1、重庆市九龙坡区中医院骨二科 唐国皓1医说：首次记载胫骨多段骨折的切开复位治疗1证治准绳：手法整复和夹板外固定1医宗金鉴：详细描述出胫腓骨的解剖形态1伤科汇纂：对其骨折类型作出精确描述是最常见的严重骨骼损伤之一；多见于青壮年，高能量损伤发病率上升；多见开放性骨折，同时合并严重的软组织损伤；愈合缓慢，常常可引起永久性的后遗症；低能量损伤多见于扭伤及钝器打击；儿童多为单纯胫骨干骨折一、应用解剖 胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/3处横截面呈四方形。 中下1/3交界处比较细，又是形态发生改变的部位，为骨折好发部位。 胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧度。胫骨前面及后面骨折骨折好发好发部位部位上上1
2、/3中中1/3下下1/3胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折。小腿中段横断面解剖胫骨腓骨皮肤认识小腿肌肉筋膜分区的意义互不相互不相通通深筋膜包裹深筋膜包裹 当肌肉挫当肌肉挫伤，肿胀，伤，肿胀，压力增高压力增高时无缓冲，时无缓冲，压迫压迫A A、V V、N-N-肌间肌间隙综合征隙综合征腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。腓总神经腓总神经行走示意图认识认识“膝踝关节轴”的意义的意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎正常人踝、膝关节是在两个平行的轴线上运动。若骨折
3、后在有成角或旋转畸形的情况下愈合，两轴关系不平行，必然导致步行和负重障碍，出现创伤性关节炎。二、病因病理胫腓骨骨折多见于10岁以下儿童及青壮年。儿童以胫骨干骨折最多，成人以胫腓骨干双骨折多见。病因直接暴力：常见于车祸伤、重物打击、挤压伤或枪击伤等，暴力多由外侧或前外侧而来，多为粉碎或横断骨折，双骨骨折时骨折线通常在同一平面，常为开放性损伤，软组织损伤严重。骨折线间接暴力：多为扭转或传达暴力，如跌倒、高处坠落，多为螺旋或斜行骨折，胫骨中下1/3处为其形态学改变之处，是其应力集中区，易于发生骨折，双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻。骨折线病理影响骨折移位的因素在小腿主要是暴力的方向、肌肉的收缩
4、、小腿和足部的重力。肌肉的牵拉股四头肌和股二头肌、半膜肌、半腱肌分别附着在胫骨上端的前侧和内侧，使骨折近端向前、内侧移位。小腿肌肉分布不均衡产生的应力，引起断端向内、前成角移位。重力可使骨折远端出现向外旋转或向后成角移位。肌肉分布不均引起移位重力引起移位胫腓骨骨折后易出现骨筋膜间隙综合症和缺血性挛缩。骨筋膜间隙区及各间隙区内神经和血管示意图 胫骨上端骨折后可损伤贴近胫骨下行的胫前、胫后动脉。胫后动脉胫前动脉胫骨后方营养血管胫骨的营养血管由胫骨干上1/3的后方进入，而且胫骨中、下段缺乏软组织附着，故胫骨中下段骨折后，易发生骨折迟缓愈合或不愈合。滋养孔三、诊断要点外伤史。局部肿痛瘀活动受限。可有骨
5、擦音异常活动畸形。X线检查(包括膝、踝关节)。5. CT检查胫腓骨骨折X线示意图并并发发症症 腘A损伤（上1/3骨折）足背A、血运、局部肿胀 腓总神经损伤（腓骨颈骨折）垂足、足背感觉迟钝 肌间隙综合征（严重挤压伤骨折）肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背A搏动消失创伤性休克严重开放性骨折损伤性质？为什么胫腓骨干骨折X线摄片应包括膝、踝关节CT检查必要性隐匿性后踝骨折AO分型A.简单骨折： A1.螺旋形；A2.斜行（30）；A3.横断（30）。 B.楔形骨折： B1.螺旋楔形；B2.弯曲楔形；B3.粉碎楔形。 C.复杂骨折： C1.有两个内侧骨块；C2.多段；C3.不规则。 四、治疗方法治疗原
6、则： 恢复小腿的长度和负重功能，重点处理胫骨骨折的对位对线。（恢复胫骨的力线尤其重要）治疗方法1、非开放治疗2、开放治疗（1）无移位骨折只需夹板固定或长腿管状石膏固定即可。（2）有移位的稳定性骨折，手法复位夹板固定； （3）不稳定骨折，可加用跟骨牵引。治疗（手法治疗（手法1 1）要点：对抗牵引纠正缩短移位治疗（手法治疗（手法2 2）要点：在对抗牵引下，用要点：在对抗牵引下，用按搽手法，纠正侧方移位按搽手法，纠正侧方移位治疗（手法治疗（手法3 3）要点：在对抗牵引要点：在对抗牵引下，用挤压手法纠下，用挤压手法纠正前后移位正前后移位夹板小夹板五合一固定（五夹板固定法）。胫腓骨骨折夹板固定示范上1/
7、3骨折夹板固定超膝不超踝。 中1/3骨折夹板固定不超膝踝。 下1/3骨折固定不超膝超踝。注意保护内外踝及腓骨小头处皮肤。夹板和压垫的放置应防止压疮，腓骨小头处同时更应注意避免压迫腓总神经，肿胀明显时可暂时放弃夹板固定。牵引 跟骨牵引时进针点要比出针点低1cm(相当于15斜角)，牵引时使足及踝轻度内翻，以使小腿恢复正常的生理弧度。跟骨牵引示意图15跟骨牵引G 不负重锻炼是足底应放平，不可足尖着地，避免远段受力，G负重锻炼应在有较多骨痂时方可进行。（一般儿童在保守治疗4周后；成人保守治疗6周后）G残余的向前成角及向内成角，可分别用两枕法和盘腿法予以纠正。功能锻炼功能锻炼练功活动注意事项出现向前成角
8、，用两枕法纠正出现向前成角，用两枕法纠正适适应应症症 合并血管神经损伤胫骨多段骨折手法复位不成功（软组织嵌入）合并有膝关节与踝关节损伤开放性骨折闭合性骨折：1、首先，损伤早期合并筋膜间隙综合症者应急诊切开筋膜，彻底减压。2、无论闭合性或开往性骨折，如合并重要血管、神经损伤，应立即切开探查、修复。3、骨折不稳定或骨折类型复杂，闭合性治疗无法达到治疗目的或保守治疗预后较差的应手术治疗4、高能量损伤致胫腓骨干闭合性骨折往往伴有局部严重的软组织损伤、肢体严重肿胀者，如无发生筋膜间隔室综合症之虞，不建议一期行切开术开放性骨折1、及时彻底清创、探查，排除重要血管、神经损伤2、伤口清洁程度较好者，可一期行切
9、开复位内固定术。3、伤口较大（5cm）且污染严重者，彻底清创后，一期不建议关闭伤口，应开放引流，骨折端以外固定架或跟骨牵引以维持肢体长度，保护软组织待彻底消除感染后，二期关闭伤口并行内固定术治疗（手术治疗（手术2 2）手手术术方方式式 钢板螺丝钉内固定 外固定支架 交锁髓内针内固定优点优点：可达满意功能和外形，早期功能锻炼缺点缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死G不负重锻炼膝关节屈伸、踝关节的屈伸及旋转功能；G部分负重锻炼，儿童在术后3周后；成人术后4-6周左右可部分负重锻炼G 完全负重锻炼应在有较多骨痂时方可进行。（一般儿童在术后4-6周后；成人术后8周左右可负重锻炼）骨折三期辨证论治：早期：活血化瘀为主，辅以清热凉血、祛风解毒之法。中期：祛瘀和营；后期：补气血、养肝肾、壮筋骨
