1、myszjpwd-myxr-xmn 骨质疏松症骨质疏松症( (osteoporosis,OP) )是一种以低骨量是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征和骨组织微结构破坏为特征, ,导致骨质脆性增加和易于导致骨质脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。骨折的代谢性骨病。OPOP可分为原发性和继发性两类。可分为原发性和继发性两类。继发性者的原发病因明确继发性者的原发病因明确, ,常由内分泌代谢疾病常由内分泌代谢疾病( (如性如性腺功能减退症、甲亢、甲旁亢、腺功能减退症、甲亢、甲旁亢、Cushing综合征、综合征、1 1型型糖尿病等糖尿病等) )或全身性疾病或全身性疾病( (如器官移植术后、肠吸收不如器官移
2、植术后、肠吸收不良综合征、神经性厌食、肌营养不良症、慢性良综合征、神经性厌食、肌营养不良症、慢性 肾衰竭、肾衰竭、骨髓纤维化、白血病、系统性红斑狼疮、营养不良症骨髓纤维化、白血病、系统性红斑狼疮、营养不良症等等) )引起。原发性者又可分为两种亚型引起。原发性者又可分为两种亚型, ,即即I I型和型和型。型。I I型即绝经后骨质疏松症型即绝经后骨质疏松症( (postmenopausai osteoporosis,PMOP) )发生于绝经后女性发生于绝经后女性, ,其中多数患其中多数患者的骨转换者的骨转换( (turnover) )率增高率增高, ,亦称高转换型亦称高转换型OP;OP;型型( (
3、老年性老年性)OP)OP多见于多见于6060岁以上的老年人岁以上的老年人, ,女性的发病率为女性的发病率为男性的男性的2 2倍以上。本章主要介绍原发性骨质疏松症。倍以上。本章主要介绍原发性骨质疏松症。n正常成熟骨的代谢主要以骨重建形式进行。在调节正常成熟骨的代谢主要以骨重建形式进行。在调节激素和局部细胞因子等的协调作用下激素和局部细胞因子等的协调作用下, ,骨组织不断吸收骨组织不断吸收旧骨旧骨, ,生长新骨。如此周而复始地循环进行生长新骨。如此周而复始地循环进行, ,形成了体内形成了体内骨转换的相对稳定状态。成年以后骨转换的相对稳定状态。成年以后, ,骨转换的趋势是骨转换的趋势是: :随着年龄
4、的增加随着年龄的增加, ,骨代谢转换率逐年下降骨代谢转换率逐年下降, ,故骨矿密度故骨矿密度( (bone mineral density,BMD) )或骨矿含量或骨矿含量(BMC)(BMC)逐年下逐年下降。正常情况下降。正常情况下, ,每年的每年的 BMC BMC 丢失速度约丢失速度约0.50.5; ;老年老年男性的男性的 BMC BMC 下降速率慢于老年女性下降速率慢于老年女性, ,因为后者除老年因因为后者除老年因素外素外, ,还有雌激素缺乏因素的参与还有雌激素缺乏因素的参与; ; BMC BMC 的丢失伴有的丢失伴有骨微结构的紊乱和破坏骨微结构的紊乱和破坏, ,当骨量丢失到一定程度时当骨
5、量丢失到一定程度时, ,骨的骨的微结构发生变化微结构发生变化, ,有的结构有的结构( (如骨小梁如骨小梁) )无法维持正常形无法维持正常形态态, ,发生骨小梁的变窄、变细、弯曲、错位甚至断裂发生骨小梁的变窄、变细、弯曲、错位甚至断裂( (微微损害损害, ,微骨折微骨折) )。有的被全部吸收。有的被全部吸收, ,形成空洞形成空洞; ;骨皮质变薄、骨皮质变薄、小梁骨数目减少小梁骨数目减少, ,脆性增加脆性增加, ,直至发生自发性压缩性骨折直至发生自发性压缩性骨折( (如椎体如椎体) )或横断性骨折或横断性骨折( (如股骨颈如股骨颈, ,挠骨远端挠骨远端) )。 n原发性骨质疏松症的病因和发病机制原
6、发性骨质疏松症的病因和发病机制仍未阐明。凡可使骨的净吸收增加仍未阐明。凡可使骨的净吸收增加, ,促进骨促进骨微结构紊乱的因素都会促进骨质疏松症的微结构紊乱的因素都会促进骨质疏松症的发生。发生。 n( (三三) ) 活性维生素活性维生素D 1,25(OH)D 1,25(OH)2 2D D3 31,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3促进钙促进钙结合蛋白结合蛋白( (calcium binding protein,CaBP) )生成生成, ,增加增加肠钙吸收。活性维生素肠钙吸收。活性维生素D D缺乏缺乏( (可伴有血清钙下降可伴有血清钙下降) )导致导致骨盐动员加速骨盐动员加速, ,骨吸
7、收增强。骨吸收增强。 n( (四四) ) 甲状旁腺素甲状旁腺素(PTH)(PTH)一般认为一般认为,PTH ,PTH 作用于成骨细作用于成骨细胞胞, ,通过其分泌的骨吸收因子通过其分泌的骨吸收因子( (如如IL-6IL-6、IL-11IL-11等等) )促进破促进破骨细胞的作用。随着年龄的增加骨细胞的作用。随着年龄的增加, ,肠钙吸收减肠钙吸收减少少,1,25(OH),1,25(OH)2 2D D3 3生成量下降生成量下降, ,血血 PTH PTH 逐年增高逐年增高, ,导致骨导致骨吸收增多和骨质疏松。部分吸收增多和骨质疏松。部分 PMOP PMOP 患者有轻度原发性甲患者有轻度原发性甲旁亢的
8、临床表现旁亢的临床表现, ,称为绝经后原发性甲状旁腺功能亢进称为绝经后原发性甲状旁腺功能亢进症症( (postmenopallsal primary hyperparathyroidism, PPHPT) )。血钙、碱性磷酸酶。血钙、碱性磷酸酶(ALP)(ALP)、骨钙素和血、骨钙素和血PTHPTH均均升高升高, ,骨转换率加速。骨转换率加速。 n( (五五) ) 细胞因子细胞因子 骨质疏松症患者多有骨质疏松症患者多有 IL-1 IL-1 、 IL-6 IL-6 和和 TNF TNF 增高增高, ,其中其中 IL-6 IL-6 为一种多功能细为一种多功能细胞因子胞因子, ,作用于破骨细胞作用于
9、破骨细胞, ,促进其分化和活性促进其分化和活性, ,刺刺激骨吸收。另外激骨吸收。另外, ,随着年龄的增加随着年龄的增加, ,骨髓细胞的护骨髓细胞的护骨素骨素 ( (osteoprotegerin,OPG) ) 表达能力下降表达能力下降, ,破骨细胞生成增多破骨细胞生成增多, ,骨质丢失加速。骨质丢失加速。 n二、骨形成及其影响因素二、骨形成及其影响因素 骨的形成主要由成骨细胞骨的形成主要由成骨细胞介导。成骨细胞来源于骨原细胞介导。成骨细胞来源于骨原细胞, ,较成熟的成骨细胞位较成熟的成骨细胞位于骨外膜的内层和骨小梁骨膜表面。在成骨过程中于骨外膜的内层和骨小梁骨膜表面。在成骨过程中, ,向向基质
10、分泌胶原蛋白和其他基质物质基质分泌胶原蛋白和其他基质物质, ,为矿物质的沉积提为矿物质的沉积提供纤维网架供纤维网架, ,类骨质被矿化为正常骨组织。类骨质被矿化为正常骨组织。 n出生后的骨骼逐渐发育和成熟出生后的骨骼逐渐发育和成熟, ,骨量不断增加骨量不断增加, ,约约在在3030岁左右达到岁左右达到 PBM PBM 。青春发育期是人体骨量增加最。青春发育期是人体骨量增加最快的时期快的时期, ,如因各种原因导致骨髓发育和成熟障碍致如因各种原因导致骨髓发育和成熟障碍致 PBM PBM 降低降低, ,成年后发生骨质疏松症的可能性增加成年后发生骨质疏松症的可能性增加, ,发病发病年龄提前。故年龄提前。
11、故 PBM PBM 越高越高, ,发生骨质疏松症的可能性越发生骨质疏松症的可能性越小或发生的时间越晚。因此小或发生的时间越晚。因此, ,影响人体骨量的另一因素影响人体骨量的另一因素是增龄性骨丢失前的是增龄性骨丢失前的 PBM PBM 。至。至 PBM PBM 年龄以后年龄以后, ,骨质疏骨质疏松症的发生主要取决于骨丢失的量和速度。松症的发生主要取决于骨丢失的量和速度。 PBM PBM 主要主要由遗传因素决定由遗传因素决定, ,但营养、生活方式和全身性疾病等对但营养、生活方式和全身性疾病等对 PBM PBM 也有明显影响。也有明显影响。 n( (一一) ) 遗传因素遗传因素 研究发现研究发现,
12、,多种基因的表达水平和基因多态性可影多种基因的表达水平和基因多态性可影响响 PBM PBM 和骨转换。这些基因可能包括维生素和骨转换。这些基因可能包括维生素 D D 受体、受体、雌激素受体、民肾上腺素能受体、糖皮质激素受体的基雌激素受体、民肾上腺素能受体、糖皮质激素受体的基因因, ,细胞因子和生长因子如细胞因子和生长因子如 TGF-TGF-、 IL-6IL-6、 IL-1IL-1、IGF-1IGF-1等的基因。对同卵双胞胎的研究发等的基因。对同卵双胞胎的研究发 现现, ,遗传因素遗传因素决定了决定了70708080的峰值骨量。股骨颈的长度亦由遗传的峰值骨量。股骨颈的长度亦由遗传因素决定因素决定
13、, ,前者是影响该部位骨折的重要因素。前者是影响该部位骨折的重要因素。 nBMD BMD 只是影响骨生物质量的一个方面只是影响骨生物质量的一个方面, ,骨基质的质骨基质的质和量对骨质疏松症和骨折的发生也起着重要作用。近年和量对骨质疏松症和骨折的发生也起着重要作用。近年来来, ,人们已开始注意到基质胶原和其他结构成分的遗传人们已开始注意到基质胶原和其他结构成分的遗传差异与骨质疏松性骨折的关系的研究差异与骨质疏松性骨折的关系的研究, ,其中其中I I型胶原基因型胶原基因多态性可能是决定骨脆性的重要因素。多态性可能是决定骨脆性的重要因素。n( (二二) ) 钙的摄入量钙的摄入量 钙是骨矿物质中最主要
14、的成分。钙不足必钙是骨矿物质中最主要的成分。钙不足必然影响骨矿化。在骨的生长发育期和钙需要量增然影响骨矿化。在骨的生长发育期和钙需要量增加时加时( (如妊娠、哺乳等如妊娠、哺乳等),),摄入钙不足将影响摄入钙不足将影响PBMPBM。 n( (三三) ) 生活方式和生活环境生活方式和生活环境 足够的体力活动有助于提高足够的体力活动有助于提高 PBM PBM 。成骨细。成骨细胞和骨细胞具有接受应力、负重等力学机械刺激胞和骨细胞具有接受应力、负重等力学机械刺激的接受体的接受体( (acceptor),),故成年后的体力活动是刺故成年后的体力活动是刺激骨形成的一种基本方式激骨形成的一种基本方式, ,而
15、活动过少者易于发而活动过少者易于发生骨质疏松症。此外生骨质疏松症。此外, ,吸烟、酗酒吸烟、酗酒, ,高蛋白、高盐高蛋白、高盐饮食饮食, ,大量饮用咖啡大量饮用咖啡, ,维生素维生素D D 摄人不足和光照减摄人不足和光照减少等均为骨质疏松症的易发因素。长期卧床和失少等均为骨质疏松症的易发因素。长期卧床和失重重( (如太空宇航员如太空宇航员) )也常导致骨质疏松症。也常导致骨质疏松症。n 一、骨痛和肌无力一、骨痛和肌无力n 二、身材缩短二、身材缩短 n 三、骨折三、骨折n轻者无何不适轻者无何不适, ,较重患者常诉腰背疼痛或全较重患者常诉腰背疼痛或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性身骨痛。骨痛通常为弥漫性
16、, ,无固定部位无固定部位, ,检查不检查不能发现压痛区能发现压痛区( (点点) )。常于劳累或活动后加重。常于劳累或活动后加重, ,负负重能力下降或不能负重。四肢骨折或假部骨折时重能力下降或不能负重。四肢骨折或假部骨折时肢体活动明显受限肢体活动明显受限, ,局部疼痛加重局部疼痛加重, ,有畸形或骨折有畸形或骨折阳性体征。阳性体征。 常见于椎体压缩性骨折常见于椎体压缩性骨折, ,可单发或多发可单发或多发, ,有或有或无诱因无诱因, ,患者发现或被人发现身材变矮。严重者患者发现或被人发现身材变矮。严重者伴驼背伴驼背, ,但罕有神经压迫症状和体征。骨质疏松但罕有神经压迫症状和体征。骨质疏松症患者的
17、腰椎压缩性骨折常导致胸廓畸形症患者的腰椎压缩性骨折常导致胸廓畸形, ,后者后者可出现胸闷、气短、呼吸困难可出现胸闷、气短、呼吸困难, ,甚至发结等表现。甚至发结等表现。肺活量、肺最大换气量下降肺活量、肺最大换气量下降, ,极易并发上呼吸道极易并发上呼吸道和肺部感染。胸廓严重畸形使心排血量下降和肺部感染。胸廓严重畸形使心排血量下降, ,心心血管功能障碍。血管功能障碍。 常因轻微活动或创伤而诱发常因轻微活动或创伤而诱发, ,弯腰、负重、弯腰、负重、挤压或摔倒后发生骨折。多发部位为脊柱、髋部挤压或摔倒后发生骨折。多发部位为脊柱、髋部和前臂和前臂, ,其他部位亦可发生其他部位亦可发生, ,如肋骨、盆骨
18、、股骨如肋骨、盆骨、股骨甚至锁骨和胸骨等。脊柱压缩性骨折多见于甚至锁骨和胸骨等。脊柱压缩性骨折多见于 PMOP PMOP 患者患者, ,骨折发生后出现突发性腰痛骨折发生后出现突发性腰痛, ,卧床而卧床而取被动体位。髋部骨折以老年性骨质疏松症患者取被动体位。髋部骨折以老年性骨质疏松症患者多见多见, ,通常于摔倒或挤压后发生。骨折部位多在通常于摔倒或挤压后发生。骨折部位多在股骨颈部股骨颈部( (股骨颈骨折股骨颈骨折) )。如患者长期卧床。如患者长期卧床, ,又加又加重骨质丢失。常因并发感染、心血管病或慢性衰重骨质丢失。常因并发感染、心血管病或慢性衰竭而死亡。幸存者伴活动受限竭而死亡。幸存者伴活动受
19、限, ,生活自理能力明生活自理能力明显下降或丧失。显下降或丧失。n 详细的病史和体检是临床诊断的基本依据详细的病史和体检是临床诊断的基本依据, ,但骨质疏松症的确诊有赖于但骨质疏松症的确诊有赖于X X线照片检查或线照片检查或 BMD BMD 测定。根据测定。根据BMC(BMC(或或BMD)BMD)测定结果测定结果, ,可根据可根据WHO1994WHO1994年的诊断标准确定是低骨量低于同性别峰值骨年的诊断标准确定是低骨量低于同性别峰值骨量的量的1 1个标准差个标准差(SD)(SD)以上但小于以上但小于2.5SD2.5SD、骨质疏、骨质疏松松( (低于峰值骨量的低于峰值骨量的2.5SD2.5SD
20、以上以上) )或严重骨质疏松或严重骨质疏松( (骨质疏松伴一处或多处自发性骨折骨质疏松伴一处或多处自发性骨折),),然后确定然后确定是原发性或继发性骨质疏松。是原发性或继发性骨质疏松。 n 由刘忠厚教授为组长的骨质疏松症诊断标准学科组由刘忠厚教授为组长的骨质疏松症诊断标准学科组, ,已经推已经推出了中国人原发性骨质疏松症诊断的试行标准。主要适用于女性出了中国人原发性骨质疏松症诊断的试行标准。主要适用于女性成人男性可参照执行。标准的制定是参考世界卫生组织成人男性可参照执行。标准的制定是参考世界卫生组织(WHO)(WHO)制制定的骨质疏松症的诊断标准定的骨质疏松症的诊断标准, ,结合我国的实际情况
21、结合我国的实际情况, ,以种族、性别、以种族、性别、地区的峰值骨量地区的峰值骨量( (均值为均值为M)M)为依据。现介绍如下为依据。现介绍如下( (其中其中“”表示表示大于大于,“-”,“-”表示减号表示减号) )。n M-1SDM-1SD表示骨量正常表示骨量正常;M-1SD-2SD;M-1SD-2SD表示骨量减少表示骨量减少;M-2SD;M-2SD表明患表明患有骨质疏松症有骨质疏松症( (根据诊治的要求分为轻、中二级根据诊治的要求分为轻、中二级);M-2SD);M-2SD伴有一处伴有一处或多处骨折或多处骨折, ,为严重骨质疏松症。为严重骨质疏松症。n 参考日本参考日本19961996年改动版
22、的标准年改动版的标准, ,自己没有作峰值骨密度调查自己没有作峰值骨密度调查或者自己虽然作了一些调查或者自己虽然作了一些调查, ,但不方便使用但不方便使用SDSD时时, ,就可用骨量丢失就可用骨量丢失百分率百分率( () )的诊断方法。诊断标准如下的诊断方法。诊断标准如下: :n M-12 M-12表示骨量正常表示骨量正常;M-13;M-132424表示骨量减少表示骨量减少;M-25;M-25表明患有骨质疏松症表明患有骨质疏松症( (根据诊治的要求分为轻、中二级根据诊治的要求分为轻、中二级);M-25);M-25伴有一处或多处骨折伴有一处或多处骨折, ,为严重骨质疏松症。为严重骨质疏松症。n 注
23、注: :用用SDSD表示的诊断标准适用于腰椎表示的诊断标准适用于腰椎, ,而判定腰椎以外的部位而判定腰椎以外的部位( (如桡骨、第二掌骨、股骨颈、跟骨如桡骨、第二掌骨、股骨颈、跟骨) )时时, ,还需要变动。用百分率还需要变动。用百分率法表示比用法表示比用SDSD表示容易理解表示容易理解, ,而且运用简便而且运用简便, ,各部位标准一样。各部位标准一样。原发性骨质疏松症的分型并不困难原发性骨质疏松症的分型并不困难, ,在多数情况下在多数情况下, , PMOP PMOP 早期早期(5(5年年) )为高转换型为高转换型, ,而老年性者多为低转换型。而老年性者多为低转换型。如病因复杂且有多种因素参与
24、发病时如病因复杂且有多种因素参与发病时, ,单凭临床资料难单凭临床资料难以确定其转换类型以确定其转换类型, ,此时应根据骨转换的生化标志物测此时应根据骨转换的生化标志物测定结果来判断定结果来判断, ,高和低转换型骨质疏松症的生化特点见高和低转换型骨质疏松症的生化特点见下表。下表。 高转换型高转换型低转换型低转换型 骨形成指标骨形成指标 血碱性磷酸酶血碱性磷酸酶， 血骨钙素血骨钙素 血血1 1型胶原羧基前肽型胶原羧基前肽 ， 骨吸收指标骨吸收指标 血抗酒石酸酸性磷酸酶血抗酒石酸酸性磷酸酶， 尿吡啶啉和脱氧吡啶啉尿吡啶啉和脱氧吡啶啉 尿钙尿钙/ /尿肌酐比值尿肌酐比值n一、甲状腺功能亢进症一、甲状
25、腺功能亢进症n二、甲状腺功能减退症二、甲状腺功能减退症n三、甲状旁腺功能亢进症三、甲状旁腺功能亢进症n四、糖尿病四、糖尿病n五、药物引起五、药物引起n六、皮质醇增多症六、皮质醇增多症n七、肾脏疾病七、肾脏疾病n八、营养不良症八、营养不良症 n九、肢端肥大症九、肢端肥大症n十、废用性十、废用性n 皮质醇增多症临床上又称为皮质醇增多症临床上又称为库欣综合征库欣综合征, ,也也可称为可称为柯兴综合征柯兴综合征。是由于肾上腺皮质长期过。是由于肾上腺皮质长期过量分泌以皮质醇为主糖皮质激素而引起的一个量分泌以皮质醇为主糖皮质激素而引起的一个症候群其病因比较复杂任何年龄均可发病。以症候群其病因比较复杂任何年
26、龄均可发病。以25254545岁多见。女性比男性约岁多见。女性比男性约3 38:1,8:1,n 临床以满月脸、向心性肥胖、高血压、多临床以满月脸、向心性肥胖、高血压、多血质、皮肤紫纹及骨质疏松等为特征。血质、皮肤紫纹及骨质疏松等为特征。n 19321932年便有人认为年便有人认为, ,患有库欣综合征的病人患有库欣综合征的病人易出现骨质疏松易出现骨质疏松, ,其中以内源性皮质醇增多症引其中以内源性皮质醇增多症引起的骨质疏松症多见。起的骨质疏松症多见。n 1. 1. 症症 状状 向心性肥胖向心性肥胖; ; 糖耐量减低和糖尿病糖耐量减低和糖尿病; ; 高血压和低血钾高血压和低血钾; ;负氮平衡引发的
27、症状负氮平衡引发的症状; ; 精神症状精神症状; ; 生长激素分泌减少生长激素分泌减少; ; 影响性腺功能影响性腺功能; ; 影响造血及血液系统影响造血及血液系统; ; 易合并感染易合并感染; ; 合并高尿钙和肾结石合并高尿钙和肾结石; ; 眼部症状眼部症状; ; 特殊表现。特殊表现。n2. 2. 骨骨X X线与骨密度线与骨密度 X X线检查线检查; ; 骨密度测量骨密度测量; ; 骨组织学检查。骨组织学检查。n 3. 3. 实验室检查实验室检查 血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶(ALP);(ALP); 血清骨钙素血清骨钙素(BGP);(BGP); 尿羟脯氨酸尿羟脯氨酸(HOP)(HOP)。X X
28、片上同样显示骨质减少或椎骨骨折片上同样显示骨质减少或椎骨骨折, ,大约大约有有40408080的皮质醇增多症患者在的皮质醇增多症患者在X X线检查过线检查过程中可发现骨量减少程中可发现骨量减少; ;而而16162020的患者可伴的患者可伴有脊椎骨折。有脊椎骨折。n X X片上表现为骨小梁变细、骨密度减少。骨片上表现为骨小梁变细、骨密度减少。骨折后由于类骨质形成障碍折后由于类骨质形成障碍, ,在骨折线的周围会出在骨折线的周围会出现很多棉絮状骨痂现很多棉絮状骨痂; ;若反复发生骨折若反复发生骨折, ,在肋骨和肋在肋骨和肋软骨的交界处会形成软骨的交界处会形成“念珠状念珠状”的假面具骨痂。的假面具骨痂
29、。 通过光子吸收骨密度的方法可以较通过光子吸收骨密度的方法可以较准确的测量出骨矿物质丢失的程度。准确的测量出骨矿物质丢失的程度。n 骨组织学上骨组织学上, ,皮质醇增多患者的骨质疏松无皮质醇增多患者的骨质疏松无特征性表现。特征性表现。n 与其他原因导致的骨质疏松一样与其他原因导致的骨质疏松一样, ,主要表现主要表现为骨小梁的稀疏和纤细为骨小梁的稀疏和纤细, ,在椎骨、肋骨和其它部在椎骨、肋骨和其它部位的骨骼则主要被脂肪组织替代。位的骨骼则主要被脂肪组织替代。 血清碱性磷酸酶升高与骨血清碱性磷酸酶升高与骨病变的程度成正比病变的程度成正比n 血清骨钙素是判定成骨细胞活性的敏血清骨钙素是判定成骨细胞
30、活性的敏感指标。感指标。n 高浓度的皮质醇会使骨形成受到抑制高浓度的皮质醇会使骨形成受到抑制, ,而骨形成的降低会造成血清骨钙素的下降。而骨形成的降低会造成血清骨钙素的下降。皮质醇增多症患者的尿羟脯皮质醇增多症患者的尿羟脯氨酸的排泄明显升高氨酸的排泄明显升高 首先应明确皮质醇增多症的诊断首先应明确皮质醇增多症的诊断, ,根据临床症状根据临床症状, ,结合结合X X线检查线检查, ,实验室检查等实验室检查等即可明确诊断。即可明确诊断。二、糖皮质激素性骨质疏松症二、糖皮质激素性骨质疏松症n 最近美国风湿病学学会最近美国风湿病学学会(ACR)(ACR)指出指出, ,内科医生内科医生治疗糖皮质激素性骨
31、质疏松症的方法存在较大的治疗糖皮质激素性骨质疏松症的方法存在较大的差异差异; ;n 加拿大风湿病学专家的调查发现加拿大风湿病学专家的调查发现, ,预防性措预防性措施的选择主要根据患者的年龄和性别施的选择主要根据患者的年龄和性别, ,而治疗性而治疗性措施的选择则依据患者骨矿物含量措施的选择则依据患者骨矿物含量(BMP)(BMP)。n 因此因此, ,医生掌握病人信息的程度对糖皮质激医生掌握病人信息的程度对糖皮质激素性骨质疏松症的治疗起着重要作用。近期的研素性骨质疏松症的治疗起着重要作用。近期的研究引发了关于该症发病机制新的讨论究引发了关于该症发病机制新的讨论, ,从而有利从而有利于进一步指导临床治
32、疗。于进一步指导临床治疗。n 糖皮质激素作用于骨组织的机制很复糖皮质激素作用于骨组织的机制很复杂杂, ,至今尚不清楚。大型动物模型例如猪和至今尚不清楚。大型动物模型例如猪和羊都要比大鼠模型更类似于人类疾病发展羊都要比大鼠模型更类似于人类疾病发展过程过程, ,这有助于对糖皮质激素性骨质疏松症这有助于对糖皮质激素性骨质疏松症的理解。现就近年来糖皮质激素性骨质疏的理解。现就近年来糖皮质激素性骨质疏松症病理生理学发病机制的三个方面作一松症病理生理学发病机制的三个方面作一论述。论述。 n1. 1. 长期接受糖皮质激素治疗的病史长期接受糖皮质激素治疗的病史; ;n2. 2. 临床体征临床体征; ;n3.
33、3. 骨密度测定骨密度测定; ;n4. X4. X线检查线检查; ;n5. 5. 实验室检查。实验室检查。n 本病应注意与骨软化症、甲状旁本病应注意与骨软化症、甲状旁腺功能亢进症和肾性骨营养不良症所腺功能亢进症和肾性骨营养不良症所引起的骨破坏相鉴别。引起的骨破坏相鉴别。n 糖尿病是由于胰岛素绝对和相对分泌不足糖尿病是由于胰岛素绝对和相对分泌不足, ,同时有同时有不同程度的胰岛素抵抗不同程度的胰岛素抵抗, ,因此引起的一系列全身代谢异因此引起的一系列全身代谢异常综合征常综合征, ,除有碳水化合物、脂肪和蛋白质三在物质代除有碳水化合物、脂肪和蛋白质三在物质代谢异常外谢异常外, ,还有骨矿代谢异常还
34、有骨矿代谢异常, ,也就是说无论是也就是说无论是型糖尿型糖尿病患者病患者, ,还是还是型糖尿病患者型糖尿病患者, ,都伴有骨代谢和钙、磷镁都伴有骨代谢和钙、磷镁代谢紊乱。代谢紊乱。n 临床表现除有三多一少症外临床表现除有三多一少症外, ,还合并有另一组表现还合并有另一组表现: :如负钙平衡、骨矿含量减低、骨质疏松及骨关节病如负钙平衡、骨矿含量减低、骨质疏松及骨关节病, ,严严重者可发生骨折。由此提示糖尿病性骨矿代谢紊乱是糖重者可发生骨折。由此提示糖尿病性骨矿代谢紊乱是糖尿病的重要并发症之一尿病的重要并发症之一, ,约有约有5050以上的糖尿病患者伴以上的糖尿病患者伴有骨质疏松症。有骨质疏松症。
35、n 经很多临床研究证实经很多临床研究证实, ,无论是无论是型糖尿型糖尿病患者病患者, ,还是还是型糖尿病患者型糖尿病患者, ,其骨矿含量其骨矿含量均低于正常人均低于正常人, ,且且型糖尿病患者比型糖尿病患者比型糖型糖尿病患者骨矿物质丢失的多尿病患者骨矿物质丢失的多, ,骨质疏松症的骨质疏松症的发生率也就高。发生率也就高。n 糖尿病患者骨矿含量的降低糖尿病患者骨矿含量的降低, ,除与性别、除与性别、年龄、体重、身高、种族、营养、生活习年龄、体重、身高、种族、营养、生活习惯及绝经期等因素有关外惯及绝经期等因素有关外, ,还与以下因素有还与以下因素有关。关。n 1.1.与胰岛素不足或胰岛素敏感性下降
36、有关。与胰岛素不足或胰岛素敏感性下降有关。n 2.2.与尿钙、尿镁、尿磷排泄增多有关。与尿钙、尿镁、尿磷排泄增多有关。n 3.3.与维生素与维生素D D代谢有关。主要指与活性维代谢有关。主要指与活性维生素生素D D缺乏有关。缺乏有关。n1. 1. 症症 状状n2. 2. 骨骨X X线检查和特殊检查线检查和特殊检查 普通普通X X线检查线检查 双能双能X X射线骨密度测量射线骨密度测量 单光子吸收骨密度测量单光子吸收骨密度测量(SPA)(SPA) CT CT骨矿物质定量测定骨矿物质定量测定(QCT)(QCT)n3. 3. 实验室检查实验室检查n 糖尿病性骨质疏松症患者在早期一般没有任何临床糖尿病
37、性骨质疏松症患者在早期一般没有任何临床症状症状, ,但随着时间的推移但随着时间的推移, ,病情的加重病情的加重, ,骨吸收的增加骨吸收的增加, ,骨骨矿含量减少矿含量减少, ,心及慢性神经、血管并发症的出现心及慢性神经、血管并发症的出现, ,骨质疏骨质疏松的症状也就日益明显和加重。松的症状也就日益明显和加重。n 患者常常表现为乏力、腰酸背痛、全身骨痛等症状。患者常常表现为乏力、腰酸背痛、全身骨痛等症状。应该注意的是不要与糖尿病神经病变的症状相混淆千万应该注意的是不要与糖尿病神经病变的症状相混淆千万不要忽视骨质疏松症的发生。不要忽视骨质疏松症的发生。n 患者骨痛常发生在脊柱、骨盆和四肢部位患者骨
38、痛常发生在脊柱、骨盆和四肢部位, ,疼痛表疼痛表现为持续性的纯痛现为持续性的纯痛, ,而且疼痛与骨矿物质丢失的多少呈而且疼痛与骨矿物质丢失的多少呈正比。如果局部出现剧痛正比。如果局部出现剧痛, ,说明此处有骨折发生。不能说明此处有骨折发生。不能除外有个别患者除外有个别患者, ,因为合并有严重的糖尿病神经病变因为合并有严重的糖尿病神经病变, ,对对痛觉不敏感痛觉不敏感, ,一旦感觉疼痛一旦感觉疼痛, ,则表示骨吸收已经很严重则表示骨吸收已经很严重, ,不能忽视。如果导致继发性甲旁亢不能忽视。如果导致继发性甲旁亢, ,则表现为身材缩短、则表现为身材缩短、O O型腿或型腿或X X型腿型腿, ,或者可
39、出现驼背或鸡胸。或者可出现驼背或鸡胸。n 主要表现为骨密度减低主要表现为骨密度减低, ,骨皮质变薄骨皮质变薄, ,骨内膜骨质吸骨内膜骨质吸收收, ,骨小梁数目减少、变细、骨小梁间隔增宽骨小梁数目减少、变细、骨小梁间隔增宽, ,甚则椎体甚则椎体变形变形, ,常常表现为鱼口状或凹状。常常表现为鱼口状或凹状。n 对糖尿病患者进行腰椎侧位对糖尿病患者进行腰椎侧位X X片检查片检查, ,主要是观察腰主要是观察腰椎骨骼的密度、骨皮质的形态和骨吸收改变的情况椎骨骼的密度、骨皮质的形态和骨吸收改变的情况, ,以以及骨小梁的形态、数量、分布等及骨小梁的形态、数量、分布等, ,有利于骨质疏松症的有利于骨质疏松症的
40、早期发现。早期发现。n 对于老年糖尿病患者还有可能伴有骨质增生对于老年糖尿病患者还有可能伴有骨质增生, ,主要主要表现为退行性改变表现为退行性改变, ,如果骨质增生与骨质疏松同时并存如果骨质增生与骨质疏松同时并存, ,则身体的负重部位或骨小梁丰富区则身体的负重部位或骨小梁丰富区, ,如胸椎、腰椎、股如胸椎、腰椎、股骨近端、足趾等处容易发生。骨近端、足趾等处容易发生。利用双能利用双能X X线骨密度仪线骨密度仪, ,可以比较准确地测定可以比较准确地测定股骨和脊椎骨的骨矿含量股骨和脊椎骨的骨矿含量, ,是作为观察糖尿病人是作为观察糖尿病人骨矿代谢紊乱的重要指标之一。骨矿代谢紊乱的重要指标之一。n 对
41、于糖尿病患者来说对于糖尿病患者来说, ,主要是测定主要是测定L L 2424的骨的骨矿含量和骨密度。经过测量可以发现矿含量和骨密度。经过测量可以发现, ,糖尿病人糖尿病人的骨矿含量和骨密度与糖尿病的类型、病程的长的骨矿含量和骨密度与糖尿病的类型、病程的长短及病情控制的好坏有一定的关系。短及病情控制的好坏有一定的关系。n 目前应用最广泛的测量骨矿含量的方法。目前应用最广泛的测量骨矿含量的方法。n 可以测出骨横径、骨密度、骨矿含量及骨可以测出骨横径、骨密度、骨矿含量及骨矿分曲线。矿分曲线。n 对于糖尿病性骨矿代谢紊乱的严重程度、对于糖尿病性骨矿代谢紊乱的严重程度、进展情况和治疗前后的对比进展情况和
42、治疗前后的对比, ,可以通过对骨矿含可以通过对骨矿含量的动态观察进行监测。量的动态观察进行监测。n 能够准确地测出皮质骨和松质骨的骨矿密度能够准确地测出皮质骨和松质骨的骨矿密度, ,有利于早期发现糖尿病人的骨质疏松有利于早期发现糖尿病人的骨质疏松, ,而且这种而且这种方法比单光子吸收骨密度测量法敏感。方法比单光子吸收骨密度测量法敏感。n 糖尿病患者合并骨质疏松等骨矿代谢紊乱时糖尿病患者合并骨质疏松等骨矿代谢紊乱时, ,实验室检查可发现血钙正常、血磷正常或偏低、实验室检查可发现血钙正常、血磷正常或偏低、血镁降低、血碱性磷酶升高血镁降低、血碱性磷酶升高, ,放射免疫降钙素放射免疫降钙素(iCT)(
43、iCT)降低降低, ,环磷酸腺苷环磷酸腺苷(cAMP)(cAMP)和和1,25-1,25-双羟维生双羟维生素素D D3 3可表现为升高可表现为升高, ,尿羟脯氨酸尿羟脯氨酸(HOP)(HOP)增多。增多。 n 糖尿病性骨质疏松症的诊断并不困难糖尿病性骨质疏松症的诊断并不困难, ,关键关键是在诊断糖尿病的同时能够考虑到骨质疏松症的是在诊断糖尿病的同时能够考虑到骨质疏松症的存在和发展。存在和发展。n 在糖尿病发病后的最初几年内在糖尿病发病后的最初几年内, ,骨质的改变骨质的改变最为显著最为显著, ,尿钙、尿磷的排出最多。但是尿钙排尿钙、尿磷的排出最多。但是尿钙排出的多少不能反映钙代谢的实际情况出的
44、多少不能反映钙代谢的实际情况, ,只有细胞只有细胞内钙的水平才能良好的反映机体钙缺乏的程度内钙的水平才能良好的反映机体钙缺乏的程度; ;同时血中碱性磷酸酶的水平能够反映骨细胞的活同时血中碱性磷酸酶的水平能够反映骨细胞的活跃程度跃程度, ,也能够间接反映骨吸收的情况。也能够间接反映骨吸收的情况。n 糖尿病是一个终身性疾病糖尿病是一个终身性疾病, ,如果血糖控制不如果血糖控制不好好, ,便会引发各种慢性并发症便会引发各种慢性并发症, ,如糖尿病肾病、糖如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病合并周围神经病变等等尿病视网膜病变、糖尿病合并周围神经病变等等, ,随之而来的糖尿病性骨质疏松症就日益明显和加
45、随之而来的糖尿病性骨质疏松症就日益明显和加重。对于那些病程长尤其是病程在重。对于那些病程长尤其是病程在1010年以上的中年以上的中老年糖尿病患者老年糖尿病患者, ,应着重考虑本病的存在。应着重考虑本病的存在。n 如果糖尿病人出现骨痛、肌无力、如果糖尿病人出现骨痛、肌无力、24h24h尿钙尿钙大于大于200mg200mg或或24h24h尿钙大于尿钙大于5.0mmol5.0mmol时时, ,应及时做腰应及时做腰椎椎X X线检查线检查, ,当当X X片示骨吸收等改变时片示骨吸收等改变时, ,就可以诊断就可以诊断本病。本病。n 有少数糖尿病人无自觉症状有少数糖尿病人无自觉症状或症状不明显或症状不明显,
46、 ,医生应及时考虑医生应及时考虑到并及时进行相关检查到并及时进行相关检查, ,以便早以便早期诊断、早期治疗期诊断、早期治疗 ! ! ! ! !现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，
47、认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖
48、人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了
49、。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系
50、 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。 医学化验医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机
