1、强直性脊柱炎强直性脊柱炎与骨质疏松与骨质疏松高冠民高冠民郑州大学一附郑州大学一附院院风湿免疫科风湿免疫科风湿病与骨质疏松 骨内科骨内科: :是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括统疾病，它包括弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病及各种病因引及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。的疾病。 骨免疫学（Osteoimmunology）：2000年年Arron和和Choi首先提出首先提出“骨免疫学骨免疫学”的概念，的概念，免疫和炎症是骨质疏松发生和发展的重要方面免疫和炎症是骨质疏松发生和发展的重要
2、方面 风湿病与骨质疏松联系越来越紧密风湿病与骨质疏松联系越来越紧密风湿骨质疏松学组的成立是河南成长的标志 命名的纠结：糖皮质激素相关骨松组，命名的纠结：糖皮质激素相关骨松组，免疫骨松组，风湿骨病组，免疫骨松组，风湿骨病组，*学会风湿学学会风湿学组？组？ 人员组织的纠结：人员组织的纠结： 不只是一种荣誉不只是一种荣誉 而是一种担当和责任而是一种担当和责任风湿病与骨质疏松 类风湿、系统性红斑狼疮等结缔组织病类风湿、系统性红斑狼疮等结缔组织病与骨质疏松的论述已经非常之多与骨质疏松的论述已经非常之多 为什么给强直性脊柱炎的病人吃钙片为什么给强直性脊柱炎的病人吃钙片 强直性脊柱炎门诊病人最多却最被忽略强
3、直性脊柱炎门诊病人最多却最被忽略典籍中怯于论述典籍中怯于论述研究证据极度缺乏研究证据极度缺乏新的手段不断酝酿新的手段不断酝酿内内 容容 强直性脊柱炎概述强直性脊柱炎概述 骨质疏松是强直性脊柱炎最常见的合并症骨质疏松是强直性脊柱炎最常见的合并症 必须重视骨质量的评价和骨质疏松的防治必须重视骨质量的评价和骨质疏松的防治强直性脊柱炎（AS) 脊柱关节炎的原型 最常见的炎性关节炎 有效治疗手段较少 强直性脊柱炎的时代已经到来脊柱关节炎(EULAR 2005, SpA) 强直性脊柱炎是本组疾病的原型 反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS） 银屑病关节炎（PsA） 炎性肠病相关的关节炎（IBD
4、A） 幼年发病的脊柱关节炎（JSpA） 分类未定的脊柱关节炎（USpA）附着点炎附着点炎炎症炎症- -侵蚀侵蚀- -骨化骨化 再侵蚀骨化再侵蚀骨化. . 强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构常见症状 腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛 边沿和中间的骨化，可有间隙 炎症修复造成棘上韧带的骨化诊断强直性脊柱炎的纽约标准（1966年） 临床标准： 1. 腰椎在所有3个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸 2. 腰骶结合部或腰椎疼痛 3. 在第4肋间隙水平测量的扩胸度 2.5cm 肯定AS：至少1条临床标准 + 3级以上双侧骶髂关节炎；或3级以上单侧骶髂关节炎/双侧2级骶髂关节炎+
5、临床标准第1条或同时具备临床标准第2，3条 可能AS：3级以上双侧骶髂关节炎不具备临床标准 AS AS RA RA男女比例男女比例3-53-5：1 11 1：4 4家族史家族史明显明显不明显不明显发病年龄发病年龄10-3010-30岁岁30-5030-50岁岁基因背景基因背景 HLA-B27 HLA-B27HLA-HLA-DR4DR4自身抗体自身抗体(-)(-)(+)(+)病理病理附着点炎附着点炎滑膜炎滑膜炎关节炎关节炎垂直型垂直型水平型水平型关节受累关节受累大关节、少关节不对称大关节、少关节不对称小关节、多关节对称小关节、多关节对称脊柱脊柱全部，上升性全部，上升性颈椎，下行性颈椎，下行性关节
6、外表现关节外表现较少较少较多较多X X线线骨强直，骶髂关节炎骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎侵蚀性关节炎病情进展病情进展慢，慢，总致残率:15205%严重致残快，快，总致残率90%治疗反应治疗反应NSAIDs NSAIDs 、SAIDsSAIDs与与 DMARDs DMARDs 的反应不同的反应不同强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别AS发生骨松的概况 发生率 18.7% 到 62% 男性更多见，随着病人年龄和患病时间而增加Bessant R and Keat AJ Rheumatol. 2002 Jul; 29(7):1511-9AS骨折的发生率AS发生骨松的概况桡
7、骨和胫骨定量CT不同部位骨松的发生风险不同部位骨松的发生风险AS骨折的特点 骨小梁、骨松质骨量减少比皮质明显 中轴骨密度减少更突出 双凹性骨折、骨赘更明显 附件骨密度正常 椎体前沿的骨赘有骨折保护作用 全身钙量减少而骨密度假性增加，骨赘形成前骨密度有减少趋势AS的骨折类型椎体骨折的判断AS发生骨松的危险因素 活动受限和活动减少 腰僵硬，易跌倒 维生素D的缺乏 炎症和免疫异常 治疗药物的影响ASAS发生的骨折危险因素发生的骨折危险因素AS病人骨代谢指标的变化骨密度和骨代谢指标的关系 早期病人椎体、桡骨远端骨密度和全身骨密度均减低，去除骨赘因素，晚期亦如此 疾病活动性和骨密度无关而和骨代谢指标有关
8、 Rheumatology-2001-Toussirot-882-8ASAS/EULARASAS/EULAR关于关于ASAS的治疗无明显改变的治疗无明显改变Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452. 教育指导教育指导 运动运动 物理治疗物理治疗 康复治疗康复治疗 患者协会患者协会 自助组织自助组织NSAIDs中轴疾病中轴疾病外周疾病外周疾病镇痛药镇痛药手术手术柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶局部皮质激素局部皮质激素TNF抑制剂抑制剂药物治疗药物治疗 NSAIDsNSAIDs：迅速控制症状：迅速控制症状 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 改善病情药改善
9、病情药 生物制剂生物制剂AS骨结构变化不只是发生在骨边沿骨量的丢失急性炎症（水肿）、脂肪化生与新骨形成的相关性是研究热点其他治疗方法 阿米替林，沙利度胺，新的药物 放射治疗 白细胞清除术 干细胞移植 外科治疗脊柱矫正手术全髋关节置换(THR)椎体变形和骨折对骨松的忽视酿成恶果Rheumatology 2008;47:355361Sivera F, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:328335Ann Rheum Dis 2009;68:108610933e 3e 才是真的循证医学才是真的循证医学(Evidence, Expertise, Exchange)(Eviden
10、ce, Expertise, Exchange) 证据evidence 没有骨松的证据，首先由专家发现问题才会有循证的结论 专家经验expertise 事实必须认清，问题才会慢慢解决，只有专家面前，证据才是证据，不能做歪嘴的和尚 交流exchange 包括专家交流和病人的交流高素质高素质临床医生临床医生最佳证据最佳证据病人的参与病人的参与求新寻证求新寻证就医就医科学决策科学决策最佳诊疗效果最佳诊疗效果医学的目的是医学的目的是给每一个病人目前最好最适合的治疗给每一个病人目前最好最适合的治疗用药的决策是基于患者的利益, 需要诚心诚意地( conscientiously ) 、明确地( explic
11、itly)和明哲地( judiciously)运用现有的最佳证据。 骨质量的评价是AS治疗的重要方面风湿病是最强调整体治疗观念的临床专业跳出具体器官和系统疾病的思维习惯 活动性评价 疾病严重程度的评价 既往治疗效果及副作用的评价 合并疾病及并发疾病的评价剔除暴发户思维 当欧美国家高血压、高血脂、高血糖的发生在下降的时候，中国在突飞猛进 别人已经享用的，正是我们追求的，别人耻于的，正是我们体验的，别人已经绅士了，部分中国人还在流氓化 每一个中国人都觉得不做流氓就吃亏了，因为当欧美国家享受和谐的时候，中国正在被和谐 中国梦，我们在路上 心不近佛者不可为医心不近佛者不可为医 技不如仙者不可为医技不如
12、仙者不可为医做好人做好人看好病看好病炎症和疾病活动的控制有助于改善骨代谢，防治骨质疏松 去除原因，控制疾病去除原因，控制疾病 器官休养和功能支持器官休养和功能支持抗炎治疗改善骨代谢和骨松要不要补钙 骨量和骨矿含量的减少是强直性脊柱炎的重要特点 大部分病人存在钙缺乏 骨赘是异常骨形成的结果。和补钙并不矛盾 不敢补钙:害怕骨赘，结石，血管病变维生素D的意义 维生素D3 维生素D2 法能 罗盖全维生素D的意义双磷酸盐的应用 唑来膦酸盐，利塞膦酸盐，阿仑膦酸盐，伊班膦酸盐Rheumatology 2003;42:10181020奈立膦酸钠双磷酸盐的应用哪种双膦酸盐？胃肠道安全性 合并用药，活动能力非典
13、型骨折风险骨坏死心脏并发症静脉用药的优势： 伊班膦酸钠 唑来膦酸钠强直性脊柱炎的时代已经到来强直性脊柱炎的时代已经到来Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452. 教育指导教育指导 运动运动 物理治疗物理治疗 康复治疗康复治疗 患者协会患者协会 自助组织自助组织NSAIDs中轴疾病中轴疾病外周疾病外周疾病镇痛药镇痛药手术手术柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶局部皮质激素局部皮质激素TNF抑制剂抑制剂窗口期干预，预后判断，合并症或者并发症的处理，骨分解和骨合成的平衡，大夫的思辨如何最大获益？在证据不多的疾病治疗中最能体现大夫的知识背景和良知，证据和经验
14、才能慢慢的积累Evidence-based medicine should be based on science. Clinicians must continue to value clinical reasoning if our aim is the best clinical care for all the individuals we treat当一个实验结论超出了一个临床当一个实验结论超出了一个临床医生的理解，要么是你的知识需医生的理解，要么是你的知识需要更新了，要么是它的结论错了要更新了，要么是它的结论错了大数据和云时代的临床医学大数据和云时代的临床医学 检测手段的进步，单个
15、病人所提供的医学信息越来越庞大，不是每个医生都能看得懂新的影像学和分子生物学的检测结果 同类病人信息集合越来越大，如何挖掘其中有用和有指导意义的的信息越来越困难 虽然循证医学可以提供理想的证据，信息量的增加使得每个病人都各有不同，个体化和精准化医疗难于循证3e3e的反思的反思风湿专家走到了前面风湿专家走到了前面 医学人文的回归，数学声音不再生硬 医学进展到大数据和分子生物学时代，需要更加科学化的临床思维 更加精准化和个体化的治疗既有证的成分，又要科学的思维，学会辨病；既有证的成分，又要科学的思维，学会辨病；更要有情的成分，学会移情更要有情的成分，学会移情EULAREULAR最新推荐最新推荐 无论类风湿还是强柱都强调患者与无论类风湿还是强柱都强调患者与医生共同决定治疗方案医生共同决定治疗方案 应考虑高度个体化、社会因素及医应考虑高度个体化、社会因素及医疗花费疗花费 背景：个体差异越来越大，研究证背景：个体差异越来越大，研究证据严重不足，证据水平极为低下据严重不足，证据水平极为低下评价评价问题，解决问题问题，解决问题需要更加精准化的治疗 目前的状态 未来的趋势 潜在的风险证据正在积累中证据正在积累中总 结 强直性脊柱炎是以附着点炎和滑膜炎为特点的全身性疾病 骨免疫学和代谢学是风湿医生的必修课 骨质量的评价和抗骨质疏松应该是AS的重要方面，也是最重要的循证http:/
