1、内分泌疾病与骨质疏松内分泌疾病与骨质疏松2021/11/142钙稳态失衡诱发骨代谢异常临床实例-糖尿病-钙反常性疾病高钙性钙缺乏 新诊断糖尿病患者就诊-体检科-此临床现象比比皆是-但常常被忽略 男性、38岁、三多一少病症月余、体重下降15Kg、DM家族史+、平素烟酒+ 就诊：血糖13.9、糖化13.7、ALP137 、血Ca2.79 、尿糖+、尿酮体+、 处理：长+速效胰岛素BID、钙尔奇、罗盖全、复合维生素B、氯化钾片治疗原发疾病治疗原发疾病+恢复钙储藏恢复钙储藏充分的钙摄入充分的钙摄入+促进钙吸收促进钙吸收2021/11/143钙稳态失衡诱发骨代谢异常临床实例-糖皮素治疗中-钙反常性疾病高
2、钙性钙缺乏 SLE+桥本伴甲减+轻度库兴外观+备孕-被误读的高血钙 女性、26岁、SLE2年正规风湿科就诊+强的松6020mg/d=缓解期、桥本+甲减=达标 复诊：血Ca2.73 、余风湿指标达标 医嘱：风湿科停用钙尔奇；内分泌科备孕:钙尔奇+罗盖全+福善美+降钙素 +复诊血钙 为备孕目的短期钙储藏为备孕目的短期钙储藏 钙吸收和钙沉积都兼顾钙吸收和钙沉积都兼顾2021/11/144主 题2021/11/145主题1-1：内分泌系统、内分泌腺和激素相互作用 内分泌系统：调节系统内分泌系统：调节系统=适应性整合性适应性整合性=能量相关物质功能整合和人体构造整合。能量相关物质功能整合和人体构造整合。
3、功能：在外界变化时维持内环境稳定功能：在外界变化时维持内环境稳定=温度、浓度和湿度的动态稳定温度、浓度和湿度的动态稳定构造：促进和维护生长、发育、劳力、生殖和衰老构造：促进和维护生长、发育、劳力、生殖和衰老=顺序生、长、壮、老、已过程顺序生、长、壮、老、已过程内分泌腺、组织、细胞和激素：无管血运、远达作用、靶向为主、目的协同、反响制约内分泌腺、组织、细胞和激素：无管血运、远达作用、靶向为主、目的协同、反响制约经典：下丘脑、垂体、甲状腺及甲状旁腺、肾上腺、性腺和胰岛等经典：下丘脑、垂体、甲状腺及甲状旁腺、肾上腺、性腺和胰岛等 。外延：脑、肝、肾、肠的内分泌细胞，一个器官分泌多种激素、一种激素可多
4、个来源，外延：脑、肝、肾、肠的内分泌细胞，一个器官分泌多种激素、一种激素可多个来源，举例举例1：血糖稳态需胰岛素、胰高糖素、生长激素、生长抑素、甲状腺素、肾上腺皮质激素等共同协调；：血糖稳态需胰岛素、胰高糖素、生长激素、生长抑素、甲状腺素、肾上腺皮质激素等共同协调；由糖、蛋白、脂肪、水、矿物质、维生素共同参与由糖、蛋白、脂肪、水、矿物质、维生素共同参与 。举例举例2：钙稳态与骨代谢机制中，活性：钙稳态与骨代谢机制中，活性VD、甲状旁腺素、降钙素、胰岛素、甲状腺素、糖皮质激素、性、甲状旁腺素、降钙素、胰岛素、甲状腺素、糖皮质激素、性激素共同协调，由钙磷等矿物质、胶原等蛋白质、软骨素等多糖类共同参
5、与。激素共同协调，由钙磷等矿物质、胶原等蛋白质、软骨素等多糖类共同参与。2021/11/146主题1-2：体内钙储藏、钙来源、钙排泄或钙流失血钙被严格调控在狭窄范围内（血钙被严格调控在狭窄范围内（2.2-2.72.2-2.7）血钙不能作为体内钙储存的指标血钙不能作为体内钙储存的指标, ,因为因为骨钙含量巨大，代表钙储存但不易量化骨钙含量巨大，代表钙储存但不易量化骨钙在血钙调控中似乎用之不竭，但是骨钙在血钙调控中似乎用之不竭，但是尿钙尿钙排泄排泄增多的因素增多的因素不严格受PTH调控年龄增长高蛋白饮食PH下降高钠饮食低钾饮食肾小管至少将97%的钙通过被动扩散的方式伴随钠被重吸收, 吸收率为85
6、%每日排泄200mg/24h影响肠钙影响肠钙吸收吸收的的因素因素严格受控于钙三醇肠道功能食物钙存在形式年龄增长吸收减少妊娠哺乳生长上调食物摄入的钙20% 30 %被吸收大约400-500mg入血未吸收的钙随粪便排出体外史前人类钙摄入可能是现代人类的23倍现代人类长久以来一直有钙缺乏趋势97 %20 % 30 %2021/11/147主题1-3：骨代谢与骨代谢标记物骨形成指标骨形成指标-成骨细胞成骨细胞骨吸收指标骨吸收指标-破骨细胞破骨细胞骨代谢调节激素及其调节指标骨代谢调节激素及其调节指标PINP1型前胶原氨基端前肽型前胶原氨基端前肽CTX1型胶原型胶原C端肽端肽PTH甲状旁腺激素甲状旁腺激素
7、PICP1型前胶原氨基端前肽型前胶原氨基端前肽NTX1型胶原型胶原N端肽端肽CT降钙素降钙素BGP骨钙素骨钙素TRACP抗酒石酸酸性磷酸酶抗酒石酸酸性磷酸酶25（OH）VD325羟维生素羟维生素D3N-MID骨钙素骨钙素N端中分子片段端中分子片段HYP尿羟脯氨酸尿羟脯氨酸BGP骨钙素骨钙素-骨矿化峰期骨矿化峰期BALP骨碱性磷酸酶骨碱性磷酸酶PYR尿吡啶啉尿吡啶啉尿生化尿生化血钙、磷血钙、磷ALP碱性磷酸酶碱性磷酸酶DPD尿脱氧吡啶啉尿脱氧吡啶啉血生化血生化尿钙、磷尿钙、磷交互性-破骨细胞吸收骨产生吸收隧腔，随即被成骨细胞分泌的基质充填闭合-骨形成吸收交互连续的结果差异性-年龄、昼夜、代谢周期
8、3-4个月、钙稳态强大调节机制-多因素汇总的结果-缺钙性高钙血症2021/11/148主题1-4：钙稳态、钙储藏体、血、胞、器与骨代谢细胞浆钙：钙进入细胞内-质膜钙通道：细胞外钙进入细胞浆电压依赖性Ca通道VOC：L型N型T型，当膜电位达一定程度时开放。受体操纵性Ca通道ROC ,又称配体门控Ca通道。与冲动剂结合后开放,细胞外Ca进入细胞(2) 细胞器钙=细胞内钙库(内质网，线粒体释放通道，钙由内质网释放入线粒体，或细胞浆：受PTH刺激通过IP3通道释放到胞浆中游离Ca2+主要储存于内质网/肌浆网中，Ryanodine受体兰尼碱受体，RyR高通量钙离子通道，尤其在心肌、骨骼肌、脑细胞(3)钙
9、排出细胞或细胞器：既要维持胞内钙离子极低水平以阻止胞内酶活动，反之使浓度迅速变化行使功能钙泵=Ca- ATP酶：活性依赖Ca和Mg，存在于细胞膜、内质网膜和线粒体膜上。受PTH刺激Na-Ca交换：Na-Ca交换载体是非耗能转运方式，转运方向为双向性，一般是3个Na交换1个Ca 。(4) 钙敏感受体CaSR ：受精、分泌、神经活动、感光、凝血、染色体移动、细胞收缩、代谢=所有生命运动组织钙含量组织钙含量(平均平均1500mg/kg）（）（mg/Kg组织）组织）钙浓度钙浓度0.03%（mmol/L）骨骼骨骼75000血浆血浆总钙总钙2.25-2.75 2.25-2.75 离子钙离子钙0.94-1.
10、260.94-1.26软骨软骨260-400细胞外液细胞外液1.51.5* *10-3 mmol/L 1.510-3 mmol/L 1.5 肾脏肾脏140细胞浆细胞浆1 1* *10-4mmol/L 0.0000110-4mmol/L 0.00001 心脏心脏76线粒体线粒体 0.0004 0.0004 肝脏肝脏64内质网内质网 5 5 骨骼肌骨骼肌522021/11/149主题1-5：骨代谢与钙稳态的激素调节PTH：在Ca缺乏环境的适应性变化中是最关键的，PTH通过多个途径调节血钙浓度在肾脏增加尿钙重吸收，减少尿钙排泄，尿钙减少在肾脏减少尿磷酸盐重吸收, 尿液中磷酸盐排泄增加，血浆磷酸盐浓度
11、的下降。在骨骼引起钙和磷酸盐释放血磷酸盐浓度升高将会预防来自骨骼中钙的进一步重吸收血钙浓度增加可引起降钙素分泌增加和抑制骨吸收磷酸盐还能促进钙与磷酸盐在骨骼中的沉积增加肾脏钙三醇(激活型维生素D)的生成, 血浆钙三醇浓度升高增加小肠钙吸收骨骨髓髓多多能能干干细细胞胞破骨细胞前体细胞成骨细胞前体细胞破破骨骨细细胞胞成成骨骨细细胞胞E2CTTHVACORGHE2TINS钙储藏钙流失PTH当长期持续缺钙时自我制约机制将被打破2021/11/1410VD3主题1-6：D激素的生理作用外延促进胰岛素合成和分泌促进胰岛素合成和分泌抑制肾素合成和分泌抑制肾素合成和分泌增加骨骼肌张力迅速提高细胞钙离子水平增加
12、骨骼肌张力迅速提高细胞钙离子水平免疫稳定免疫稳定免疫耐受免疫耐受免疫抗菌免疫抗菌杀菌能力杀菌能力10%（钙稳态，骨外作用，不受（钙稳态，骨外作用，不受PTH影响）影响）90%细胞增殖强有力的抑制剂细胞增殖强有力的抑制剂细胞成熟诱导剂细胞成熟诱导剂2021/11/1411主题1-7：骨钙过度流失的多重危害几乎与所有的常见年龄相关病状相关D激素在钙的调节中主要是增加从外界摄取吸收钙的能力，而PTH那么主要是牺牲骨钙发动血钙钙缺乏普遍存在年龄增长、疾病所致、药物诱发、饮食不当、运动缺乏、阳光缺乏、昼夜紊乱钙反常整体钙处于缺乏继发性PTH激活骨钙吸收过度血浆Ca水平升高钙超载钙超载细胞浆钙水平持续性升
13、高，一方面来源于细胞外机制，也可以由内质网钙流出增加钙流失骨质疏松、肌无力、肾结石、白内障总结果高血压、糖尿病、AS、CNS变性疾病(如早老性痴呆) 、肌肉营养不良和恶性肿瘤(特别是结直肠癌)等。钙稳态钙稳态Ca超载VDPTHCa异位Ca缺失Ca反常线粒体对于钙离子具有永无止境的渴求，这是一种相当强大的现象，线粒体对于钙离子具有永无止境的渴求，这是一种相当强大的现象，当给予线粒体一个钙离子脉冲时，它们就会完全吸收所有钙当给予线粒体一个钙离子脉冲时，它们就会完全吸收所有钙吸收和释放钙似乎是线粒体协调自身与细胞其他局部活动的一种方式吸收和释放钙似乎是线粒体协调自身与细胞其他局部活动的一种方式但线粒
14、体过度摄入钙又触发细胞死亡，如神经退行性疾病、但线粒体过度摄入钙又触发细胞死亡，如神经退行性疾病、2型糖尿型糖尿病和肌肉萎缩等常见老年性疾病中都存在线粒体钙离子累积。病和肌肉萎缩等常见老年性疾病中都存在线粒体钙离子累积。哈佛医学院系统生物学教授、麻省总医院医学教授哈佛医学院系统生物学教授、麻省总医院医学教授Vamsi Mooth钙敏感受体钙敏感受体CaR ，主要激活剂是细胞外钙离子，主要激活剂是细胞外钙离子CaR分布在参与机体钙稳态调节的甲状旁腺、肾脏、甲状腺分布在参与机体钙稳态调节的甲状旁腺、肾脏、甲状腺C细胞、细胞、肠道上皮细胞、成骨细胞、破骨细胞、神经系统、胃、食道、肝脏、肠道上皮细胞、
15、成骨细胞、破骨细胞、神经系统、胃、食道、肝脏、胰腺、晶体、脑垂体、骨髓、乳腺和动脉平滑肌细胞胰腺、晶体、脑垂体、骨髓、乳腺和动脉平滑肌细胞激活激活CaSR，引起细胞内钙大量释放，导致细胞内钙超载和细胞膜损，引起细胞内钙大量释放，导致细胞内钙超载和细胞膜损伤，使细胞内钙溢出，伤，使细胞内钙溢出，Ca流失2021/11/1412小结：生理状态下的钙磷调节汇总钙是被最准确调节和维持常量的生理要素：血管神经肌肉生殖功能都依赖钙调节钙是被最准确调节和维持常量的生理要素：血管神经肌肉生殖功能都依赖钙调节骨骼可看做是浓缩形式总钙库的海洋，每当需要时骨骼可看做是浓缩形式总钙库的海洋，每当需要时PTH可从促进骨
16、钙释放可从促进骨钙释放细胞内质网可以看做是细胞行使钙调节功能的钙库的水库细胞内质网可以看做是细胞行使钙调节功能的钙库的水库当体钙长期处于储藏缺乏时，当体钙长期处于储藏缺乏时，PTH激活是许多疾病的初始启动病理如钙反常疾病激活是许多疾病的初始启动病理如钙反常疾病D激素的作用是从外界充分摄入钙和吸收钙来减少钙库浩劫或钙库泛激素的作用是从外界充分摄入钙和吸收钙来减少钙库浩劫或钙库泛 肠钙吸收肠钙吸收 溶骨作用溶骨作用 成骨作用成骨作用肾排钙肾排钙肾排磷肾排磷血钙血钙血磷血磷总效应总效应PTH确保升钙CT确保降钙1,25VD3 防止缺钙2021/11/1413主题2021/11/1414主题2-1：生
17、育-妊娠-哺乳期:VD与钙稳态和骨松风险不孕不育：不孕不育：VD缺乏从基因调控水平使睾丸支持细胞和间质细胞功能失调缺乏从基因调控水平使睾丸支持细胞和间质细胞功能失调, 引起精子生发引起精子生发紊乱和缓慢，紊乱和缓慢，VD缺乏引起睾丸功能下降是可逆的缺乏引起睾丸功能下降是可逆的, 可以通过给予适当剂量可以通过给予适当剂量VD来治疗矫正。来治疗矫正。有研究显示局部女性不孕与有研究显示局部女性不孕与VD缺乏相关的甲减有关。缺乏相关的甲减有关。妊娠期：普遍存在钙缺乏，妊娠有关的骨丧失可能与维生素妊娠期：普遍存在钙缺乏，妊娠有关的骨丧失可能与维生素D缺乏、低钙饮食和缺乏、低钙饮食和PTH浓浓度升高有关。
18、母体高甲状旁腺功能状态维持了供钙给胎儿所需要的钙浓度梯度，骨骼钙度升高有关。母体高甲状旁腺功能状态维持了供钙给胎儿所需要的钙浓度梯度，骨骼钙负荷增加，骨转换急速增加，妊初期母体骨吸收大于骨形成。孕期尿钙随妊娠时间的增负荷增加，骨转换急速增加，妊初期母体骨吸收大于骨形成。孕期尿钙随妊娠时间的增加排出增加加排出增加,以及维生素以及维生素D的缺乏使肾小管对钙的重吸收下降也是妊娠期低钙的原因。妊的缺乏使肾小管对钙的重吸收下降也是妊娠期低钙的原因。妊娠早期丧失的骨量在妊娠晚期可重储。娠早期丧失的骨量在妊娠晚期可重储。妊娠子痫：硫酸镁作为解痉剂在产科领域广泛应用于防治早产、产前子痈妊娠子痫：硫酸镁作为解痉
19、剂在产科领域广泛应用于防治早产、产前子痈,持续硫酸镁治持续硫酸镁治疗可影响钙代谢疗可影响钙代谢,也可能影响骨矿化过程。也可能影响骨矿化过程。哺乳期：乳汁提供足够的矿物质满足婴儿骨骼发育。母乳哺乳期：乳汁提供足够的矿物质满足婴儿骨骼发育。母乳(100-800ml/d)中钙含量应中钙含量应210mg/d(30mg/dl)。哺乳期的钙源来之骨吸收，哺乳。哺乳期的钙源来之骨吸收，哺乳6个月骨矿物质丧失超过个月骨矿物质丧失超过7%，其，其程度取决于乳量的多少和哺乳期限的长短。哺乳期骨丧失率比妊娠期或绝经后高程度取决于乳量的多少和哺乳期限的长短。哺乳期骨丧失率比妊娠期或绝经后高, 停顿哺停顿哺乳后乳后,肠
20、道对钙吸收增加肠道对钙吸收增加,尿钙排出减少，骨丧失减少。如果缺乏尿钙排出减少，骨丧失减少。如果缺乏VD，骨丧失加重。，骨丧失加重。产后：产后产后：产后3个月易出现脊椎骨质疏松，常是局限的个月易出现脊椎骨质疏松，常是局限的,伴有低钙三醇浓度缺乏时，腰椎低伴有低钙三醇浓度缺乏时，腰椎低骨量可持续达骨量可持续达7年。年。2021/11/1415主题2-1：生育-妊娠-哺乳期:VD与钙稳态和骨松风险DPD：尿脱氧吡啶啉I型胶原蛋白代谢产物BGP：血清骨钙素，成骨细胞分泌2021/11/1416主题2-2：老年人钙稳态失衡诱发骨质疏松的特点在服用钙剂和普通维D的老年人中仍然有90.6%患者存在低维生素
21、D状态老年人骨髓基质干细胞的成骨能力下降, 呈低转换型骨质疏松，因而骨钙素升高不明显肾脏25(OH)D3-1羟化酶活性随年龄而降低-活性D3水平缺乏-骨矿化缺乏-骨软化肠道粘膜萎缩-VDR数量减少-肠道钙离子吸收缺乏-PTH激活-骨吸收-骨质疏松肌容减少、身体摇摆、弥漫性骨痛或肌痛、肌无力或肌力下降、抗跌到能力-非暴力型骨折老人90%的髋部骨折由跌倒引起，补充VD降低14%，补充活性VD降低24%其发生体内Vit D受体随年龄的增加而减少n=32对32例承受过髋关节置换术或脊髓手术的女性患者肌肉组织中VDR水平进展一项临床评估，旨在研究年龄、肌群和维生素D水平对新鲜组织中VDR水平的影响经一样
22、日光照射后的血清Vit D浓度对12例6例20-30岁及6例62-80岁全身承受阳光照射的安康白人进展一项临床研究，发现衰老对皮肤产生维生素D3有影响2021/11/1417主题2-3：绝经过渡期和绝境后期钙稳态失衡的特点雌激素在成骨细胞增殖、分化、功能表达、凋亡等过程有直接作用，并增强雌激素在成骨细胞增殖、分化、功能表达、凋亡等过程有直接作用，并增强11羟化酶的活性羟化酶的活性绝经期绝经期VDVD缺乏普遍存在，钙稳态失衡缺乏普遍存在，钙稳态失衡- -继发性继发性PTHPTH水平而增高水平而增高女性随绝经雌激素水平骤然下降，和成骨细胞的活性受到抑制女性随绝经雌激素水平骤然下降，和成骨细胞的活性
23、受到抑制绝经提前与骨质疏松高风险显著相关绝经提前与骨质疏松高风险显著相关4040岁绝经骨质疏松风险增加岁绝经骨质疏松风险增加50%50%。雌激素缺乏诱导的骨质疏松症是高转换型吸收与沉积均加速，但以骨吸收为主雌激素缺乏诱导的骨质疏松症是高转换型吸收与沉积均加速，但以骨吸收为主育龄妇女每年骨矿物质损失量为育龄妇女每年骨矿物质损失量为0. 5% 1%,0. 5% 1%,绝经后第一年就加速到绝经后第一年就加速到10%10%肾脏肾脏25(OH)D3-125(OH)D3-1羟化酶降低羟化酶降低- -活性活性D3D3水平缺乏水平缺乏- -矿化缺乏矿化缺乏- -骨软化骨软化肠道肠道VDRVDR表达降低表达降低
24、- -肠道钙离子吸收缺乏肠道钙离子吸收缺乏-PTH-PTH激活激活- -破骨加强破骨加强- -骨质疏松骨质疏松绝经后妇女维生素D缺乏伴不同PTH水平对骨转换和骨量的相关性研究复旦大学附属华东医院骨质疏松科，老年医学研究所骨代谢研究室Chin Endocrinol Metab，2021，29：302306)分组分组(542例）例）绝经绝经（年）（年）VDPTHALPCTXPINP骨钙素骨钙素腰椎骨密度腰椎骨密度11779313254952280.61721383712841847190.811314193412240647190.821417197312644146210.7792021/11/
25、1418主题2-4：糖尿病人钙稳态的破坏病史、年龄和类型：各型糖尿病患者随病史和年龄增长，普遍存在提前的或严重的骨质疏松 糖尿病维生素D缺乏者的骨质疏松更为严重 ：维生素D充足、缺乏、缺乏的比例分别为2%、25%、73%骨量减少比例：骨量正常43%、骨量减少79%、骨质疏松91%。钙负平衡-PTH激活-骨吸收加强BMI是糖尿病骨质疏松保护因素，提示饮食控制过度造成的是诱发因素长期血糖控制差：高渗性利尿，使钙、磷、镁大量丧失，钙负平衡低胰岛素水平：成骨缺乏+骨骼负平衡+钙负平衡+骨吸收加强 糖尿病肾病：肾脏25(OH)D3-1羟化酶降低-活性D3水平缺乏-骨矿化缺乏-骨软化降糖药物：ADA、20
26、21年2021年、回忆性、荟萃、99,892例T2D 药物-骨折相关骨折发生率：TZD为11%、 列奈类11%、SU类10%、DPP-4抑制剂8%、MET7%、GLP-1类6%骨折相对风险：磺酰脲类药物的HR1.29，噻唑烷二酮类药物的HR1.4。2021/11/1419主题2-5：甲状腺相关疾病钙稳态的破坏甲状腺激素甲状腺激素THTH 对骨骼的生长及维持成人骨骼构造和强度起着关键作用对骨骼的生长及维持成人骨骼构造和强度起着关键作用甲亢导致的骨质疏松为高转换性骨质疏松甲亢导致的骨质疏松为高转换性骨质疏松TSHTSH可直接抑制骨吸收，甲亢长期可直接抑制骨吸收，甲亢长期TSHTSH水平低下水平低下
27、- -骨吸收增加骨吸收增加甲亢使骨重建循环周期缩短、重建和吸收起始次数增加甲亢使骨重建循环周期缩短、重建和吸收起始次数增加 骨形成标志物如碱性磷酸酶、骨钙素、骨形成标志物如碱性磷酸酶、骨钙素、ICTPICTP、PINPPINP明显升高明显升高但骨形成时相比骨吸收时相更为缩短，或骨吸收程度大于骨重建程度但骨形成时相比骨吸收时相更为缩短，或骨吸收程度大于骨重建程度甲亢相关骨质疏松的矿物质代谢机制是负钙平衡甲亢相关骨质疏松的矿物质代谢机制是负钙平衡高骨转换使骨钙发动增加，引起高钙血症高骨转换使骨钙发动增加，引起高钙血症- -抑制抑制PTHPTH分泌分泌-PTH-PTH-活性活性V V 转化转化甲亢本
28、身代谢率甲亢本身代谢率 - -肝肾排泄肝肾排泄, ,- - - -活性活性VDVD水平水平 - -骨钙骨钙发动发动 甲亢体重减轻，低体重也与骨量丧失有关。甲亢体重减轻，低体重也与骨量丧失有关。优甲乐治疗中的甲状腺疾病：强制抑制治疗、替代治疗、补充治疗、调节抑制治疗优甲乐治疗中的甲状腺疾病：强制抑制治疗、替代治疗、补充治疗、调节抑制治疗2021/11/1420主题2-6：其他常见骨质疏松甲旁亢：垂体前叶功能低下：侏儒症：皮质醇增多症：钙稳态破坏、干扰成骨细胞的生成，诱导成骨细胞凋亡、抑制骨形成的作用：钙负平衡、继发性PTH、活性VD炎性骨病或风湿性疾病合并骨质疏松：炎性因子、药物、病因直接优甲乐补充治疗与抑制治疗中的骨丧失Nordin BEC et.al,Effect of age on calcium absorption in postmennopausal women .Am J CLIN nultr,2004:80(4):998-10022021/11/1421目录2021/11/1422谢 谢！
