1、三踝骨折术后1ppt课件三踝骨折术后三踝骨折术后题纲：题纲：一一、定义、定义二、疾病发病的原因二、疾病发病的原因三、临床表现三、临床表现四、分型及临床处理方式四、分型及临床处理方式五、五、康复治疗（康复治疗（SE、OE、主要问题、长短、主要问题、长短期目标、治疗计划）期目标、治疗计划） 2ppt课件一、定义：一、定义：1、三踝指的是：内踝，外踝，后踝。、三踝指的是：内踝，外踝，后踝。2、后踝又叫后唇，是胫骨和距骨关节面、后踝又叫后唇，是胫骨和距骨关节面的后缘。的后缘。3、三踝骨折（、三踝骨折（Cotton骨折）多为内、外和骨折）多为内、外和后踝的骨折，是踝关节损伤中最严重的类后踝的骨折，是踝关
2、节损伤中最严重的类型之一。它将严重影响踝关节的功能型之一。它将严重影响踝关节的功能,功能功能主要是负重和稳定。主要是负重和稳定。 3ppt课件二、发生骨折的主要原因主要有三种情二、发生骨折的主要原因主要有三种情况：况：1、直接暴力、直接暴力暴力直接作用于骨骼某一部位而致该部暴力直接作用于骨骼某一部位而致该部骨折，则往往使受伤部位发生骨折，常伴有骨折，则往往使受伤部位发生骨折，常伴有不同程度软组织破坏。如车轮撞击小腿，于不同程度软组织破坏。如车轮撞击小腿，于撞击处发生胫腓骨骨干骨折。撞击处发生胫腓骨骨干骨折。4ppt课件2、间接暴力、间接暴力间接暴力作用时通过纵向传导、杠杆作间接暴力作用时通过纵
3、向传导、杠杆作用或扭转作用使远处发生骨折，如从高处跌用或扭转作用使远处发生骨折，如从高处跌下足部着地时，躯干因重力关系急剧向前屈下足部着地时，躯干因重力关系急剧向前屈曲，胸腰脊柱交界处椎体受折刀力的作用而曲，胸腰脊柱交界处椎体受折刀力的作用而发生压缩性骨折发生压缩性骨折(传导作用传导作用)。3、积累性劳损、积累性劳损长期、反复、轻微的直接或间接损伤可长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折。致使肢体某一特定部位骨折。5ppt课件三、临床表现三、临床表现1、踝部剧烈疼痛、踝部剧烈疼痛2、畸形、畸形3、局部可及反常活动及骨摩擦感、局部可及反常活动及骨摩擦感4、肿胀和皮下淤血、肿胀
4、和皮下淤血5、患者不能行走，严重时足部出现循环障、患者不能行走，严重时足部出现循环障碍碍6ppt课件三踝骨折分型及手术治疗7ppt课件“AO ” or “Lauge-Hansen ” ?v三踝骨折是踝关节骨折分型中的一部分，严三踝骨折是踝关节骨折分型中的一部分，严格地讲，并无专门分型。格地讲，并无专门分型。 L L旋后旋后- -外旋型外旋型度度 AOAO分型分型B B（3 3） L L旋前旋前- -外旋型外旋型度度 AOAO分型分型C C（1-31-3）3 38ppt课件旋后外旋型度：B（3） 9ppt课件旋前外旋型度：C（2）3 10ppt课件Lauge-HansenLauge-Hansen
5、分型源于对伤时暴力过程的重分型源于对伤时暴力过程的重演，在判断损伤程度和韧带损伤情况很有帮演，在判断损伤程度和韧带损伤情况很有帮助助, , 但繁琐复杂但繁琐复杂AOAO分型简便易记，便于临床应用分型简便易记，便于临床应用, ,可在急诊时可在急诊时由非专科医生作出判断由非专科医生作出判断, , 但在术前判断损伤但在术前判断损伤程度和制定复位顺序方面缺乏指导性。程度和制定复位顺序方面缺乏指导性。11ppt课件分型 治疗 将两种方法结合使用将两种方法结合使用 简便简便+ +全面全面v先由术前腓骨骨折部位区分先由术前腓骨骨折部位区分B B或或C C型（型（AOAO），分别），分别对应于对应于SESE和
6、和PEPE（LaugeLauge-Hansen-Hansen）v既而通过其既而通过其-度判定损伤程度，制定手术方度判定损伤程度，制定手术方案。案。12ppt课件手术方法 俯卧位，俯卧位，采用内外踝后弧形切口，采用内外踝后弧形切口，外踝以外踝以3.5mm 13.5mm 13 3管型保护钢板，加管型保护钢板，加或不加拉力螺钉固定，后踝两枚或不加拉力螺钉固定，后踝两枚4.0mm4.0mm松质骨或可吸收螺钉或不固定，内踝松松质骨或可吸收螺钉或不固定，内踝松质骨螺钉或张力带钢丝固定质骨螺钉或张力带钢丝固定 13ppt课件 术后处理 术后酌情放置引流，中立位石术后酌情放置引流，中立位石 膏固定周，膏固定周
7、，6 68 8周部分负重周部分负重 14ppt课件 需要注意的问题-复位有重、有序不应过分强调和机械遵循某个复位顺序，而必须在充分熟悉解剖、分型以及伤情的前提下，尽一切可能首先恢复腓骨解剖形态和长度15ppt课件M 51 100343 旋前外旋度（C2）16ppt课件17ppt课件18ppt课件 关于下胫腓联合关于下胫腓联合v是否固定一直存在争议。是否固定一直存在争议。vRamsey and HamiltonRamsey and Hamilton提出距骨在踝穴向外侧提出距骨在踝穴向外侧移位移位1mm1mm，胫距关节接触面积将减少，胫距关节接触面积将减少42%42%，此，此成为固定下胫腓联合最常
8、被引用的理论基础成为固定下胫腓联合最常被引用的理论基础v但但MichelsenMichelsen等证实在正常人体轴向负荷时，等证实在正常人体轴向负荷时，距骨的侧方移位即可达距骨的侧方移位即可达2mm 2mm 19ppt课件 固定下胫腓的缺点 限制下胫腓原有微动,易加重术后踝 关节背伸障碍负重前需二次手术取钉 20ppt课件 固定指征应为：固定指征应为：腓骨骨折高位或粉碎无法解剖复位固定腓骨骨折高位或粉碎无法解剖复位固定内侧结构无法修复内侧结构无法修复内外踝固定后拉钩试验显著不稳内外踝固定后拉钩试验显著不稳旋前型分离程度较旋后型重旋前型分离程度较旋后型重21ppt课件M 57 261402M 5
9、7 261402旋前外旋旋前外旋度度(Maisonneuve(Maisonneuve) )22ppt课件 操作要点：操作要点：踝关节极度背伸位拧入踝关节极度背伸位拧入前内斜前内斜25-30忌角度偏小，伤及胫后血管神忌角度偏小，伤及胫后血管神经束经束23ppt课件 韧带的恢复 无须常规探查三角韧带和下胫腓无须常规探查三角韧带和下胫腓前韧带，深层三角韧带即使损伤，临前韧带，深层三角韧带即使损伤，临床也难辨清及修补，盲目探查只会加床也难辨清及修补，盲目探查只会加重韧带损伤重韧带损伤 不赞成术后立即行踝关节功能活不赞成术后立即行踝关节功能活动，应坚持石膏固定动，应坚持石膏固定34周，来完成周，来完成韧
10、带修复韧带修复 24ppt课件v患者，罗某，患者，罗某，60岁，踩空致左踝部肿痛，活岁，踩空致左踝部肿痛，活 动不利小时入院，手术治疗后动不利小时入院，手术治疗后2周转入康复周转入康复科，否认高血压，糖尿病。否认既往手术病科，否认高血压，糖尿病。否认既往手术病史，家族病史。史，家族病史。X线显示如下线显示如下25ppt课件26ppt课件27ppt课件主观检查v采集病史：采集病史： 1.如何受伤的？如何受伤的？ 2.伤后是否能继续活动伤后是否能继续活动? 3.有无发生畸形有无发生畸形? 5.症状是改善症状是改善,恶化或是没有变化恶化或是没有变化? 4.现在最主要的问题是什么？现在最主要的问题是什
11、么？ 6.疼痛或感觉异常的位置和界限在哪里疼痛或感觉异常的位置和界限在哪里? 7.平时喜欢穿什么样的鞋？平时喜欢穿什么样的鞋？ 8.X片片28ppt课件客观检查v视诊：视诊：1.有无发生肿胀，患处皮肤颜色及皮肤是否有有无发生肿胀，患处皮肤颜色及皮肤是否有擦伤擦伤2.小腿和足是否有畸形，足趾之间是否发生破小腿和足是否有畸形，足趾之间是否发生破溃或粘连溃或粘连3.步态步态29ppt课件v触诊：触诊：v皮肤温度，压痛水肿？皮肤温度，压痛水肿？v关节线、压痛点及疼痛的界限关节线、压痛点及疼痛的界限v跖趾关节的挤压跖趾关节的挤压30ppt课件v动：动：v主动活动，被动活动。关节活动度（主动主动活动，被动
12、活动。关节活动度（主动/被被动）？动）？v肌肉等长收缩肌肉等长收缩31ppt课件潜在的并发症：潜在的并发症：1、瘢痕（按摩，超声波，压力袜）、瘢痕（按摩，超声波，压力袜）2、骨质疏松（磁疗）、骨质疏松（磁疗）3、下肢深静脉血栓（主动运动）、下肢深静脉血栓（主动运动）4、关节僵硬（主被动活动）、关节僵硬（主被动活动）5、肌肉萎缩（深筋膜，肌腱炎）、肌肉萎缩（深筋膜，肌腱炎）6、肺部感染、肺部感染7、压疮、压疮32ppt课件最大保护期治疗计划：1.患者的教育2.降低炎症的影响3.降低制动的影响4.维持主要肌群的力量和活动度5.预防潜在的并发症 减轻术后水肿减轻术后水肿33ppt课件 早期阶段早期阶
13、段(术后术后 13 周周)v1.术后置踝关节于跖屈小于术后置踝关节于跖屈小于 10 度，接近垂直位。度，接近垂直位。v2.术后术后 37d 做患足足趾的主做患足足趾的主 动活动，既能促进消动活动，既能促进消肿又能为以后的锻炼做准备。肿又能为以后的锻炼做准备。v3.一般在术后一般在术后 7d，创伤炎症开始消退，局部疼痛缓，创伤炎症开始消退，局部疼痛缓解。这时让患者在做足趾活动的同时，做踝关节被解。这时让患者在做足趾活动的同时，做踝关节被动屈伸活动屈伸活 动，方法：一手扶住踝关节，另一手握住动，方法：一手扶住踝关节，另一手握住足前部，做踝关节屈伸活动，同时嘱患足前部，做踝关节屈伸活动，同时嘱患 者
14、做相应肌者做相应肌肉收缩运动。每日早晚各锻炼肉收缩运动。每日早晚各锻炼 50100 次次 34ppt课件中等保护期v可能的功能障碍v 疼痛v 肿胀v ROM受限v 肌肉萎缩(肌力和耐力)v 瘢痕粘连和关节软组织挛缩v 步态改变v 健肢关节丧失肌力和活动能力的危险v 功能受限35ppt课件治疗计划1.患者的教育2.保护直到影像学愈合3.启动主动练习（背伸/跖曲）4.增加肌肉力量和耐力5.提高心肺水平 维持维持ROM，肌肉的力量，肌肉的力量36ppt课件中期阶段(术后 46 周) v此期骨折已基本稳定，骨折处已有纤维组织此期骨折已基本稳定，骨折处已有纤维组织粘连原始骨痂形成粘连原始骨痂形成 v踝关
15、节从以踝关节从以 被动活动为主逐渐过度到以主动被动活动为主逐渐过度到以主动活动为主被动活动为辅活动为主被动活动为辅 v鼓励患者做踝关节主动鼓励患者做踝关节主动 屈伸活动，同时辅以屈伸活动，同时辅以外力来增加踝关节活动范围。每日早、中、外力来增加踝关节活动范围。每日早、中、晚各锻炼晚各锻炼 100 次左右。次左右。 v鼓励患者做髋及膝关节的功能活动鼓励患者做髋及膝关节的功能活动 v此期踝关节活动已基本达到正常此期踝关节活动已基本达到正常v呼吸训练呼吸训练 37ppt课件最小保护期v患者的教育v预防损伤或术后并发症v维持全关节ROMv增强肌力v维持功能和协调性运动v需要获取或再学习某些运动技巧 关节活动度和肌力的增强关节活动度和肌力的增强38ppt课件后期阶段(术后 612 周) v此期骨折已处于临床愈合期，此期骨折已处于临床愈合期， 嘱患者扶拐下嘱患者扶拐下床床 做患肢部分负重功能活动，并逐渐增加负做患肢部分负重功能活动，并逐渐增加负重量，至术后重量，至术后 12 周离拐完全负重行走周离拐完全负重行走 39ppt课件注意事项v避免损伤修复过程的体位，运动或负重v对已修复但少于6周的软组织，避免用力/高强度的牵拉或抗阻训练v选择及修改活动的类型及水平，避免未成熟的重建组织撕脱v定期拍片复查骨折愈合情况40ppt课件41ppt课件
