1、医学审批编号：SACN.ENO.16.12.7763内内容容骨科大手术及创伤骨科患者VTE风险高、危害大！骨科大手术及创伤骨科患者VTE预防策略的异同点 骨科大手术患者，所有患者需常规预防（指南一致推荐） 创伤骨科患者的VTE预防：中外指南不同策略解析面临各种预防措施，我们如何选择？LMWH围手术期的规范用药方案骨骨科科领领域域的的VTE预预防防概概况况1. 邱贵兴,等 骨科领域静脉血栓栓塞症的预防.中国血管外科杂志.2011;3(1).9-11.2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S. 3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中
2、华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383. 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012; 14(6):1-32012 ACCP 关于骨科手术VTE预防指南2009 中国骨科大手术VTE预防指南2012年中国骨科创伤患者围手术期VTE预防的专家共识就目前的经验，尚无法对所有骨科领域VTE提出指导性意见。l骨科手术涉及脊柱、四肢、骨盆等多个躯体部位；l手术方式多种多样但骨科大手术、创伤骨科患者VTE风险高，引起全球重视。骨骨科科大大手手术术和和创创伤伤骨骨科科彼彼此此存存在在交交叉叉骨科大手术骨科大手术
3、创伤骨科创伤骨科全髋关节置换术全膝关节置换术髋部周围骨折手术骨盆骨折 股骨骨折 膝关节周围骨折 膝关节以远多发骨折 膝关节以远单发骨折 脊柱骨折 3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383. 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012; 14(6):1-3骨骨科科大大手手术术*、重重度度创创伤伤患患者者VTE风风险险高高3. 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华关节外科杂志 .2009; 3(3):380-38
4、3*骨科大手术：特指以下三种手术1. 髋部周围骨折手术2. 全髋关节置换术3. 全膝关节置换术骨骨盆盆骨骨折折、下下肢肢骨骨折折患患者者VTE风风险险高高骨盆、下肢骨折Caprini评分为5分5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277SCaprini 评分评分VTE风险风险0分极低度危险1-2分低度危险3-4分中度危险5分高度危险骨骨科科大大手手术术和和创创伤伤骨骨科科VTE发发生生率率高高骨科大手术后，骨科大手术后，VTE发生率超过发生率超过40%中国创伤骨科患者中国创伤骨科患者VTE发生率为发生率为10-50%3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血
5、栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383. 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012; 14(6):1-34185%4660%4660%约约80% DVT是临床无症状的是临床无症状的约约80% DVT是临床无症状的，易漏诊是临床无症状的，易漏诊6. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗.人民卫生出版社. 2013; 239-244PE一一旦旦发发生生，抢抢救救难难度度大大、死死亡亡率率高高肺栓塞肺栓塞(PE)栓子迁移栓子迁移深静脉血栓深静脉血栓 (DVT)PE栓子栓子7590%
6、来源于下肢深静脉血栓来源于下肢深静脉血栓6. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗.人民卫生出版社. 2013; 239-244PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高：一旦发生，抢救难度大、死亡率高：术后3个月死亡率超过15%，其中11%发病1小时内死亡VTE是骨科大手术患者及创伤骨科患者是骨科大手术患者及创伤骨科患者围手术期死亡主要原因之一围手术期死亡主要原因之一内内容容骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点 骨科大手术患者，所有患者需常规预防（指南一致推荐） 创伤骨科患者： 所有创伤骨科患者，需常规进行VTE筛查 VTE预防策略：中外指南不
7、同策略解析面临各种预防措施，我们如何选择？LMWH围手术的规范用药方案中中外外指指南南一一致致推推荐荐：所所有有骨骨科科大大手手术术患患者者*需需常常规规预预防防VTE2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S.3. 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华关节外科杂志 .2009; 3(3):380-383*骨科大手术：特指以下三种手术1. 髋部周围骨折手术2. 全髋关节置换术3. 全膝关节置换术创创伤伤骨骨科科患患者者:所所有有患患者者需需常常规规进进行行VTE筛筛查查8. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形
8、成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-10177. 张先龙 吴海山主编 人工关节置换临床实践与思考.P122为什么需对所有创伤骨科患者进行血栓筛查？因为创伤患者发生DVT的危险期始于受伤即刻，有些患者在手术前既已发生DVT创创伤伤骨骨科科患患者者DVT筛筛查查流流程程l建议术前筛查，因为术后短期内患者D-Dimer几乎增高lD-Dimer阴性*且RAPT评分5分，排除DVTlD-Dimer阴性但RAPT评分5分，需继续动态监测D-DimerlD-Dimer阳性，需进一步行下肢超声检查8. 中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查
9、与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017*各个医院D-Dimer阴性的界值也各不相同，一般认为ELISA法：500ug/L为阴性，老年人则应该使用年龄X10ug/L为阴性骨骨科科创创伤伤患患者者术术前前确确诊诊DVT的的治治疗疗术前确诊术前确诊DVT骨科创伤患者骨科创伤患者建议放入下腔静脉滤器后手术无抗凝禁忌症者给予抗凝治疗根据是否是否需要“急诊或限期手术”决定下一步治疗方案是是否否放置下腔静脉滤器，1周后评估：根据是否是否有抗凝禁忌症决定下一步治疗方案给予抗凝治疗4-6周无无有有手术8. 中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛
10、查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017ACCP VTE治疗指南指出：对于急性DVT患者者，建议使用LMWH或磺达肝癸钠优于静脉注射或皮下注射UFH创创伤伤骨骨科科患患者者RAPT评评分分RAPT（the Risk Assessment Pro Thromboembolism，静脉血栓形成危险度评分）8.中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017RAPT评分评分VTE风险风险DVT发生率发生率5分低风险3.6%5-14分中等风险16.1%14分高风险
11、40.7%重重度度创创伤伤患患者者：必必需需常常规规预预防防5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277SMajor trauma（重度创伤）：创伤性脑损伤；急性脊髓损伤；创伤性脊柱损伤骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折创伤骨科患者：需进行膝关节以远多发骨折创伤骨科患者：需进行VTE预防预防4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志. 2012; 14(6):1-3对对于于需需要要制制动动的的孤孤立立性性下下肢肢损损伤伤患患者者VTE预预防
12、防：目目前前存存在在意意见见分分歧歧lACCP指南建议不预防，但推荐级别较弱，为2Cl中国专家共识还是认为：对于无其他危险因素的患者，建议术后开始预防。2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志. 2012; 14(6):1-3内内容容骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点面临各种预防措施，我们如何选择？ 对于骨科大手术患者：指南推荐LMWH为骨科大手术VTE预防的一线抗凝药 对于创伤骨科患者：
13、ACCP指南推荐LMWH、UFH和/或机械预防LMWH围手术期的规范用药方案在在所所有有预预防防措措施施中中，指指南南推推荐荐LMWH为为骨骨科科大大手手术术*VTE预预防防的的一一线线抗抗凝凝药药2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S*骨科大手术：特指以下三种手术1. 髋部周围骨折手术2. 全髋关节置换术3. 全膝关节置换术ACCP9 骨科手术VTE预防指南推荐依据：“预防措施能在降低患者重要临床静脉血栓事件和升高出血风险之间实现净获益。”重要临床静脉血栓事件包括致死性PE、症状性PE、症状性DVT。指指南南推推荐荐合合理理抗抗凝凝治治疗疗的的依依据据
14、 在在降降低低重重要要临临床床静静脉脉血血栓栓事事件件和和升升高高出出血血风风险险之之间间实实现现净净获获益益2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S指南通过大量的循证证据将各种预防措施逐一与指南通过大量的循证证据将各种预防措施逐一与LMWH比较比较从而确定从而确定LMWH的治疗地位的治疗地位2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S比比较较结结果果显显示示：与与其其他他预预防防措措施施相相比比，LMWH“ 预预防防骨骨科科大大手手术术VTE ”具具有有综综合合优优势势在所有预防措施中，在所有预防措施中，LMWH同时拥有
15、如下特性（同时拥有如下特性（vs.其他预防措施）其他预防措施）具有相似或者更好的疗效；出血风险低；广泛的临床用药经验2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S*骨科大手术：特指以下三种手术1. 髋部周围骨折手术2. 全髋关节置换术3. 全膝关节置换术内内容容骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点面临各种预防措施，我们如何选择？ 对于骨科大手术患者：ACCP指南推荐LMWH为骨科大手术VTE预防的一线抗凝药 对于创伤骨科患者： ACCP指南推荐LMWH、UFH或机械预防LMWH围手术期的规范用药方案对对于于
16、重重大大创创伤伤患患者者： ACCP指指南南推推荐荐LMWH、UFH和和/或或机机械械预预防防5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S中中国国骨骨科科创创伤伤患患者者围围手手术术期期VTE预预防防专专家家共共识识关关于于药药物物预预防防的的建建议议接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节已远多发骨折手术治疗患者术前、术后都应进行预防接受膝关节以远单发骨折手术患者术前、术后都应进行预防根据患者是否存在危险因素*术后进行预防是是否否*危险因素：高龄、既往VTE病史、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全4. 中华医学会骨
17、科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012; 14(6):1-3关于如何选择药物，专家共识未作出明确推荐；建议参照骨科大手术：ACCP推荐LMWH为骨科大手术VTE预防的一线抗凝药物内内容容骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点面临各种预防措施，我们如何选择？LMWH围手术期的规范用药方案 术前规范用药 术后（住院期间）规范用药 出院后是否需要VTE预防？LMWH和和骨骨科科大大手手术术相相隔隔至至少少12小小时时而而不不是是4小小时时内内指南系统回顾了LMWH不同抗凝起始时间带来
18、的不同大出血发生率：大出血发生率大出血发生率 (%)1%-3%5%-7%*术前（和手术相隔至少12小时）、术后（12-24小时）#术前2小时、术后不超过4小时2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325SLMWH和和骨骨科科创创伤伤患患者者手手术术相相隔隔至至少少12小小时时对于术前需要抗凝的骨科创伤患者： LMWH住院后开始应用常规剂量 在手术前12h停用4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012; 14(6):1-3ACCP骨科手术骨科手术VTE预防指南预防指南手术后： 和手术间隔
19、至少12小时； 推荐术后至少预防10-14天。LMWH院院内内持持续续使使用用时时间间2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S. 3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383. 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012; 14(6):1-3*FDA和克赛说明书均推荐硬膜外腔导管拔除后后4h中国骨科大手术预防指南推荐的方案中国骨科大手术预防指南推荐的方案手术后： 术后1224 小时（硬膜外腔导管拔除后
20、24小时*）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46 小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。 推荐药物预防时间最短10天。中国骨科创伤患者围术期中国骨科创伤患者围术期VTE预防专家共识预防专家共识手术后： 术后12小时后（对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管24小时后）继续应用。 推荐药物预防时间为10-35天。关关于于出出院院后后VTE预预防防的的探探讨讨骨科大手术患者出院后仍有一定比例的患者会发生VTE某些创伤大手术（如全髋置换术），凝血途径持续激活可达4周，术后VTE的危险性可持续达3个月现有临床指南对于延长预防的推荐目前各种抗凝药延长预防的疗效6. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊
21、断与治疗.人民卫生出版社. 2013; 239-244.骨骨科科大大手手术术患患者者出出院院后后VTE发发生生率率10. White RH et al. Arch Intern Med 1998;158:1525-31TKRTHR2.8% 2.1%THR n=19,586TKR n=24,059天数VTE事件累计发生率事件累计发生率 (%)对超过对超过40,000例例THR/TKR出院患者的数据统计分析：出院患者的数据统计分析：95%的患者在住院期间接受普通肝素和华法林预防ACCP 骨骨科科手手术术VTE预预防防指指南南建建议：议：血血栓栓预预防防延延长长至至术术后后35天天（弱弱推推荐）荐）
22、对于行骨科大手术的患者，我们建议在出院后延长血栓预防；直至术后35天，而不是10-14天。（2B*）*提示：推荐级别为2B， 即为弱推荐。供临床医生参考，具体实施请依据医疗情况而定。2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325SAAOS指指南：南：关关于于预预防防持持续续的的时时间间未未做做明明确确规规定定对于行骨科大手术的患者，术后预防的时间需根据个体状况进行医患沟通从而确定预防的持续时间。（一致推荐）9. AAOS Clincal Practice Guidelines Unit. Published 2011 by the American Academy
23、 of Orthopaedic Surgeonss.c= 皮下注射11. Planes et al. Lancet 1996;348:224-228依诺肝素（依诺肝素（n=179）40 mg qd s.c. 住院住院(13-15天天)依诺肝素（依诺肝素（n=90） 40 mg qd s.c. 21天天安慰剂（安慰剂（n=89）21天天静脉造影未见静脉造影未见DVT的患者被随机分组的患者被随机分组出院出院THR手术手术静脉造影静脉造影(-)21天时天时静脉造影静脉造影依依诺诺肝肝素素延延长长至至术术后后35天天预预防防VTE的的研研究究研究设计：随访随访3个月个月评估依诺肝素出院后延长预防评估依诺肝素出院后延长预防是否比只在住院期间预防更有效是否比只在住院期间预防更有效依依诺诺肝肝素素延延长长预预防防实实现现进进一一步步获获益益11. Planes A, et al. Lancet 1996; 348: 22428.疗效：依诺肝素延长预防组的DVT发生率显著低于不延长预防组；安全性：依诺肝素和安慰剂组均未见大出血；依诺肝素组有3例小出血，安慰剂组有1例；没有患者因出血需要退出研究。意向治疗分析意向治疗分析依诺肝素延长预防，依诺肝素延长预防，进一步降低进一步降低DVT发生风险发生风险63%，同时安全性不降低，同时安全性不降低DVT发生率发生率 (%)RRR63%P=0.018
