1、IVIV度骨髓抑制患者的护理度骨髓抑制患者的护理 王王，女，女，60岁；岁； 以以“上腹胀痛上腹胀痛2月余月余” 起病；起病； 胃镜及活检提示：胃角腺癌；胃镜及活检提示：胃角腺癌； 腹部腹部CT提示：肝脏多发转移性病灶；提示：肝脏多发转移性病灶； 入院诊断：胃角腺癌入院诊断：胃角腺癌IV期（肝多发）；期（肝多发）； 入院后治疗：入院后治疗：DCF方案（多烯紫杉醇方案（多烯紫杉醇+顺铂顺铂+5-Fu）化疗）化疗2周期；周期； 化疗后患者腹痛明显好转；复查腹部化疗后患者腹痛明显好转；复查腹部CT：肝脏病灶较前明显缩小，：肝脏病灶较前明显缩小，评价评价PR。病例资料1）化疗后，患者精神变差，纳差，乏
2、力，以卧床休息为主；）化疗后，患者精神变差，纳差，乏力，以卧床休息为主；2）此次因）此次因“腹泻腹泻1天，发热天，发热2小时小时”入院。腹泻入院。腹泻4次次/天，可见粘液。天，可见粘液。入院前入院前2小时出现发热，伴寒战，最高体温小时出现发热，伴寒战，最高体温39，无咳嗽咳痰。，无咳嗽咳痰。3）入院急查血常规：白细胞）入院急查血常规：白细胞1.8*109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.4*109/L；Hb 95g/L；血小板；血小板78*109/L。补充诊断：补充诊断：1、化疗后、化疗后IV度骨髓抑制度骨髓抑制 2、发热性粒细胞缺乏症、发热性粒细胞缺乏症病例资料下一步处理下一步处理IVIV度骨
3、髓抑制度骨髓抑制 定定 义义 临床表现临床表现 治疗原则治疗原则 护理要点护理要点IVIV度骨髓抑制度骨髓抑制 定定 义义 临床表现临床表现 治疗原则治疗原则 护理要点护理要点化学药物的骨髓毒性化学药物的骨髓毒性 抗肿瘤治疗（包括化疗、放疗及分子靶向治疗）在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛囊细胞以及代谢器官如肝、肾毛囊细胞以及代谢器官如肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。 其中骨髓毒性为肿瘤化学治疗中最为常见且对患者危害最大的毒副作用之一。化学药物的骨髓毒性化学药物的骨髓毒性 骨髓抑制是恶性肿瘤治疗中引起的最常见的剂量限制性不良反应, 其表现主
4、要为外周血白细胞迅速减少外周血白细胞迅速减少, 其其次是血小板和红细胞次是血小板和红细胞。易并发口腔及身体各部位皮肤黏膜的感染、出血感染、出血等, 从而影响抗肿瘤细胞的进行, 甚至危及患者的生命。 因粒细胞平均生存时间最短，约为6-8小时，因此骨髓抑制常最先表现为白细胞下降最先表现为白细胞下降；血小板平均生存时间约为5-7天，其下降出现较晚较轻；而红细胞平均生存时间为120天，受化疗影响较小，在化疗早期，下降通常不明显。造血系统毒性反应分级造血系统毒性反应分级( (据据WHO化疗毒副作用分级标准化疗毒副作用分级标准) )8注：出现其中一条，即可诊断。多种细胞出现下降时，以最严重的程度定级。注：
5、出现其中一条，即可诊断。多种细胞出现下降时，以最严重的程度定级。IVIV度骨髓抑制度骨髓抑制 定定 义义 临床表现临床表现 治疗原则治疗原则 护理要点护理要点临床表现临床表现三大并发症三大并发症临床表现临床表现白细胞减少白细胞减少临床特点临床特点 一般认为白细胞减少常见于化疗结束后7-14天达最低点，在低水平维持2-3天后缓慢回升，至21-28天恢复正常。临床表现临床表现白细胞减少白细胞减少一般症状一般症状 头晕、乏力，食欲下降头晕、乏力，食欲下降并发症并发症感染感染 中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后继发感染化疗后继发感染的危险性的危险性呈正相关 最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，最
6、常见的感染部位消化道和呼吸道消化道和呼吸道 严重的中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性临床表现临床表现白细胞减少白细胞减少 发热性粒细胞缺乏（发热性粒细胞缺乏（febrile febrile neutropenianeutropenia，FNFN）NCCN Guidelines-myeloid growth factors V2016.1临床表现临床表现白细胞减少白细胞减少新观点：发热性粒缺是肿瘤急症之首新观点：发热性粒缺是肿瘤急症之首临床表现临床表现血红蛋白减少血红蛋白减少皮肤苍白、面色无华、指甲、手掌及唇、粘膜和睑结膜皮肤苍白、面色无华、指甲、手掌及唇、粘膜
7、和睑结膜色淡、头晕耳鸣、记忆力减退、注意力不集中、严重时色淡、头晕耳鸣、记忆力减退、注意力不集中、严重时也可有低热也可有低热 贫血的表现贫血的表现临床表现临床表现血小板减少血小板减少1、皮肤呈现大小不等的青紫斑点或斑块，形状不一，按之不褪色，无瘙痒感。可见于周身各处皮肤的任何部位。 2、可伴有鼻衄、齿衄，甚至咳血、吐血、尿血、便血等症状。 3、当血小板低于20*109/L时，容易出现颅内出血颅内出血的严重后果，表现为头痛，呕吐，意识障碍等。或出现内脏出血内脏出血，尤其是已有肿瘤病灶的器官内出血（如肝转移病灶），出血量大时，会出现血压下降、四肢湿冷等休克的表现。 出血的表现出血的表现IVIV度骨
8、髓抑制度骨髓抑制 定定 义义 临床表现临床表现 治疗原则治疗原则 护理要点护理要点治疗原则治疗原则中中性粒细性粒细胞减少胞减少 立即停用化疗药物！立即停用化疗药物！ 酌情使用酌情使用G-CSF（粒细胞集落刺激因子）；每天或隔日复查血（粒细胞集落刺激因子）；每天或隔日复查血常规常规 如并发腹泻需口服广谱抗生素；合并发热需住院治疗并静脉给如并发腹泻需口服广谱抗生素；合并发热需住院治疗并静脉给予广谱抗生素，或根据微生物学检查结果选择敏感抗生素；予广谱抗生素，或根据微生物学检查结果选择敏感抗生素； 成分输血（浓缩白细胞）：主要用于中性粒细胞减少并发感染，成分输血（浓缩白细胞）：主要用于中性粒细胞减少并
9、发感染，且抗生素治疗难以控制者。中性粒细胞且抗生素治疗难以控制者。中性粒细胞40%40%时，应减少本品时，应减少本品的剂量直到红细胞比容降至的剂量直到红细胞比容降至36%36%。 2 2、应用本品有时会引起、应用本品有时会引起血清钾轻度升高血清钾轻度升高，应适当调整，应适当调整饮食，若发生血钾升高，应遵医嘱调整剂量。饮食，若发生血钾升高，应遵医嘱调整剂量。 3 3、对有心肌梗塞、肺梗塞、脑梗塞患者，有药物过敏、对有心肌梗塞、肺梗塞、脑梗塞患者，有药物过敏症病史的患者及有过敏倾向的患者应慎重给药。症病史的患者及有过敏倾向的患者应慎重给药。 治疗原则治疗原则血小板减少血小板减少输血及EPO治疗的合
10、理使用EPO治疗肿瘤相关性贫血中国专家共识）IVIV度骨髓抑制度骨髓抑制 定定 义义 临床表现临床表现 治疗原则治疗原则 护理要点护理要点 加强加强口腔护理口腔护理, ,早晚软毛牙刷刷牙早晚软毛牙刷刷牙, ,不剔牙不剔牙, ,坚持坚持0.03%0.03%呋呋喃西林、喃西林、3%3%碳酸氢钠液和甲硝唑液交替漱口。如溃疡疼碳酸氢钠液和甲硝唑液交替漱口。如溃疡疼痛严重痛严重, ,加用加用20%20%甘露醇甘露醇250ml+5%250ml+5%利多卡因利多卡因15ml15ml漱口液漱漱口液漱口。当患者出现黏膜溃烂出血口。当患者出现黏膜溃烂出血, ,应停用牙刷刷牙应停用牙刷刷牙, ,改为口改为口腔护理腔
11、护理2-42-4次次/d,/d,遵医嘱联合应用抗生素。遵医嘱联合应用抗生素。 告知患者告知患者多饮水多饮水, ,保持尿量保持尿量2000-3 000ml/d2000-3 000ml/d以上以上, ,每日排每日排便后用便后用1 1：50005000高锰酸钾溶液坐浴高锰酸钾溶液坐浴, , 防止肛周感染防止肛周感染, ,女性女性患者应勤洗外阴患者应勤洗外阴, ,保持外阴清洁。保持外阴清洁。 保持床铺整洁、平整保持床铺整洁、平整, ,加强皮肤皱折处如腋窝、腹股沟、加强皮肤皱折处如腋窝、腹股沟、会阴部、肛周等干燥、清洁会阴部、肛周等干燥、清洁, ,长期卧床者定时翻身。长期卧床者定时翻身。护理要点护理要点
12、基础护理基础护理具体有两种方式：具体有两种方式： 层流室隔离层流室隔离隔离房间洁净度为隔离房间洁净度为100100级级无菌层流房间无菌层流房间，入住时患者进行全，入住时患者进行全身擦洗，换上干净消毒衣服，按层流要求进行隔离；身擦洗，换上干净消毒衣服，按层流要求进行隔离； 简易隔离简易隔离房间为房间为普通单人房间普通单人房间，入住前房间紫外线消毒，地面门窗，入住前房间紫外线消毒，地面门窗桌椅用桌椅用“84”84”消毒液擦洗，再用清水擦洗，患者全身擦洗消毒液擦洗，再用清水擦洗，患者全身擦洗干净后，换上干净消毒衣服，佩戴口罩、帽子，进入隔离干净后，换上干净消毒衣服，佩戴口罩、帽子，进入隔离房间。此后
13、每日对隔离房间进行紫外线消毒房间。此后每日对隔离房间进行紫外线消毒2 24 4次，对室次，对室内用具用内用具用“ “ 84”84”消毒液每日擦洗一遍。消毒液每日擦洗一遍。 经统计学处理两种隔离方法感染发热的的发生率无统计经统计学处理两种隔离方法感染发热的的发生率无统计学差异（学差异（P0.05P0.05）。）。护理要点护理要点保护性隔离保护性隔离 密切观察密切观察口、鼻腔口、鼻腔有无出血有无出血; ; 皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑; ;有无有无腹痛腹痛、腹胀及呕吐物、大小便颜色。尽量减少侵入性操作腹胀及呕吐物、大小便颜色。尽量减少侵入性操作, ,肌肉注射或静脉肌肉注射或静脉输液
14、结束后拔针时输液结束后拔针时, ,一定要用干棉签压迫针眼处一定要用干棉签压迫针眼处3-53-5分钟以上分钟以上, ,并慎用并慎用止血带。止血带。 密切观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化密切观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化, , 随时询问患者有无头随时询问患者有无头痛、视力模糊、喷射性呕吐等痛、视力模糊、喷射性呕吐等脑出血脑出血的症状的症状, ,发现异常应及时报告医发现异常应及时报告医生生, ,并做好随时抢救准备。并做好随时抢救准备。 嘱患者勿用牙签嘱患者勿用牙签剔牙剔牙, ,用手挖鼻孔用手挖鼻孔, ,避免创伤。少量鼻腔出血避免创伤。少量鼻腔出血, ,用干用干棉球或去甲肾上腺素棉球塞鼻后压迫止
15、血棉球或去甲肾上腺素棉球塞鼻后压迫止血; ;牙龈出血予去甲肾上腺素牙龈出血予去甲肾上腺素盐水漱口或用去甲肾上腺素棉球贴敷渗血的牙龈盐水漱口或用去甲肾上腺素棉球贴敷渗血的牙龈, ,加强口腔护理。加强口腔护理。 嘱患者卧床休息嘱患者卧床休息, ,应严密观察患者有无出血情况应严密观察患者有无出血情况, ,根据医嘱预防性应根据医嘱预防性应用止血药物用止血药物, ,必要时可适当输同型新鲜或冰冻血小板。必要时可适当输同型新鲜或冰冻血小板。护理要点护理要点出血的预防及护理出血的预防及护理 鼓励患者按时进食鼓励患者按时进食, ,给予高蛋白、高热量、丰富维生素、清淡易消化给予高蛋白、高热量、丰富维生素、清淡易消
16、化饮食。饮食。 指导患者多进食香菇指导患者多进食香菇, ,磨菇磨菇, ,木耳等菌类食品木耳等菌类食品, ,起到既提高人体细胞免起到既提高人体细胞免疫力又可恢复血象的作用。必要时行静脉输入肠外营养治疗。疫力又可恢复血象的作用。必要时行静脉输入肠外营养治疗。 注意饮食卫生注意饮食卫生, , 食物必须经过消毒处理方可食用食物必须经过消毒处理方可食用, ,不能进食生、冷、不能进食生、冷、硬的食物硬的食物, , 防止口腔、消化道黏膜出血。防止口腔、消化道黏膜出血。 嘱患者少量多餐嘱患者少量多餐, ,多摄入水和水果多摄入水和水果, ,减少酸性饮食的摄入减少酸性饮食的摄入, ,使尿液碱化。使尿液碱化。 忌酸
17、辣的饮食忌酸辣的饮食, ,以防止损坏口腔黏膜以防止损坏口腔黏膜, ,引起口腔黏膜炎或口腔溃疡引起口腔黏膜炎或口腔溃疡, , 影响化疗方案的实施。影响化疗方案的实施。 护理要点护理要点饮食指导饮食指导 肿瘤患者自确诊之日起始终处于一种失望与绝望的矛盾情绪中，精肿瘤患者自确诊之日起始终处于一种失望与绝望的矛盾情绪中，精神压力突然增大，精神和性格变得十分脆弱，极需要支持，护理人神压力突然增大，精神和性格变得十分脆弱，极需要支持，护理人员要多与病人亲切交谈，鼓励病人说出自己的感受，多给予支持，员要多与病人亲切交谈，鼓励病人说出自己的感受，多给予支持，给病人增加生存的勇气。给病人增加生存的勇气。 当肿瘤
18、患者化疗后出现当肿瘤患者化疗后出现度骨髓抑制时度骨髓抑制时, ,所致的乏力或发热及其它症所致的乏力或发热及其它症状的出现均可使患者产生紧张状的出现均可使患者产生紧张, ,恐慌恐慌, ,特别是隔离病房与外界几乎隔特别是隔离病房与外界几乎隔绝绝, ,缺乏交流的患者更容易产生压抑缺乏交流的患者更容易产生压抑, ,沮丧沮丧, ,怀疑的情绪。怀疑的情绪。 护士应主动与患者交谈护士应主动与患者交谈, , 向其解释化疗后的常见不良反应向其解释化疗后的常见不良反应, , 消除由消除由于骨髓抑制症状的出现所带来怀疑病情加剧的心理症结于骨髓抑制症状的出现所带来怀疑病情加剧的心理症结, ,鼓起其战胜鼓起其战胜疾病的
19、勇气疾病的勇气, ,使其顺利度过化疗后骨髓抑制的难关。使其顺利度过化疗后骨髓抑制的难关。 同时介绍成功病例的治疗经验或请已治愈的患者现身说法同时介绍成功病例的治疗经验或请已治愈的患者现身说法, ,使其树立使其树立战胜疾病的信心。战胜疾病的信心。护理要点护理要点心理护理心理护理护理要点护理要点心理护理心理护理一度观察二考量，三度四度措施上；一度观察二考量，三度四度措施上；纠正贫血抗感染，防止出血心不乱；纠正贫血抗感染，防止出血心不乱；提升粒系有讲究，抗菌药物谱要广；提升粒系有讲究，抗菌药物谱要广；单采救急一根草，多种药物用恰当；单采救急一根草，多种药物用恰当；治疗固然是根本，护理也要跟得上；治疗固然是根本，护理也要跟得上；口护尿护加隔离，密切观察不能忘；口护尿护加隔离，密切观察不能忘；骨髓抑制不可怕，医护同心保健康！骨髓抑制不可怕，医护同心保健康！骨髓抑制处理骨髓抑制处理小结小结谢 谢 ！
