1、窦房结窦房结房室结房室结束支束支结间束结间束希氏束希氏束普肯野纤维普肯野纤维 窦房结窦房结 最高的自律性最高的自律性 正常情况下多为正常情况下多为60100/分分 窦房结病变或异位兴奋性增高时被取代窦房结病变或异位兴奋性增高时被取代 房室结房室结 长不应期：限制室上性心律失常时的心室率长不应期：限制室上性心律失常时的心室率 自律性低于窦房结：替代病变的窦房结控制心自律性低于窦房结：替代病变的窦房结控制心室率室率 激动起源异常激动起源异常 如：各类早搏如：各类早搏 异位兴奋性增加或触发活动是可能的机制异位兴奋性增加或触发活动是可能的机制 激动传导异常激动传导异常 如：预激综合征及其折返性心动过速
2、如：预激综合征及其折返性心动过速 单向阻滞和折返运动为机制（见后图）单向阻滞和折返运动为机制（见后图） 起源和传导异常两者结合起源和传导异常两者结合 如：房颤，可以由起源于肺静脉的激动在心房如：房颤，可以由起源于肺静脉的激动在心房内不规则传导形成内不规则传导形成f波波折返性心律失常机制示意图折返性心律失常机制示意图 早搏早搏 室上性室上性 房性房性 房室交界房室交界 室性室性 正常结构正常结构 结构异常结构异常 快速心律失常快速心律失常 规律的规律的 室上性：房速、室上性：房速、AVNRT、AVRT 室性：结构正常、结构异常室性：结构正常、结构异常 不规律的不规律的 室上性：房颤、房扑、部分房
3、速室上性：房颤、房扑、部分房速 室性室性 尖端扭转室速尖端扭转室速 室扑、室颤室扑、室颤 缓慢心律失常缓慢心律失常 窦房结功能障碍窦房结功能障碍 窦性停搏窦性停搏 窦房阻滞窦房阻滞 房室传导阻滞房室传导阻滞 I度度AVB：心电图：心电图PR延长延长 II度度AVB：文氏现象（：文氏现象（PR逐渐延长）和莫氏二型逐渐延长）和莫氏二型 III度度AVB：P波和波和QRS波无关，波无关，P快于快于QRS频率频率 心悸的定义：感受到令人不适的强烈、不心悸的定义：感受到令人不适的强烈、不规则或快速心跳。规则或快速心跳。 心跳重或心跳快心跳重或心跳快 咽、颈、胸发堵或发胀感咽、颈、胸发堵或发胀感 心跳停顿
4、感心跳停顿感 心跳乱心跳乱 心律失常晕厥的特点心律失常晕厥的特点 突然、迅速、短暂、易造成意外突然、迅速、短暂、易造成意外 多不伴抽搐、咬伤、二便失禁多不伴抽搐、咬伤、二便失禁 常见心律失常晕厥原因常见心律失常晕厥原因 心动过缓原因多为病窦、房室阻滞心动过缓原因多为病窦、房室阻滞 心动过速原因多为室速心动过速原因多为室速 血管迷走晕厥的特点血管迷走晕厥的特点 晕厥前可有恶心、腹痛、便意、出汗晕厥前可有恶心、腹痛、便意、出汗 恢复时心动缓慢、脸色苍白、疲乏无力恢复时心动缓慢、脸色苍白、疲乏无力 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 房颤房颤 心梗史、法四手术史心梗史、法四手术史 室速室速 甲亢甲亢 窦速、房颤窦
5、速、房颤 长长QT综合症综合症 尖端扭转尖端扭转 药物史药物史 支气管扩张剂（支气管扩张剂（ 受体兴奋）受体兴奋） H1阻滞剂（抗组胺）阻滞剂（抗组胺） 酒类酒类 过度使用咖啡类过度使用咖啡类 运动：见于长运动：见于长QT患者患者 发作时间：如晚间发作房颤发作时间：如晚间发作房颤 环境：如长环境：如长QT病人惊吓病人惊吓 室上速患者不发作时心脏查体多正常室上速患者不发作时心脏查体多正常 心脏查体正常不能除外室速心脏查体正常不能除外室速 心脏查体不易发现部分患者存在的异常心脏查体不易发现部分患者存在的异常 年轻晕厥患者应该注意肥厚型心肌病患者年轻晕厥患者应该注意肥厚型心肌病患者体征体征 颈动脉按
6、压颈动脉按压 首先听诊两侧颈动脉区，除外杂音首先听诊两侧颈动脉区，除外杂音 轻轻触诊确认颈动脉搏动轻轻触诊确认颈动脉搏动 先后分别按摩两侧颈动脉，每次不超过先后分别按摩两侧颈动脉，每次不超过5秒秒 其他其他 乏氏动作等乏氏动作等 心动过速对迷走刺激的反应心动过速对迷走刺激的反应 终止：终止：AVRT, AVJRT 减慢：减慢：AT, AFL, AF 无反应：无反应：VT，也可能是室上性心动过速，也可能是室上性心动过速 胸片胸片 ECHO，TEE 核素核素 运动心电图运动心电图 CTA 冠脉造影冠脉造影 MRI ECG Holter Loop recorder 晚电位晚电位 食道调搏食道调搏 心
7、腔内电生理心腔内电生理补充异常心电图补充异常心电图胸前导联胸前导联V4V6的的QRS主波向下？主波向下？是是否否肯定是室速肯定是室速大大Q波出现在波出现在1个或多个胸前导联？个或多个胸前导联？是是否否肯定是室速肯定是室速1:1房室传导？房室传导？否否是是肯定是室速肯定是室速根据窦性心律时根据窦性心律时ECG和电生理检查和电生理检查 定量心律失常的频度定量心律失常的频度 了解心律失常的类型了解心律失常的类型 评估所记录心律失常与症状之间的关系评估所记录心律失常与症状之间的关系 症状发作时有无心律失常症状发作时有无心律失常 记录心律失常时有无症状记录心律失常时有无症状 评估抗心律失常药物的作用评估
8、抗心律失常药物的作用 用药后心律失常增加还是减少用药后心律失常增加还是减少补充动态报告及图：补充动态报告及图：1，总记录时间和心率，总记录时间和心率2，趋势图；，趋势图；3，长间歇；，长间歇；4，室性心律失常；，室性心律失常；5，室上性心律失常；，室上性心律失常；6，ST-T 值得指出的是下属情况可以属正常，尤其值得指出的是下属情况可以属正常，尤其是年轻人：是年轻人： 无症状窦缓，心率低至无症状窦缓，心率低至3540/min 窦性心律失常停搏达窦性心律失常停搏达23秒秒 房室传导文氏现象房室传导文氏现象 房内游走节律房内游走节律 房室交接节律房室交接节律AHVAHV心腔内电生理检查心腔内电生理
9、检查 电生理内容电生理内容 了解心内激动顺序了解心内激动顺序 了解不同部位电生理特性了解不同部位电生理特性 诱发出临床相关心律失常诱发出临床相关心律失常 对电生理检查结果的解释对电生理检查结果的解释 诊断特异性很高：室上速、单型室速诊断特异性很高：室上速、单型室速 不一定有临床意义：房颤、室颤不一定有临床意义：房颤、室颤 没能诱发心律失常不等于证实没有心律失常没能诱发心律失常不等于证实没有心律失常 原则原则 治疗基础疾病治疗基础疾病 预防严重后果预防严重后果 选择合适的根治术选择合适的根治术 对症处理对症处理 方法方法 药物药物 介入或手术介入或手术 置入装置置入装置 早搏早搏 无症状不处理无
10、症状不处理 治疗基础疾病治疗基础疾病 纠正缺氧、电介质紊乱、酸碱失衡等纠正缺氧、电介质紊乱、酸碱失衡等 有症状可以药物或消融治疗有症状可以药物或消融治疗 与交感兴奋有关的可以用倍他阻滞剂与交感兴奋有关的可以用倍他阻滞剂 消融消融 房早未下传造成长间歇和症状的房早未下传造成长间歇和症状的 心脏结构正常的流出道室早频发的心脏结构正常的流出道室早频发的 急诊处理：血流动力学是关键急诊处理：血流动力学是关键 心功能、心律、频率心功能、心律、频率 实时监测心律血压实时监测心律血压 随时准备除颤和转复随时准备除颤和转复 思考转复后如何维持思考转复后如何维持 抗心律失常药物应用？抗心律失常药物应用？ 去处和
11、纠正造成的因素？去处和纠正造成的因素？ 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 发作时的治疗：发作时的治疗： 迷走刺激、迷走刺激、 药物（异搏定、腺苷）药物（异搏定、腺苷） 长期治疗：长期治疗： 药物和其他：发作少、症状轻、迷走刺激能终止的药物和其他：发作少、症状轻、迷走刺激能终止的 首选射频：发作频繁、症状重、不愿或无法长期药首选射频：发作频繁、症状重、不愿或无法长期药物治疗，药物无效物治疗，药物无效 室性心动过速思考室性心动过速思考 结构是否正常？结构是否正常？ 是否遗传相关？是否遗传相关？ 有无诱发因素？有无诱发因素？ 预后是否凶险？预后是否凶险？ 具体方法具体方法 药物：利多卡因和胺
12、碘酮药物：利多卡因和胺碘酮 电转复或除颤电转复或除颤药物药物消融消融ICD其他其他结构正常结构正常+/-+-遗传相关遗传相关+/-+LQT：颈交：颈交感切除感切除预后凶险预后凶险+/-+/-+ 是阵发还是持续？是阵发还是持续？ 是室率控制还是节律控制？是室率控制还是节律控制？ 是否需要抗凝？是否需要抗凝？ 如何做到节律控制？如何做到节律控制？ 房颤消融的现状房颤消融的现状 窦性心律：窦性心律： 心动过缓伴随症状心动过缓伴随症状 4s AVB 二度二型和以上二度二型和以上AVB 二度二度I型，但阻滞部位在型，但阻滞部位在HIS或一下或一下 一度，但一度，但PR0.3，且有症状，且有症状 症状：自
13、发心动过缓出现症状者，不一定症状：自发心动过缓出现症状者，不一定进一步检查既可以植入起搏器。进一步检查既可以植入起搏器。 预后：部分病人虽然症状轻微，但预后可预后：部分病人虽然症状轻微，但预后可能凶险也应该植入起搏器，如二度二型能凶险也应该植入起搏器，如二度二型AVB。 反复无创检查不能确立症状和心律（率）反复无创检查不能确立症状和心律（率）关系的，可以电生理检查。关系的，可以电生理检查。 电生理检查对病窦的诊断敏感性低而特异电生理检查对病窦的诊断敏感性低而特异性高。性高。 心律失常分类心律失常分类 早搏、快速心律失常、缓慢心律失常早搏、快速心律失常、缓慢心律失常 发生机制发生机制 自律性、触发活动、折返运动、多种结合自律性、触发活动、折返运动、多种结合 即可处理即可处理 根据血流动力学、控制心室率根据血流动力学、控制心室率 长期治疗长期治疗 药物、消融、药物、消融、ICD
