1、骨科围手术期患者的护理骨科围手术期患者的护理 1 组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验情感体验1 1。 世界卫生组织和国际疼痛研究协会世界卫生组织和国际疼痛研究协会疼痛定义及危害疼痛定义及危害2传统的镇痛理念传统的镇痛理念 传统的观念认为传统的观念认为：l 病人应忍耐疼痛，不要抱怨病人应忍耐疼痛，不要抱怨l 只有重度疼痛才需要处理只有重度疼痛才需要处理l 手术后疼痛是正常的、不可避免的手术后疼痛是正常的、不可避免的31995年年美国疼痛学会美国疼痛学会疼痛是第疼痛是第5大生命体征大生命体征2001年年亚太地区疼痛论坛亚太地区疼痛论坛消除疼痛是
2、患者的基本权利消除疼痛是患者的基本权利2002年年第第10届国际疼痛学会大会届国际疼痛学会大会慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病 “无痛”的希望医生患者如何实现“无痛无痛”的理念源自的理念源自疼痛理念的更新疼痛理念的更新4理念的更新决定要求的改变理念的更新决定要求的改变疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功能下降等一系眠、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化，甚至影列生理、病理和心理的变化，甚至影响手术的预期和术后康复，演变成慢响手术的预期和术后康复，演变成慢性疼痛。性疼痛。社会不断进步，人们的健康意识逐渐社会不断进步，人们的健康
3、意识逐渐增强，对诊疗质量也提出了更高的要增强，对诊疗质量也提出了更高的要求求5围术期疼痛管理围术期疼痛管理6骨科围手术期镇痛的目的骨科围手术期镇痛的目的目的：减轻术后疼痛，提高患者生活质量1提高患者对手术质量的整体评价1使患者更早的开展康复训练1降低术后并发症17当我们有了当我们有了PCA泵、泵、 微创手术、微创手术、 更多选择的药物更多选择的药物术后镇痛是否已经达到理想状态？术后镇痛是否已经达到理想状态？8心理干预措施心理干预措施术前详细了解患者的心理活动术前详细了解患者的心理活动,做好心理疏导，取做好心理疏导，取得患者的信赖得患者的信赖,缓解其紧张情绪缓解其紧张情绪,主动配合治疗和主动配合
4、治疗和护理护理“并将缓解疼痛的方法告诉患者，让其有充分的思并将缓解疼痛的方法告诉患者，让其有充分的思想准备想准备向患者讲解手术目的向患者讲解手术目的!方式方式,及术后注意事项及术后注意事项,尤其尤其是对手术后将会出现怎样的疼痛是对手术后将会出现怎样的疼痛,及体位的变动对及体位的变动对疼痛的影响疼痛的影响,9心理干预措施心理干预措施说明术后早期正确的训练方法可以减轻肢体肿胀说明术后早期正确的训练方法可以减轻肢体肿胀!缓解疼痛缓解疼痛,有利于肢体关节功能恢复有利于肢体关节功能恢复 让术后效果明显的患者与术前患者交流让术后效果明显的患者与术前患者交流,消除术前消除术前患者的疑虑患者的疑虑,缓解其焦虑
5、程度缓解其焦虑程度,防止不良情绪造成防止不良情绪造成的增敏性疼痛的增敏性疼痛10术后护理术后护理注意包扎松紧度注意包扎松紧度,保持舒适的体位保持舒适的体位,给予健侧卧位给予健侧卧位或平卧位或平卧位,用软垫抬高患肢。用软垫抬高患肢。创造整洁、安静、舒适的病房环境创造整洁、安静、舒适的病房环境,降低噪音保证降低噪音保证患者有足够的睡眠患者有足够的睡眠,以恢复体能。以恢复体能。指导患者学习预防及减轻疼痛的技巧指导患者学习预防及减轻疼痛的技巧,如咳嗽或做如咳嗽或做深呼吸时深呼吸时,用手按住切口用手按住切口,以防牵扯缝线以防牵扯缝线;通过听音通过听音乐乐,交谈等来分散患者的注意力交谈等来分散患者的注意力
6、,降低疼痛敏感度降低疼痛敏感度.11药物干预药物干预 预防性用药较疼痛剧烈时用药量小预防性用药较疼痛剧烈时用药量小,镇痛效果好镇痛效果好,因此对于明确原因的疼痛因此对于明确原因的疼痛,可预防性应用小剂量止可预防性应用小剂量止痛药痛药,以提高镇痛效果以提高镇痛效果12常见镇痛药物分类阿片类非甾体类抗炎药 曲马多抗抑郁药抗惊厥药 肾上腺素能受体激动剂 局麻药物糖皮质激素 阿米替林度洛西叮卡马西平奥卡西平加吧喷丁可乐定 右旋美托咪啶利多卡因普鲁卡因布比卡因罗派卡因普瑞巴林文拉法辛13WHO WHO 三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则14按WHO三阶梯镇痛疗法原则，轻度至中度癌痛病人应采用非阿片类镇痛药。其
7、中最主要药物为非甾体抗炎药。非甾体抗炎药不仅对骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压或胸膜腹膜受压等产生的原发性癌痛有效，而且对骨转移性癌痛也能有效镇痛。 15非甾体抗炎药COX - 1特异性抑制剂 COX 非特异性抑制剂( COX - 2 倾向性抑制剂 COX - 2 特异性抑制剂 保泰松 布洛芬 双氯芬酸 乙哚乙酸 二氧苯氧苯乙酸 美洛昔康 氯诺昔康 塞来昔布 罗非昔布 吲哚美辛 酮洛芬 16选择性抑制选择性抑制COX-2酶酶 副作用更少副作用更少 Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7. 花生
8、四烯酸花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道胃肠道肾脏肾脏血小板血小板炎症部位炎症部位巨噬细胞巨噬细胞滑液纤维细胞滑液纤维细胞XCOX-2抑制剂抑制剂()传统传统NSAIDs COX-2抑制剂的优势抑制剂的优势胃肠道恶心、呕吐、胃肠道恶心、呕吐、胃肠道溃疡更少胃肠道溃疡更少不影响出血不影响出血17注意具体细节关注危险因素剂量个体化按阶梯给药按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂口服首选18WHO、EAPC推荐推荐口服是疼痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服19术后疼痛有效管理的术后疼痛有效管理的障碍障碍 传统的术后镇痛观念是传统的术后镇痛观念是按需按需（PRNPRN）给药）给
9、药 术后疼痛有效管理的障碍术后疼痛有效管理的障碍 患者担心告知医生疼痛被认为是在抱怨患者担心告知医生疼痛被认为是在抱怨 担心对镇痛药物产生依赖性担心对镇痛药物产生依赖性 担心药物的不良反应担心药物的不良反应 按需（按需（PRNPRN）给药通常需要较长的时间才能实施）给药通常需要较长的时间才能实施 对政府管理结构限制阿片类药物使用的顾虑对政府管理结构限制阿片类药物使用的顾虑 疼痛管理并非是病房中最关注的问题疼痛管理并非是病房中最关注的问题 .20 正确的正确的给药方法给药方法？21按时给药！按时给药！22无论给药当时是否存在疼痛无论给药当时是否存在疼痛均要有规律地均要有规律地“按时按时”（每（每
10、12小时一次）给药小时一次）给药而不是只在疼痛时用药而不是只在疼痛时用药目的目的：维持有效血药浓度：维持有效血药浓度 提高机体的耐受性提高机体的耐受性323镇痛药的给药原则镇痛药的给药原则过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案24“忍痛忍痛”会影响手术
11、效果吗？会影响手术效果吗？ 在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患处血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节处血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨折愈合。但是，患者往往会在运动时感到僵硬，促进骨折愈合。但是，患者往往会在运动时感到疼痛加剧，而畏惧和减少功能锻炼，可导致肢体僵硬、疼痛加剧，而畏惧和减少功能锻炼，可导致肢体僵硬、萎缩影响手术效果。萎缩影响手术效果。 患者不要尽量忍痛，应该积极寻求医生护士帮助，必要患者不要尽量忍痛，应该积极寻求医生护士帮助，必要时在镇痛药物配合下，积极进行功能锻炼。功能锻炼是时在镇
12、痛药物配合下，积极进行功能锻炼。功能锻炼是长期过程，即使在出院之后，也按照医生要求坚持进行长期过程，即使在出院之后，也按照医生要求坚持进行。会！会！25 如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构神经系统发生病理性重构1 1 急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛1 1 影响患者躯体和社会功能影响患者躯体和社会功能1 延长住院时间延长住院时间1 增加医疗费用增加医疗费用1 影响患者正常生活和社交活动影响患者正常生活和社交活动1疼痛危害疼痛危害26疼痛的处理目的疼
13、痛的处理目的解除或缓解疼痛解除或缓解疼痛1改善功能改善功能1减少药物的不良反应减少药物的不良反应1提高生活质量，包括身体状态、精神状态的改提高生活质量，包括身体状态、精神状态的改善。善。 127疼痛的处理原则疼痛的处理原则重视健康宣教重视健康宣教选择合理评估选择合理评估注重个体化镇痛注重个体化镇痛28疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困 难，早期治疗疼痛十分必要。对于术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。尽早治疗疼痛尽早治疗疼痛29提倡多模式镇痛提倡多模式镇痛优点：优点：将作用机制不同的药物组合在一起，发挥将作用机制不同的药物组合在一起，发挥或相加作用或相加作用单一用药的单
14、一用药的对药物的对药物的加快起效时间和延长镇痛时间加快起效时间和延长镇痛时间30围手术期镇痛的五要素围手术期镇痛的五要素疼痛宣教疼痛宣教合理评估疼痛合理评估疼痛多模式镇痛多模式镇痛个体化镇痛个体化镇痛超前镇痛超前镇痛骨科常见疼痛专家处理建议骨科常见疼痛专家处理建议31常见骨科手术的术后疼痛程度常见骨科手术的术后疼痛程度疼疼 痛痛 程程 度度骨骨 科科 手手 术术 类类 型型轻轻 度度 疼疼 痛痛关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等中中 度度 疼疼 痛痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重重 度度 疼疼 痛痛骨
15、肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等等中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-8132多模式镇痛：(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。术前疼痛评估包括相关病史，药物治疗史，体检结果等。制定围手术期镇痛方案l参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险l疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛术前准备(1)药物调整，避免突然撤药； (2) 降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛； (4)患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）。围手术期镇痛：评估风险后，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。围围手手术术期期疼疼痛痛处处理理方方案案3334
