加出血风险 。 希弗全临床优势希弗全临床优势THANK THANK YOU YOU ！
