1、 概述及流行病学情况概述及流行病学情况 定义与分类定义与分类 病因和发病机理病因和发病机理 临床表现临床表现 诊断及危险因素的评估诊断及危险因素的评估 预防及治疗预防及治疗 骨质疏松症是发达国家最重要的公共健康问题之一,也是发展中国家的一个愈来愈突出的问题,被称为无声无息的流行病 欧美国家报道30%的妇女和12% 的男子在一生中会发生骨质疏松性骨折,所花费的费用在英国和美国分别为14英镑和180亿美元骨质疏松症的流行病学骨质疏松症的流行病学国内：国内： （成都）骨质疏松症患病率（成都）骨质疏松症患病率（1196人，人，DXA，2000年）年）年龄（岁）年龄（岁）男性（男性（%）女性（女性（%）
2、4020.08.65019.340.66030.276.27038.281.98036.173.5 治疗高血脂治疗高血脂预防心肌梗塞预防心肌梗塞防治防治骨质疏松症骨质疏松症预防骨折预防骨折治疗高血压治疗高血压 预防中风预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置 是一种以是一种以骨量低下骨量低下、骨微结构破骨微结构破坏坏, ,导致导致骨脆性增加骨脆性增加, ,易发生易发生骨折骨折为特为特征的全身性骨病。（征的全身性骨病。（WHOWHO） 是以是以骨强度下降、骨折风险性增骨强度下降、骨折风险性增加加为特征的骨骼系统疾病。（为特征的骨骼系统疾病。（NIHNIH）构成骨的物质减少构成骨的物质减少 骨
3、量低下骨量低下骨组织微结构破坏骨组织微结构破坏 骨强度下降骨强度下降 骨脆性增加骨脆性增加 易致骨折易致骨折骨质疏松骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松 正常正常Courtesy Dr. A. Boyde人人体体骨骨架架 骨骼为机体提供骨骼为机体提供支持和对器官的保护支持和对器官的保护作用，人的骨骼一生作用，人的骨骼一生都要经过以下三个时都要经过以下三个时期：期：骨的生长建造期骨的生长建造期骨重建平衡期骨重建平衡期骨量丢失骨量丢失骨重建骨重建偶联失衡期偶联失衡期骨质疏松症骨质疏松症原发性原发性继发性继发性特发性特发性绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松( (I I型型) )老年性骨质疏松老年性骨质疏松(
4、(IIII型型) )I I型和型和IIII型骨质疏松症的主要特征型骨质疏松症的主要特征年龄（岁）年龄（岁） 50-70 70 50-70 70I I型（绝经后）型（绝经后） IIII型（老年型）型（老年型） 性别（男：女）性别（男：女） 1:6-8 1 1:6-8 1：2 2骨量丢失骨量丢失 主要是松质骨主要是松质骨 松质骨或皮质骨松质骨或皮质骨 骨折常见部位骨折常见部位 椎体和桡骨远端椎体和桡骨远端 椎体、桡骨远端和髋骨椎体、桡骨远端和髋骨甲状旁腺素甲状旁腺素 正常或降低正常或降低 轻度增高轻度增高小肠钙吸收小肠钙吸收 降低降低 降低降低1 1，2525双羟维生素双羟维生素D D 继发性降低
5、继发性降低 原发性降低原发性降低主要发病因素主要发病因素 绝经绝经 老龄老龄继发性骨质疏松的原因内分泌紊乱内分泌紊乱: :库兴综合征、甲状腺功能亢进、甲状库兴综合征、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、垂体催乳素瘤性腺功能减旁腺功能亢进、糖尿病、垂体催乳素瘤性腺功能减退退慢性疾病慢性疾病: :胃肠吸收障碍、肝功能损害、肾性营养胃肠吸收障碍、肝功能损害、肾性营养不良、肾小管性酸中毒、类风湿关节炎、氟骨症、不良、肾小管性酸中毒、类风湿关节炎、氟骨症、神经性厌食神经性厌食恶性肿瘤：恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大细胞增生症细胞增生症先天性疾病：先天
6、性疾病：成骨不全、高半光氨酸血症、成骨不全、高半光氨酸血症、FanconiFanconi综合症、马凡氏综合症综合症、马凡氏综合症营养障碍：营养障碍：蛋白质缺乏、维生素蛋白质缺乏、维生素C C缺乏、肝豆状核缺乏、肝豆状核变性变性药物：药物：糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素、糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素、酒精、免疫抑制剂、酒精、免疫抑制剂、GnRHGnRH激动剂、芳香化酶抑制剂激动剂、芳香化酶抑制剂其他：其他：制动、废用、失重制动、废用、失重 特发性骨质疏松发生于既往身体健康、青特发性骨质疏松发生于既往身体健康、青春发育前的儿童，发病年龄春发育前的儿童，发病年龄2-16岁，其诊岁，其诊
7、断必须排除各种原因引起的继发性骨质疏断必须排除各种原因引起的继发性骨质疏松，患者的症状在青春期后可自行缓解。松，患者的症状在青春期后可自行缓解。 正常成熟的骨的代谢骨重建方式进行 骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替。周而复始的分解和重建，维持体内骨转换水平的相对稳定。吸收过多或过快，骨质疏松症便会出现。 原发性OP的病因和发病机制未明，凡可使骨吸收增加和/或骨形成下降的因素都会促进OP的发生。 骨骼不断进行自我更新 成骨细胞-制造“新”骨 破骨细胞-分解“旧”骨 当破骨细胞活性 成骨细胞活性，骨的溶解 骨的形成，造成骨质流失，出现骨质疏松。 中、老年人性激素分
8、泌减少是导致骨质疏松的重要原因之一。 随年龄的增长，钙调节激素的分泌失调致使骨代谢紊乱。老年人由于牙齿脱落及消化功能降低，骨纳差，进良少，多有营养缺乏，致使蛋白质，钙，磷、维生素及微量元素摄入不足。 户外运动减少也是老年人易患骨质疏松症的重要原因。 近年来分子生物学的研究表明骨疏松症与维生素D受体（VDR）基因变异有密切关系。纯合子BBAA基因型BMD降低。 降钙素（CT） 由甲状腺“C细胞”所分泌，可降低骨转换，抑制骨吸收，促进骨形成。 甲状旁腺激素（PTH） PTH使骨代谢活跃，促进骨吸收 1,25（OH）2D3 1,25（OH）2D3促进钙的吸收利用。 老年人肾功能显著下降，肌酐清除率降
9、低，导致血磷升高，继发性使PTH 上升，骨吸收增加，骨钙下降。老年人肾内1羟化酶活性下降，使1,25（OH）2D3 合成减少，肠钙吸收下降，又反馈性PTH分泌上升。老年人“C细胞”功能衰退，降钙素分泌减少，骨形成下降。 骨形成 主要由成骨细胞介导，在成骨过程中，分泌胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的沉积提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组织。 骨吸收 主要由破骨细胞介导，破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌某些化学物质、酶、细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离（溶骨作用）。 成骨细胞产生多种细胞因子调控和终止破骨细胞活动，另一方面，在完成局部溶骨后，破骨细胞也分泌一些细胞因子，启动成骨细胞的成骨作用
10、。一、峰值骨量(peak bone mass,PBM) 主要由遗传因素决定二、营养因素 钙摄入量三、生活方式和生活环境 成年后的体力活动刺激骨形成 大量咖啡、长期卧床等导致骨丢失一、雌激素缺乏 女性绝经后，雌激素缺乏使破骨细胞功能增强，骨丢失加速二、甲状旁腺素（PTH）分泌增多三、其他(随年龄增加的护骨素OPG表达) 骨转换率决定骨质量的最重要因素 骨微结构 骨矿化程度 骨微损伤 骨基质胶原和骨矿盐成分与比例1.1.“无声无息无声无息”：患者往往等到骨折才知：患者往往等到骨折才知道道2.2.女性比男性多：绝经后女性激素分泌锐女性比男性多：绝经后女性激素分泌锐减，加速骨质的流失减，加速骨质的流失
11、3.3.随着年龄增加，骨质疏松症的患病率相随着年龄增加，骨质疏松症的患病率相继上升继上升 骨痛、肌无力骨痛、肌无力: 腰背酸痛、全身骨痛（弥漫腰背酸痛、全身骨痛（弥漫性、无固定部位、劳累活动后加重）性、无固定部位、劳累活动后加重） 身材缩短：身材缩短：常见于椎体压缩性骨折、常见于椎体压缩性骨折、驼背，驼背，胸廓畸形可出现内脏功能障碍（胸闷、气胸廓畸形可出现内脏功能障碍（胸闷、气短、呼吸困难等）短、呼吸困难等） 骨折骨折: 常因轻微活动或创伤诱发，常因轻微活动或创伤诱发，多发部位多发部位为脊柱、髋部、前臂为脊柱、髋部、前臂75岁以上 驼背髋骨骨折危险性高55岁以上 绝经后期脊柱骨折的危险性高于其
12、它类型的骨折健康的脊柱健康的脊柱脊柱后凸脊柱后凸（驼背）（驼背）50岁 更年期出现血管舒缩症状Reproduced with permission from MarketForce 临床危险因素评估临床危险因素评估 骨密度检查骨密度检查 骨代谢生化指标的检查骨代谢生化指标的检查 老龄老龄 女性女性 亚洲或白人亚洲或白人 低低BMD 高骨转换高骨转换 骨折家族史骨折家族史 前次骨折史前次骨折史 绝经早绝经早 性腺功能低下性腺功能低下 长期糖皮质激素长期糖皮质激素 影响骨代谢疾病影响骨代谢疾病 低体重低体重 视力受限视力受限 神经肌肉障碍神经肌肉障碍 吸烟吸烟 过量饮酒过量饮酒 饮料、咖啡饮料、咖
13、啡 长期缺乏运动长期缺乏运动 低钙摄入低钙摄入 维生素维生素D缺乏缺乏（一）脆性骨折一）脆性骨折 是骨强度下降的最终体现，是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。骨质疏松症。诊断 （二）骨密度测定：（二）骨密度测定：DEXA是目前国际学术界公认的骨密度是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为诊断的金标准。检查方法，其测定值作为诊断的金标准。SPA、SXA、QCT等可作为诊断参考。等可作为诊断参考。 骨密度（骨密度（BMD BMD ）全称）全称“骨骼矿物质密度骨骼矿物质密度”，是将检查所得的骨，是将检查所得的骨密度与健康密度与健康30-3
14、530-35岁年轻人的骨密度值作比较后得出高于（）岁年轻人的骨密度值作比较后得出高于（）或低于（）年轻人的标准差（或低于（）年轻人的标准差（SDSD）数。）数。骨密度值是一个绝对值，不同的骨密度检测仪的均不相同。用双骨密度值是一个绝对值，不同的骨密度检测仪的均不相同。用双能能X X线骨密度仪中央型（用于脊柱线骨密度仪中央型（用于脊柱, , 髋关节和全身扫描）测量的髋关节和全身扫描）测量的骨钙盐密度结果以面密度骨钙盐密度结果以面密度( (g/cm2)g/cm2)表示，计算机自动显示结果。表示，计算机自动显示结果。临床通常以腰椎临床通常以腰椎L1L1L4L4和和/ /或近端股骨的股骨颈大转子股骨体
15、及或近端股骨的股骨颈大转子股骨体及wardswards三角区的测定结果作为诊断依据。骨密度仪会根据病人资三角区的测定结果作为诊断依据。骨密度仪会根据病人资料自动算出料自动算出T T值和值和Z Z值数据。值数据。常用双能常用双能X X线吸收法（线吸收法（DXADXA）-目前诊断金标准目前诊断金标准1.1.定量超声测定法定量超声测定法2.X2.X线摄片法：只有当骨量下降线摄片法：只有当骨量下降30%30%才可以在才可以在X X线摄片中显现出来，故线摄片中显现出来，故对早期诊断意义不大对早期诊断意义不大 近年来，对骨折的描述由单纯的结构指标（骨密度）发展到结构加功能（骨强度）的综合指标。在分析骨强度
16、的过程中，当力以人体的体重为单位时，骨的强度被称为抗骨折能力，而抗骨折能力的大小取决于每个人骨的几何结构、骨密度、骨骼的材料性能、体重及肌肉力量等诸多因素，任何一个量的变化，都可以引起人的抗骨折能力的变化。把抗骨折能力作为诊断骨质疏松的新指标，提高了骨质疏松诊断的准确性。但目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。 正常正常 骨密度值与同性别、同种族健康成人骨密度值与同性别、同种族健康成人的骨峰值的骨峰值 骨量低下骨量低下 介于介于1 12.52.5个标准差之间个标准差之间 骨质疏松骨质疏松 降低程度等于、大于降低程度等于、大于2.52.5个标准差个标准差 严重骨质疏松严重骨质疏松 低于低于 -2.
17、5 -2.5 和和 有骨折史有骨折史 通常用通常用T T值（值（T-ScoreT-Score）表示表示 临床上常用的推荐部位：临床上常用的推荐部位：腰椎腰椎1-41-4和和股骨颈股骨颈T T值与值与Z Z值都是相对的数值，值都是相对的数值，T T值值是将检查所得到骨密度（是将检查所得到骨密度（BMDBMD）与健康与健康30303535岁年轻人的骨峰值作比较，以得出高出（）或岁年轻人的骨峰值作比较，以得出高出（）或低于低于( () )年轻人的标准差（年轻人的标准差（SDSD）数。数。Z Z值值是将你检查所测得的是将你检查所测得的BMDBMD与你同龄人群的与你同龄人群的BMDBMD作比较，参照世界
18、卫生组织作比较，参照世界卫生组织( (WHO)WHO)的量的量化诊断标准得出明确诊断。虽然化诊断标准得出明确诊断。虽然Z Z值对诊断骨质疏松症的意义不值对诊断骨质疏松症的意义不大，但是可以反映骨质疏松的严重程度。大，但是可以反映骨质疏松的严重程度。实际临床工作中通常用实际临床工作中通常用T T值值来判断自己的骨密度是否正常。来判断自己的骨密度是否正常。BMD T T值骨折史值骨折史诊断诊断大于大于 -1.0 -1.0正常介于介于 -1.0 -1.0 和和 -2.5 -2.5 之间之间骨量减少低于低于 -2.5 -2.5骨质疏松低于低于 -2.5 -2.5 和和 有骨折史有骨折史严重骨质疏松（三
19、）其它评估筛查方法三）其它评估筛查方法QUS ： 在预测骨折的风险性时有类在预测骨折的风险性时有类似于似于DXA的效果，且经济、方便、更的效果，且经济、方便、更适用于孕妇和儿童。适用于孕妇和儿童。X线摄片法：敏感性和准确性低，只线摄片法：敏感性和准确性低，只有当骨量下降有当骨量下降30%才可显现出来，故对才可显现出来，故对诊断意义不大。诊断意义不大。诊断 骨形成骨形成 骨吸收骨吸收 BGPbALPALPPICPPINPTPACPS-CTX血液:尿尿： 尿尿Ca/Cr(空腹空腹2小时小时) Pyr d-Pyr U-CTX U-NTX指标指标来源来源尿去氧吡啶啉骨吸收骨吸收骨形成骨形成骨胶原降解产
20、物尿或血清胶原端肽（CTXCTX，NTXNTX）骨胶原降解产物血清总硷性磷酸酶血清骨特异硷性磷酸酶血清骨钙素血清胶原前肽成骨细胞/肝脏/肾脏成骨细胞成骨细胞胶原合成的释放物质 WHO建议标准：白人女性、建议标准：白人女性、BMD、DXA与健康成人骨峰值比较与健康成人骨峰值比较T值值正常正常BMD -1 SD-1骨量低下骨量低下 -2.5SD BMD -1 SD-2.5 -1骨质疏松症骨质疏松症BMD 2.5SD -2.5严重骨质疏松症严重骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症 + 骨折骨折骨折与骨密度低下并非总一骨折与骨密度低下并非总一致致药物临床研究中骨折减少和药物临床研究中骨折减少和骨密度增加也并
21、非总相符骨密度增加也并非总相符注意：骨密度预测骨折风险骨密度预测骨折风险 不代表全部骨强度不代表全部骨强度 受人群、测定部位、技术影响受人群、测定部位、技术影响 不是人人都有条件测骨密度不是人人都有条件测骨密度 除骨密度，存在其它独立危险除骨密度，存在其它独立危险因素因素骨密度骨密度 可测量可测量 诊断标准诊断标准谁需要测谁需要测BMD？（？（临床危险因素）临床危险因素）1. 女性女性65岁以上和男性岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；岁以上，无其它危险因素；2. 女性女性65岁以下和男性岁以下和男性70岁以下，有一个或多个危险因素；岁以下，有一个或多个危险因素；3. 有脆性骨折史或有脆性
22、骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；和脆性骨折家族史的男、女成年人；4. 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5. 影响骨矿代谢的疾病和药物史影响骨矿代谢的疾病和药物史6. X线摄片已有骨质疏松改变者；线摄片已有骨质疏松改变者；7. 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；CSOBMR指南，指南， 2005因素因素有有( )年龄：女年龄：女6565岁以上；男岁以上；男7070岁以上岁以上低体重低体重5050岁后骨折史岁后骨折史骨质疏松家族史骨质疏松家族史成年后性激素水平低下成年后性激素水平低下营养（钙、维生素营养
23、（钙、维生素D D）摄入不足摄入不足吸烟、过量饮酒吸烟、过量饮酒缺乏体力活动缺乏体力活动影响骨代谢的疾病影响骨代谢的疾病长期服用糖皮质激素、利尿剂等长期服用糖皮质激素、利尿剂等X X线摄片已有骨质疏松改变线摄片已有骨质疏松改变接受骨质疏松治疗进行疗效监测接受骨质疏松治疗进行疗效监测谁需要测谁需要测BMD？有有( ) 1项项测测BMD 改变不健康的生活方式改变不健康的生活方式 药物治疗药物治疗降低骨折危险降低骨折危险预 防l初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.5 50岁 350 1000 怀孕、哺乳 660 1200 中国居民钙营养状况中国居民钙营养状况800405
24、05001000RDA数据数据推荐量推荐量实际量实际量1992年全国营养调查 对对BMD有益有益 活性维生素活性维生素D能预防脊椎骨折能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折可能预防非脊椎骨折 增加老年人肌肉力量和平衡能力增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到风险，进而降低骨折风，降低跌到风险，进而降低骨折风险险VitD325(OH)D31,25(OH)2D3维生素D的代谢7-脱氢胆固醇25-羟化酶1-羟化酶成年人推荐剂量：200IU（5ug）/d老年人推荐剂量：400-800IU(10-20ug)/d维生素维生素D使用剂量使用剂量 应用时注意个体差异和安全性，应用时注意个体差异和安全性，定期监测血
25、钙、尿钙，酌情调整剂量。定期监测血钙、尿钙，酌情调整剂量。 但不是全部，也不是唯一但不是全部，也不是唯一。 对有危险因素的骨质疏松患者对有危险因素的骨质疏松患者需要与其它的抗骨质疏松药物及治需要与其它的抗骨质疏松药物及治疗措施联合应用。疗措施联合应用。 到目前为止未发现任何抗骨质到目前为止未发现任何抗骨质疏松药物与钙剂有配伍禁忌。疏松药物与钙剂有配伍禁忌。 尽量延缓骨丢失的速率和程度尽量延缓骨丢失的速率和程度 预防预防OPOP患者发生骨折，避免骨折的危险因素患者发生骨折，避免骨折的危险因素 基础治疗 运动 钙剂 维生素D 饮食 维生素D用于治疗骨质疏松时，应与其他药物联合使用 对症治疗 特殊治
26、疗抑制骨吸收药物：促进骨形成药物：其它药物：年龄（岁）推荐供给量（mg)11-241.2-1.5孕妇1.225-501.050-651.5（1.0+HRT)651.5 钙含量 含1.0元素钙的量 氯化钙 27% 2.7g 磷酸钙 23% 3.0g 碳酸钙 40% 2.6g 葡萄糖酸钙 9% 11.1g 乳酸钙 13% 7.7g 无机钙吸收需要通过胃酸作用 多次服用较一次服用吸收率高，并可在睡前加服一次 维生素D是影响钙吸收的主要激素，补钙联合补维生素对治疗更有效。 日摄入量大于g，可能出现毒副反应如血钙过高。 骨质疏松症患者负钙平衡的原因之一是由于肠道钙的吸收障碍，影响肠钙吸收最主要的激素是：1,25(OH)2D3,因此1,25(OH)2D3不足时，即使食物中含钙较多也会使钙吸收降低。 彭某，女，62岁，2005年11月2日就诊。诉10年前开始有轻度腰部酸痛，渐至双下肢并足底持续疼痛，每因劳累或着凉加重。近月来腰部酸痛加剧，彻夜不眠，双下肢酸胀麻木，无活动受限。实验室检查：血钙1.8mmol/L。影像学检查：X线摄片第24、45腰椎体前缘舌唇样骨质增生。诊断为腰椎骨质增生。 1 该病最可能的诊断是什么？ 2 为进一步明确诊断，还应该作哪些检查？ 3 对于本病最具有诊断价值的检查是什麽？ Thanks
