1、颈椎骨折脱位分型及治疗（一）脊柱二科 吴彦生基础解剖 Landell分型法： Levine分型法:I 寰椎后弓骨折也可以与颈2椎体或齿突骨折并发 Levine分型法:又称寰椎前后弓骨折。由于头部受垂直暴力致使枕骨髁撞击寰椎引起寰椎侧块与前后弓交界处发生骨折。经典Jefferson骨折Jefferson骨折的受伤机制寰椎骨折伴横韧带断裂 横韧带断裂分型如下 型为韧带本身断裂，分2个亚型A为横韧带中部断裂B为韧带附着部断裂 型为韧带附着部的骨性断裂A有侧块粉碎性骨折 B不伴有侧块的粉碎性骨折寰椎骨折伴横韧带断裂如何通过X片判断横韧带断裂与否？ 1寰椎侧块移位之和大于6.9mm 2寰齿间隙大于5mm
2、寰椎骨折的诊疗流程1保守治疗-牵引或石膏、支局2手术治疗总之治疗孤立的寰椎骨折应遵循Spence的原则Spence的原则 就是所说的知情同意原则 是医学法上的一个基本原则 。一般来讲 , 知情同意应具备五个要素 : (1) 信息披露 ( disclosure) , (2) 表意 能力 ( competency) , (3) 充分理解 ( understanding) , ( 4) 自愿 ( vol2 1 untariness) 和 (5) 同意决定 ( decision) 。 颈椎运动学和临床不稳一 颈椎运动学 （一）枕寰枢复合体 1活动幅度 枕寰的平均屈伸范围约为13.4，寰枢约为10。两者
3、结合使枕一寰一枢复合体的总屈伸范围为23.4。寰枢问的轴性旋转范围相当于颈椎全部轴性旋转度的4050，其余的5060由下颈段提供。带来的问题：颈部扭转30对侧椎动脉首先受累，至45同侧椎动脉也开始扭曲，将诱发后颅凹血流减少的征象，可见子体操、颈部牵引和推拿时。2共轭特征 共轭现象是指同时发生在同一轴上的平移和旋转活动，或指在一个轴上的旋转或平移必然同时伴有另一轴的旋转或平移运动的现象，例如脊柱的侧属必然伴有脊柱的旋转。 3瞬间旋转轴 远在1个世纪以前，Henke即确定枕寰关节在矢状面上活动的瞬时旋转轴（JAR）位于齿突顶端以上23cm处。由于枕寰关节的轴性旋转很小或不存在，因此也就不存在该活动
4、的IAR问题。 对于寰枢关节，矢状面屈伸运动的IAR位于齿突的中13处，而轴性旋转的IAR位于枢稚的中部。 （二）下颈椎 颈37在解剖学和运动学上与枕-寰-枢复合体有明显不同。 下颈椎屈伸活动主要是在中段，颈5-6活动度最大，特别是在矢状面上。侧屈与旋转活动则是愈往 下愈小。颈5-6和颈6-7在半屈-中立-半伸范围内的活动度明显大于颈3-4和颈4-5，而这一活动范围恰好在日常生活中使用最多。下颈椎稳定性评定 下颈椎前后方向上的平移上限，直接测量为2.7mm，放射学测量为3.5mm。因此，如在侧位线中测量到下颈椎前后方向的椎间平移大于3.5mm，即可认为该段颈椎失稳。White等采用牵伸试验来测
5、量轴性位移，牵引力为13体重时如椎间隙增加1.7mm以上者为阳性。但在牵引中应严密观察神经症状，以免发生意外。 2共轭特征 在下颈椎，侧屈时棘突转向凸侧，例如作头向左的侧屈活动时，棘突必然同时转向右侧。这种共轭现象对了解颈椎小关节脱位有重要意义。 不同平面侧屈时所伴随的轴性旋转角度如下：颈3每侧屈3，伴有2旋转；颈7每侧屈7.5，伴1轴性旋转。从颈3到颈7，伴随侧屈的轴性旋转度越来越小，这与小关节面的倾斜度自上而下逐渐增加有关。 3瞬时旋转轴 虽有不少研究报道，但由于所用方法不同等原因，结果很不一致 二、上颈帷不稳定 寰枕关节和寰枢关节的稳定性取决于解剖结构的完整性。评价不稳定首先应仔细的回顾
6、患者的主诉和病史。高质量的颈椎放射学检查包括侧位X线片、开口齿突位置摄像、侧位过伸过屈位和（或）CT扫描和重建对确定临床不稳定是十分必要的。 上颈椎不稳定的情况包括枕颈脱位、颅底凹陷以及寰枕关节和寰枢关节的旋转和前后位不稳定。 上颈椎不稳定诊断标准寰枕脱位 包括轴向、向前或向后脱位 确定寰枕关节脱位通常测量齿突-颅穴（枕骨大孔前缘中心点）间距和Polvel比率 正常情况下齿突尖到颅穴的距离在成人小于5mm，儿童小于10mm。如果增加提示可能存在轴向脱位。 Powel比率 Powel比率是：颅穴到寰椎后弓的距离除以颅后点到寰推前弓的距离 Powel比率是用来确定寰枕关节有无前后脱位，比值大于l.
7、0提示前脱位，如果除外后脱位的情况，比值小于l.0是正常的，比值最小达到0.7包可以是正常的；同时在病理情况下，齿突或寰椎前弓骨折和枕骨大孔先天性狭窄比值也可小于l.0。其他诊断不稳定的标准包括在伸屈位片上齿突尖到顾穴的前后移劫超过1 0mm，CT图像上向一侧旋转超过8等 Powel比率 寰枢椎不稳定包括前后位和旋转不稳定，AADI成人超过3mm，儿童超过4mm提示限制前移位的结构损伤，后寰齿间距小于13mm也代表前方向的不稳定。后移位是少见的，但齿突骨折和先天性畸形可引起，也可为寰椎前弓缺陷或者齿突被肿瘤或感染破坏引起。 寰枢椎旋转脱位可能是单侧向前、单侧向后或单侧联合向前或向后，寰椎旋转以
8、及缺乏解剖学限制决定了旋转脱位的类型，单侧向前或向后的寰枢椎脱位，旋转轴总是在围绕以对侧关节突关节为中心轴的旋转。 前脱位比后脱位更常见，这通常是关节炎或感染削弱或破坏了横韧带和关节囊的结果，后脱位通常是齿突先天性或获得性缺陷的结果。单侧向前和后脱位出现时一侧侧块向前或向后移动，由于关节囊韧带双侧破坏，齿突成为旋转轴。如果齿突、覆膜和横韧带完好关节仍能保持稳定。 颈椎骨折脱位分型及治疗（二）寰椎脱位和半脱位 分类（一）根据致伤原因分类 1外伤性脱位（1）合并齿状突骨折（2）单纯的寰椎前脱位 2发育性畸形脱位 3自发性脱位 4病理性脱位（二）治疗手段分类1可复性脱位 2不可复性脱位颈椎骨折脱位分
9、型及治疗（二）C5 三角肌 肱二头肌 肱二头肌肌腱反射（BTR)C6 伸腕肌 肱挠反射C7 肱三头肌 肱三头肌肌腱反射（TTR) 提 问1椎体束征阳性 共济失调步态 病理征阳性 肌张力增加 生理反射活跃 上颈椎C1、C2；下颈椎C3-7 1. 神经根型 发病率最高2. 脊髓型 占10%-15%3. 椎动脉型 . 交感型膜外封闭有效5. 颈型6. 混合型. X线平片颈椎曲度生理前凸椎间隙椎间孔骨赘韧带骨化颈椎管测量稳定性测量其它：骨质等. MRI. CTMRI提示C3、4椎间盘突出，脊髓受压EMG + NCV SEP 肌萎缩侧索硬化症 肌萎缩以手内肌为主 由远向近端发展 EMG:胸锁乳突肌和舌肌
10、出现自发电位 脊髓空洞症感觉分离MRI:脊髓内与脑脊液相同之异常信号区周围神经嵌压综合征梅尼尔综合征眼肌疾患动力位平片椎动脉造影MRA/CTA除外心脑血管疾病除外神经内科疾病及耳鼻喉科疾病尽量不下神经官能症的诊断，但也要和精神科、内分泌科室的医师及时沟通保守治疗（神经根型椎动脉型交感型）改善不良工作体位和睡眠姿势理疗颌枕带颈椎牵引封闭疗法脊髓型颈椎病一经确诊应及早手术治疗外科手术治疗目的1. 解除脊髓神经压迫2. 稳定颈椎3. 恢复颈椎生理曲度颈椎病外科治疗中手术方式选择手术入路：前路后路前路手术目的：彻底解除脊髓和神经根的压迫、稳定颈椎。后路手术目的：扩大椎管、解除脊髓的压迫。颈椎后路减压内
11、固定颈椎前路减压内固定前路手术术式以及适应症：、椎间盘切除+椎体间植骨融合术 适应症：椎间盘突出、后骨赘等压迫神经根或脊髓导致的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病；椎间盘退变造成节段性不稳定导致的交感型颈椎病和椎动脉型颈椎病；椎间盘退变造成的颈椎退变性后凸畸形，导致脊髓腹侧受压的脊髓型颈椎病，需要校正后凸畸形者。2、椎间盘切除+椎体次全切除术+椎体间大块植骨融合术 适应症：严重的后骨赘造成节段性退变性椎管狭窄，压迫脊髓导致的脊髓型颈椎病；孤立型后纵韧带骨化导致脊髓局部受压；严重的节段性退变性椎管狭窄合并退变性后凸，需要减压同时校正后凸畸形者。3、椎间盘切除+人工椎间盘置换术 适应症：椎间盘突出造成神
12、经根或脊髓受压而导致的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病，不伴有明显的椎间隙狭窄、局部后凸畸形、节段性不稳定。4椎间盘切除+ Zero-p 适应症：椎间盘突出造成神经根或脊髓受压而导致的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病，不伴有明显的椎间隙狭窄、局部后凸畸形、节段性不稳定。 治疗（四）1、后路椎板成形术（单开门、双开门） 适应症：脊髓型颈椎病伴有发育性颈椎管狭窄；多节段退变性颈椎管狭窄导致脊髓腹背受压；连续型或混合型颈椎后纵韧带骨化。2、后路椎板成形术+侧块（椎弓根）钛板螺钉内固定、椎板间植骨融合术 适应症：具有前一种术式的适应症同时伴有明显的节段性不稳定；轻度后凸畸形，术前过屈过伸X线片显示后凸畸形在后
13、伸位时可以自行矫正。3、后路椎板成形术（单开门、双开门）+神经根管扩大术 适应症：具有第一种术式的适应症同时伴有比较明确的神经根损害的症状和体征；椎管狭窄特别严重，例如严重的退变性颈椎管狭窄、严重的OPLL造成椎管有效容积明显减少，特别是神经根管入口也明显狭窄时，为了防止开门后脊髓后移造成神经根过度牵拉而出现神经根损害的症状，例如颈5神经根麻痹，可以选择性地进行神经根管减压。后路、前路联合手术术式以及适应症：适应症：存在发育性或退变性颈椎管狭窄同时合并巨大椎间盘突出、骨刺形成、孤立型OPLL导致脊髓腹背受压同时脊髓前方局部压迫特别明显的脊髓型颈椎病，椎管侵占率50%；存在发育性或退变性颈椎管狭
14、窄需要后路减压，同时伴有明显的颈椎后凸畸形，术前颈椎过屈过伸位X线片显示颈椎后凸在过伸位不能自行矫正而要前路手术矫正者。1、充分减压与颈椎功能的保护2、内固定、椎间植骨与植骨替代物1. 颈神经根支配区域-定位诊断2. 临床症状和体征的复杂性（上下运动神经元）3. 常用的影像学检查，肌电图4. 诊断相对容易，具体外科治疗方法选择复杂。颈椎外科治疗新进展(1)1.1 颈椎间关节成形术 颈椎间关节成形术正在进行严格的临床试验，并与融合术进行随机对照研究，完整报告尚未完成。但多个研究中心已经报告了3种假体的研究结果。所有研究均显示，成形术与融合术均可明显改善临床症状，而成形术可使颈椎运动范围平均增加1
15、b2b。来自欧洲的6年随访研究结果令人鼓舞。 患者临床症状改善并保留运动功能，邻近节段病变的进展也有所控制。当然还需要更长期的随访研究。早期功能恢复是该手术的优势之一。成形术无需患者制动，其术后功能恢复的平均时间明显短于融合术。 颈椎间关节成形术的并发症包括骨赘形成后继发椎管狭窄、置入过程中椎体骨折、自发融合、假体脱出、后凸成角畸形等。颈椎外科治疗新进展(2) 1.2 并发症研究 有医师报告退变性颈椎疾病术后10年随访研究，总并发症率为31.9%，死亡率为11.4%。并发症的相关因素包括年龄(超过74岁)，脊髓病的诊断、仅行后路融合、或前后联合融合。 发现颈椎前路术后1个月吞咽困难的发生率超过
16、50%，术后2年为15%。相关因素包括女性、翻修手术、多节段手术。使用软组织拉钩引起食管上括约肌黏膜缺血可能是导致术后吞咽困难的原因。减少术后吞咽困难的相应措施包括将气管内球囊气压维持在20以下，间断放松拉钩，以及再次撑开拉钩后使用套囊等。颈椎外科治疗新进展(3) 1.3 颈椎病 对于多节段颈椎管狭窄和颈椎病行减压术的患者，扩大椎板成形术的临床效果与前路减压融合术近似。椎板成形术避免了融合术相关的问题，却会引起后凸畸形和慢性颈痛。有多种对策避免这类情况发生。等通过棘突基底部截骨保留棘突-韧带-肌肉复合体，以钢丝固定重建。30名患者前凸角度平均增加9b，而无后凸形成。其他减少颈痛的方法还包括避免
17、7行椎板成形术，以及于3行椎板切除术而不是椎板成形术，以此为2保留更多的肌肉组织连接。这一技术可减少轴向疼痛，但还需进一步证实其安全性和有效性。 对40例行椎板成形术后发生后纵韧带骨化的患者进行动态评估，发现脊髓向后移位而减压充分，由此再次证实后方减压允许脊髓向后移位。尽管进行了有效的外科治疗，大多数后纵韧带骨化患者术后继续进展，甚至复发。至今尚无有效方法，融合术是否会加重或减缓这一现象也不得而知。 如何治疗以及劝告无症状性颈椎管狭窄患者存有争议。颈椎研究学会的最新报告显示，30%颈椎管狭窄患者曾有轻微外伤史，其中一半出现神经症状。进一步研究将着眼于外科治疗能否阻止神经损害。颈椎外科治疗新进展(3) 1.4 脊髓监护 颈椎手术术中神经生理监护并不增加手术安全性或具有经济效益。等复习1039例减压术中行体感诱发电位监护患者，所有体感诱发电位改变均可经血压规整纠正，仅有1例神经损伤未被发现，结果发现使用与不使用诱发电位监护并不存在差异，经颅运动诱发电位似乎可以识别5神经根损害，但不能有效预防神经根损伤。
