1、 查房的目的查房的目的 复习急性心肌梗死的临床表现、病情观察及护理等。解决病人存在的护理难点问题 病例汇报 宋绍清，男，89岁，因“突发胸闷约3小时”于2017-04-09 急诊入院。于2017-04-10 22：00由心血管内科转入。入院查体：一般情况差，发育正常，营养差，神志清醒，急性病容，表情痛苦，精神紧张，平卧位，检查合作。口唇无发绀，颈静脉未见怒张。胸廓无畸形，无压痛，双肺呼吸音粗，双肺闻及干湿性啰音。叩诊心界不大，心率78 /分，心律齐，心音尚可，各瓣膜听诊区未闻杂音。 ，未闻及心包摩擦音，腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反
2、射存在，病理反射未引出，患者于2017-04-10 21：:05出现意识障碍，血压及血氧饱和度低，考虑心源性休克，病情极危重，经我ICU医生会诊及家属同意予转ICU进一步治疗。 查体：T37.，P83次/min，R29次/min，BP77/40mmHg，血氧饱和度78%，一般情况差，患者嗜睡状，气促无胸痛、胸闷，无呕吐、抽搐，口唇肢端轻度紫绀，检查欠合作。颈静脉未见怒张，胸廓无畸形，无压痛，双肺呼吸音粗，双肺闻及干湿性啰音未闻及胸膜摩擦音。叩诊心界不大，心率83 /分，心律齐，心音尚可，各瓣膜听诊区未闻杂音。 ，未闻及心包摩擦音，腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)，肠鸣
3、音正常。双下肢无水肿。生理反射存在.转入诊断“1、冠心病-急性前壁心肌梗死，心源性休克，心功能级2、高血压病转入后给予复查心电图、血常规、心肌酶、电解质、凝血5项等必要的辅助检查。予面罩吸氧保持呼吸道通畅，并予多巴胺升压、吗啡镇静、营养心肌、改善循环、抗凝、抗血小板凝集、控制心室率、稳脂，ACEI减轻心室重构等治疗，患者病情重，和家属沟通病情。至2017年04月1日08时30分病情较前好转。现为入院第2天，患者病情较前好转。 治疗经过 2017-04-11- 10：:00 患者嗜睡状，气促、咳嗽、咳痰，偶有胸痛、胸闷，无呕吐、抽搐，口唇肢端无紫绀，检查合作。心率92 /分，呼吸21次/分，血压
4、94/ 51，血氧饱和度100%，颈静脉未见怒张，胸廓无畸形，无压痛，双肺呼吸音粗，双肺闻及干湿性啰音未闻及胸膜摩擦音。叩诊心界不大，心率92 /分，心音尚可，各瓣膜听诊区未闻杂音。 ，未闻及心包摩擦音，腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在辅助检查：心电图提示：急性前壁心肌梗死。心肌3项检测：肌蛋白1:40.57ng /ml ;肌酸激酶：83.52 1:40.57ng /ml ;肌红蛋白247.57 1:40.57ng /ml ;经治疗，目前病情较前好转，继续予吸氧保持呼吸道通畅，血管活性药物维持血压，镇静、营养心肌、改善循环、抗凝
5、、抗血小板凝集、控制心室率、稳脂，ACEI减轻心室重构等治疗，并予哌拉西林他唑巴坦钠抗感染、痰热清化痰等处理。 各层级谈论发言 N1级：余晓桦 护理措施：入院后24h内绝对卧床休息。无合并症者24h后可在医务人员指导下可行早期活动。 N1级：莫明机 心理护理 护理措施：做好病人的心理护理及时了解病人的心理状态，避免不良心理因素影响而加重病情 N1级： 黄志芬 饮食护理 护理措施：给予低脂、胆固醇、高维生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜过饱。N2级：粟晓娟 用药护理护理措施：对持续剧烈心绞痛的患者，应遵医嘱及时给予止痛剂N2级 张慧娟 压疮护理护理措施：应帮助病人经常更换体位；保护床褥柔软
6、、平整、干燥、清洁；保持皮肤清洁；使用气垫床防止皮肤长期受压。N3级：罗宇 护理措施：保持大便通畅，遵嘱予使用缓泻剂（如开塞露、乳果糖等），指导病人在床上排便，嘱病人排便时切勿用力，以免加重心脏负担，发生意外。 护理问题 1.疼痛 与心肌缺血坏死有关2.有出血的危险：与低分子肝素钙有关3.活动无耐力：与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关4.有便秘的危险：与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关5.恐惧、焦虑：与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关知识缺乏：与医疗信息来源受限有关6.胸闷：与心肌缺血缺氧有关7.睡眠形态紊乱：与长期卧床、缺乏锻炼有关8.心输出量减少：与心肌坏死心泵血功能下降有关9
7、.潜在的并发症：心力衰竭 、心律失常护理目标1.患者主诉疼痛程度减轻或消失。2.出血现象能及时发现及预防。3.主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。4.能描述预防便秘的措施，不发生便秘。5.患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识及防治方法。6.精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。7.自诉胸闷减轻或消失。8.睡眠情况得到改善。9.能自觉避免诱发心力衰竭的因素、不发生心力衰竭，心律失常能及时发现及处理。护理措施一、疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。 1.饮食与休息：1）起病后412h内给予流质饮食，以减轻胃扩张。2）给氧46L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。3）心理护理：专人陪伴，
8、给予心理支持与鼓励。4）遵医嘱给予止痛药：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。二、有出血的危险：与使用抗凝剂有关1）严密检测生命体征。2）随时观察患者的口腔黏膜有无出血，或痰中带血丝，或出现血尿。3）如有出血情况，及时通知医师，并立即配合医生给予积极的处理三、活动无耐力：心肌氧的供需失调有关1）急性期绝对卧床休息。2)根据病情采取循序渐进方式活动。3）协助病人生活护理。4）解释合理活动的重要性。5）制定个性化的运动处方。四、便秘：与活动少，绝对卧床有关。1）指导患者多进食富含纤维素多的水果及蔬菜。2）排便时切勿用力，如遇大便干结，遵嘱口服果导片或应用开塞露。3）严密监测生命
9、体则，尤其是血压的变化五、知识缺乏1）给患者讲解疾病相关知识2）发放宣传手册3）把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，加强加深病人的理解。4）同时不放松对患者的健康宣教。护理措施六、焦虑1）解释说明有关疾病的基本知识和防护方法，增强战胜疾病的信心2)向患者讲明住进ICU病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗3）加强与病人的沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖4）鼓励患者多饮水，以利于造影剂的尽早排出，减少对肾脏的损害。七、胸闷1）持续中流量及高流量给氧。2）给予心理护理，减轻患者紧张情绪，减低心肌耗氧量。3）遵医嘱给予硝酸甘油缓解症状4）严密监测生命体则，尤其是血压的
10、变化八、心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关1）急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动2）协助病人生活护理3）少量多餐易消化饮食，限制探视4）记录出入量，控制输液速度5）备好急救器械和药品九、潜在并发症 心力衰竭1）监测患者的心率、血压、中心静脉压及血氧饱和度，严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音2）记录患者的24h出入量3）避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素4）一旦发生心力衰竭进行护理健康指导1、注意调节心理2、注意合理饮食3、注意适当运动4、注意观察病情5、注意防治感染6、注意定期复查疾病相关知识心肌梗死的定
11、义心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高、心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。临床表现疼痛是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直至咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。不典型的部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有频死感。持续时间常大于30分钟，甚至常达10
12、余小时休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。心力衰竭发生率30%40%，因此一般左心室梗死范围已20%，为梗塞后心肌收缩力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致，主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起劲动脉怒张、肝大、水肿等右心衰的表现。右心室心肌梗塞者可一开始即出现右心衰竭的表现，伴血压下降。低血压和休克疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg病人烦躁不安、面色苍白、皮
13、肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（20ml/h）神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。休克多发生在起病后数小时至一周内发生，见于20%的病人，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起周围血管扩张为次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素参与。严重的休克可在数小时内死亡，一般持续数小时至数天，可反复出现。全身症状主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后2448h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38上下，很少超过39，持续一周左右。胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹部胀痛，与迷走
14、神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足有关 。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。疾病治疗镇静镇痛：1）立即舌下含服硝酸甘油，胸痛未缓解，遵医嘱及早使用杜冷丁或吗2)烦躁者适当遵嘱予安定10mg静注或肌注吸氧36L/min建立静脉通道 滴速40滴/分心电监护 密切观察心率、心律、呼吸、血压、神志和周身情况抗凝治疗 首选肝素，维持凝血时间在正常的2倍左右，并注意出血倾向溶栓治疗 使用于发病几小时内的患者，要求在入院3060/min内进行 常用药物：尿激酶、链激素常用的药物：1、受体阻滞药 以减慢心率，减少心肌耗氧2、钙拮抗剂 维拉帕米，减低心脏前后负荷3、硝酸盐类硝酸甘油 消心痛 硝普钠护长总结 今天的护理查房很成功，让我们对急性心肌梗死的相关知识有了进一步的了解。此类患者常产生恐惧、焦虑、紧张的情绪。护理人员应以高度的同情心和责任心，耐心开导患者，向病人讲解疾病的相关知识，消除焦虑与紧张的情绪帮助激发生活的勇气，更好的配合治疗，早日康复。谢谢谢谢
