1、心肌梗死护理查房 李金霞课堂回顾： 1.心肌梗死定义 2.心肌梗死的临床表现 3.溶栓疗法的禁忌症及适应症 4.心梗的常用护理诊断 5.心梗的护理措施病人资料 姓名：侯庆华 出生地：东阿县姚寨镇西村76号 性别：男 职业：农民 年龄：69岁 入院日期：2012-7-2，21：29 民族：汉族 婚姻：已婚主诉 阵发性胸痛3天，加重7小时现病史 患者于3天前无明显原因出现胸痛，位置位于胸骨中下断，呈压榨样疼痛，伴左肩部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，起初未在意，症状多于活动后出现，休息15min逐步缓解，未治疗，发作较频繁。7小时前患者再次出现胸痛，位置同前，性质较前剧烈，伴后背部及左肩部、上
2、颌部放射痛，伴大汗，无恶心呕吐，患者神志清，精神一般。既往史 患者既往有类风湿性关节炎病史多年长期服药治疗（具体不详），具有双下肢水肿。有脑梗死病史5年，遗留右侧肢体活动无力，生活尚能自理。冠心病病史5年，未正规服药。个人史 生于原籍，久居本地，有长期烟酒史40年，平均每日吸烟量约5支，饮酒少量，现已戒烟酒5年家族史 否认家族中有遗传倾向性疾病及传染性疾病体格检查 T 36.7，P 102次/分，R 28次/分，BP 154/41mmhg。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，语音传导正常，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率102次/分，律齐
3、，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。辅助检查 7月2日，心电图：心率83次/分，V1-V5导联ST段抬高最高达0.5mv，I、AVL导联ST段抬高最高达0.3mv，III、V7-V9导联ST段压低约0.2mv初步诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型前壁心肌梗塞 急性ST段抬高型高侧壁心肌梗塞 心功能I级 2.脑梗死后遗症 3.类风湿性关节炎诊断依据 1.老年男性，既往有类风湿性关节炎、脑梗死病史，此次起病急剧，因阵发性胸痛3天，加重7小时入院。 2.体格检查 3.心电图辅助检查诊疗计划 1.绝对卧床休息，持续吸氧、心电监护 2.应用硝酸酯类药物，改善冠脉循环、减轻心脏负荷
4、3.抗凝、抗血小板治疗 4.稳定斑块，改善冠状动脉内皮细胞功能 5.溶栓治疗 6.止痛，防治各种并发症及对症处理 7.完善心脏超声、胸片、动态心电图、心脏CTA或冠脉造影等辅助检查，进一步明确病情定义：心肌梗死(myocardial infarction)是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌损伤标记物增高、特异性的心肌缺血损害心电图进行性改变。脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生
5、的软化坏死。类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病。 心梗临床表现 1.先兆 50%-81.2%的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质剧烈、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。心电图示ST段一时性的明显抬高或压低，T波倒置或抬高症状： （1）疼痛：为最早出现的最突出的症状。疼痛的部位于心绞痛相
6、似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭 2）全身症状：一般在疼痛发生后2448h出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死吸收引起。体温可升高至38左右。 （3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛，于迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。 （4）心率失常：大部分病人都有心律失常，多发生在起病12天，24h内最多见。心率失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前
7、收缩，如频发、多源、成对出现、短阵室速或呈R on T现象的室性期前收缩为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。 （5）低血压和休克：主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。主要表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少等休克症状。 （6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。重要的辅助检查 1.心电图：（1）特征性改变：ST段抬高性急性心肌梗死ECG表现特点为
8、： 在面向透壁心肌坏死区的导联ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置 背向心肌坏死区的导联则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低和T波直立并增高。非ST段抬高 的心肌梗死心电图特点：无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mv，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化。2）动态性改变：ST段抬高急性心肌梗死的心电图演变过程为：在起病数小时内可无异常或出现异常高大两支不对称的T波数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，于直立的T波连接，形成单相曲线;数小时2天内出现病理性Q波，同时R波降低，为急性期改变。Q波在34天内稳定不变
9、，此后大多永久存在。如果急性心肌梗死不进行治疗干预，抬高的ST段可在数天至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变数周至数月后，T波呈V行倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。（3）定位诊断：ST段抬高性心肌梗死的定位 下 壁：II、III、avF； 前间壁：V1、 V2 、V3； 前 壁：V3、V4、V5； 侧 壁：I、avL、V5、V6；高侧壁：I、avL；正后壁：V7、V8；广泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5；右室：V3R、V4R、V5R正常心电图一横小格代表0.04s,一竖小格代
10、表0.1mv,PR间期时间范围0.12-0.20s，ST段压低不超过0.05mv，ST段抬高V1-V3不超过0.3mv其他导联不应超过0.1mv心肌梗死心电图 前壁心肌梗死V1.V2.V3实验室检查实验室检查（1）血液检查：2448h后白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。 （2）血清心肌坏死标记物增高：心肌肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）在起病34h后升高， cTnI于1124h达高峰，710天降至正常， cTnT于2448h内达高峰，1014天降至正常。 肌红蛋白于起病后2h内即升高，12h达高峰；2448h内恢复正常。 肌酸激酶（CK）
11、在起病6h内升高12h达高峰，34天恢复正常肌酸激酶的同工酶(CK-MB）在起病4h内增高，16-24h达高峰，3-4天恢复正常天门冬酸氨基转移酶（AST）在起病6-10h后升高，24h达高峰，3-6天后降至正常cTnI和cTnT出现稍迟，但特异性很高。CK-MB增高的程度能较准确的反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。溶栓的适应症及禁忌症溶栓的适应症及禁忌症1）适应症： 2个或2个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间小于12h,病人年龄小于75岁ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄大于75岁，经权衡利弊仍可考虑ST段抬高的心肌梗死发
12、病时间已达1224h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑2）禁忌症： 既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）、大手术、创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（大于10min）的心肺复苏，在不能压迫部位的大血管穿刺严重未控制的高血压(180/110mmhg）或慢性严重的高血压病史可疑主动脉夹层出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾损害及恶性肿瘤等溶栓的效果评价溶栓的效果评价【 疗效判断标准 】 1冠脉造影显示闭塞血管恢复前向血流（TIMI ）级，判定为再通，溶栓成功。 2临床评价标准。 【 主要指标 】 1自溶栓开始2
13、4小时内ST段迅速回降50； 2血清CK-MB峰值前移，据发病14小时以内。 【 次要指标 】 1自溶栓开始2小时以内胸痛较溶栓前缓解70或完全缓解； 2自溶栓开始24小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室速、室颤，或房室、束支传导阻滞消失，或下壁，正后壁心肌梗塞出现一过性窦缓、窦房或房室传导阻滞。有两项主要指标或一项主要指标加两项次要指标时，判定为血管再通，溶栓成功。患者的病程记录7-2 23:50 费文民主任医师查房分析如下：患者老年男性，既往有脑梗死、类风湿关节炎病史，有长期吸烟史，存在冠心病的危险因素，此次发病急，因阵发性胸痛3天加重7小时来院就诊。入院时心电图显示心率83
14、次/分，V1-V5导联ST段抬高最高达0.5mv，I、AVL导联ST段抬高最高达0.3mv，III、V7-V9导联ST段压低约0.2mv。根据症状、心电图改变，支持急性心肌梗死的诊断。经仔细询问病史，患者69岁，既往未发生过出血性脑卒中，1年内未发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；无脑肿瘤史；近2-4周无活动性内脏出血；无主动脉夹层可疑性；否认消化道溃疡出血等出血病史；入院时血压小于180/110mmhg；目前未应用抗凝药物，INR0.97，发病时间短于6小时，目前该患者有溶栓的适应症而无溶栓禁忌，为抢救病人，获得最佳效果，征求患者家属同意后给予尿激酶溶栓治疗。 病程记录 7-3 1:43 抢救记
15、录：向患者家属交代目前行溶栓治疗的必要性及溶栓治疗潜在的风险，经患者家属同意并签字。先于23;00给予阿司匹林0.3g及波利维0.3g嚼服，然后建静脉通道，给予尿激酶50万单位静推，后给予低分子肝素钠5000u q12h皮下注射，溶栓2小时后，患者疼痛程度有所减轻，溶栓完毕后分别监测溶栓后半小时、1小时、2小时的心电图显示V1-V5，I 、AVL导联弓背向上抬高的ST段回降超过50%，同时监测心肌酶演变以观察溶栓效果。并监测溶栓后凝血四项，观察凝血功能。病程记录 7-3 3:07 患者经积极溶栓抗凝治疗，胸痛消失，溶后6小时化验CK-MB944U/L为峰值，观察心肌酶变化，CK-MB峰值于发病
16、后14小时达峰值，峰值提前，复查心电图：I、 AVL导联ST段抬高0.05mv，V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mv、V1-V4出现QS波，抬高的ST段回降超过50%，根据以上指标，溶栓成功。病程记录 7-4 10:31 今日费主任查房：患者无胸痛，血压100/70mmhg左右，精神好。查体未见异常。复查心电图:I、AVL导联ST段抬高0.05mv，V1-5导联ST段弓背向上抬高0.2mv、V1-4出现QS波。行床旁胸片示符合肺淤血表现，心影增大。超敏肌钙蛋白T10ng/ml，增高明显，说明心肌梗死面积较大，心肌损伤较重，随时有恶性心律失常、心衰急性发作、猝死可能，反复向家属解释
17、病情。嘱稳定情绪，继续监测血分析、凝血四项、电解质、心肌酶及肌钙蛋白T变化。病程记录7-7 10:24 费主任查房：患者无胸痛，血压平稳，精神饮食好。查体：心率72次/分，律整，心音低钝，未闻及杂音。腹部平软，左下腹及脐下压痛，无反跳痛，腹部无肿块。床旁胸片显示:考虑：双肺肺淤血，普大型心脏。复查血液学指标示心肌酶谱示肌酸激酶示肌酸酶同工酶226u/l谷草转氨酶61u/l，超敏肌钙蛋白T4.42ng/ml，N端脑钠肽前体8230pg/ml，电解质未见异常，根据复查的指标患者心肌酶谱及超敏TNT逐步下降，心脏处于逐步恢复状态，患者为广泛前壁心梗，梗死面积大，心功能受影响，目前NT-proBNP明
18、显升高，但患者未见明显喘憋，加用螺内酯片改善心功能，病情较前稳定，今日转入普通病房。病程记录 转入普通病房后，给予持续氧气吸入，流量4升/分，持续心电监护，各指标在正常范围内波动，持续气垫床治疗，并协助其翻身,一级护理，并记录24小时出入量，左上肢疼痛，活动此肢体时注意。病程记录 7-10 10:29 崔家栋主治医师查房：患者无胸痛、血压平稳，精神饮食好。查体：双肺呼吸音粗，可闻及少许干啰音。复查血液学检查示超敏肌钙蛋白T2.71ng/ml，心肌酶谱示肌酸酶同工酶163u/l，乳酸脱氢酶490u/l，葡萄糖5.5mmol/l,N端脑钠肽前体4810pg/ml，电解质未见异常。 7-10 夜间患
19、者咳嗽较重，影响睡眠，于7-11遵医嘱给予甘草合剂10ml口服，已告知用药后需30min之后再饮水，患者于7-11体温偏高，遵医嘱给予安痛定等退热治疗，保持床单元的干燥整洁。嘱患者适当饮水。7-12 加用喘定药物治疗病程记录 7-13 10:33 今日费主任查房记录：患者下床后无胸痛，血压平稳，精神饮食好。查体：双肺呼吸音粗，可闻及少许干啰音，心率64次/分，律整，心音低钝，未闻及杂音。复查心电图示：I 、AVL导联ST段抬高0.05mv，V1-5导联ST段弓背向上抬高0.5mv、V1-4出现QS波。患者前两日出现咳嗽、体温升高，复查血液常规、肺炎支原体抗体未见异常，患者目前肺内可闻及干啰音，
20、加用喘定改善支气管痉挛。患者目前病情稳定，停心电监护及吸氧。嘱患者稳定情绪，积极配合治疗。 7-15 患者病情稳定，下床活动后无不适，改一级护理为二级护理，今日停用低分子肝素钠。7-16 下床活动后无胸闷喘憋，精神好，饮食睡眠可。复查血液：C反应蛋白定量42.1mg/l，心肌酶谱示肌酸激酶同工酶167U/L，乳酸脱氢酶303U/L，超敏肌钙蛋白T0.574ng/ml电解质未见异常。复查胸片示支气管炎表现，肺淤血较前减轻。心脏超声示左室节段性动度不良。LVEF=41%。根据患者活动情况，遵医嘱停用气垫床。 7-19 查体：肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率65次/分，律齐。心功能改善，气管痉挛消
21、失，停用喘定。患者自述解大便困难，遵医嘱给予开塞露40ml纳肛，嘱患者切勿用力大便，饮食多添加一些富含纤维素的食物如芹菜等绿叶蔬菜。 7-22 目前停用液体观察。建议患者可行冠脉CT或冠状造影观察心血管，家属同意行冠状CTA检查。 7-25 患者病情稳定，未述胸闷、喘憋，精神好，饮食睡眠好。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律齐，积极治疗后病情稳定，患者心率偏快，无法完成心脏CTA检查，患者自觉病情好转，要求出院，于今日出院出院嘱:注意休息，清淡易消化饮食，按时服药，不适随诊。 护理诊断 ？1.疼痛：胸痛：与心肌缺血坏死有关，关节疼痛：与风湿炎症有关。 2.恐惧：与剧烈胸痛
22、导致的濒死感有关。 3.焦虑：与对自身疾病不了解有关；与担心梗死再次发生有关。 4.有便秘的危险：与急性心肌梗死后绝对卧床及进食减少有关；与不习惯床上排便有关。 5.活动无耐力：与心肌坏死致心脏功能下降有关。 6.潜在并发症：心律失常；心源性休克；猝死 护理措施？ (1)卧床休息：发病后13天内应绝对卧床休息，自理活动如洗漱、进食、排便、翻身等由护士协助完成。向病人、家属说明绝对卧床休息目的是减少心肌耗氧量、减轻心脏负荷，随病情好转可逐渐增加活动量。 (2)疼痛护理：疼痛使患者烦躁不安，可加重心脏负担，易引起并发症发生，需要尽快止痛，遵医嘱给予吗啡或哌替啶皮下或肌肉注射，可同时使用硝酸甘油持续
23、静脉滴注或口服硝酸异山梨醇酯。并随时询问病人疼痛变化。 (3)吸氧：给予4-6升氧气吸入。 (4)心理护理：保持情绪稳定，病人心前区疼痛剧烈时，保证有一名护士陪伴在病人身边，便于询问疼痛变化情况及安慰病人，向病人说明应用多种治疗措施，疼痛会逐渐缓解。 (5)饮食护理：最初23天以流食为主，随病情好转逐渐改为半流食、软食及普食。饮食应低脂、易消化食品，需少量多餐。 (6)心电监护：在监护室行连续心电图、血压、呼吸监测35天，若发现频发室早5个分，或多源室早、R-on-T现象或严重房室传导阻滞时，应警惕室颤或心脏骤停可能发生，必须立即通知医生，并准备好除颤器。 (7)排便护理：急性心肌梗死病人排便
24、用力可增加心脏负荷，易诱发其并发症，嘱病人排便时严禁用力。由于急性期卧床期间活动少，肠蠕动减慢，进食减少，又不习惯床上排便，故易发生便秘，对急性心肌梗死病人应常规给予缓泻剂。(8)溶栓护理：1，按急性心梗治疗常规给予各项治疗。 2记录18导联心电图，并固定导联位置。从溶栓开始每半小时复查一次心电图至溶栓后4 小时，以后在发病的6、12、18、24小时复查。 3每2小时抽血测心肌酶谱至溶栓后20小时。 4查血常规、出凝血时间、激活的部分凝血酶元时间（APTT）或激活的全血凝固时间（ACT）查血型，备新鲜血。 5经常询问胸痛变化情况，密切观察记录血压变化、出血征象、心律失常情况及其它病情改变。 6
25、 溶栓药物的应用：一般可选用尿激酶150万单位、或链激酶150万单位、或r-tPA50mg100mg溶栓，注意用药方法，及剂量的个体化。 7肝素的应用：在尿激酶溶栓后2小时、链激酶溶栓后12小时，测ACT或APTT，如为正常的1.52倍，即开始应用肝素。在r-tPA溶栓即刻就开始应用肝素。静脉应用肝素时应监测ACT或APTT，根据测值调整剂量。肝素用量过大可增加出血并发症，用药中注意个体化原则。 8阿司匹林的应用：溶栓开始时口服阿司匹林300mg，300mg/日服1周后，改为50mg/日长期服用。健康指导 1.饮食调节：低饱和脂肪和低胆固醇饮食 2.戒烟：积极劝导戒烟，并实施戒烟计划 3.心理
26、指导：指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。生活中应避免对其施加压力，当患者出现紧张、焦虑或烦躁等不良情绪时应予以理解并设法疏导。 4.康复指导：进行康复训练时必须考虑病人的心理、社会、经济因素，体力活动量则必须考虑病人的年龄、心肌梗死前活动水平及体力状态等。运动方式包括慢跑、太极拳、骑自行车、游泳等 5.用药指导：指导病人按医嘱服药，告知药物的作用及不良反应，并教会病人定时测脉搏，定时门诊随诊。若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸脂制制剂疗效较差时，提示急性心血管事件，应及时就诊。 6.照顾者指导：心肌梗死是心脏性猝死的高危因素，应教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。谢谢！WPS OfficeMake Presentation much more funWPS官方微博kingsoftwps
