1、2015年年1月护理查房月护理查房 脊柱外科脊柱外科 查房目的：查房目的： 1、解决该患者难点护理问题。、解决该患者难点护理问题。 2、通过对所查患者相关知识的讨论、通过对所查患者相关知识的讨论培养护理人员运用护理程序解决护理培养护理人员运用护理程序解决护理问题的能力，针对病情有重点的进行问题的能力，针对病情有重点的进行观察与护理，达到认识疾病、提高护观察与护理，达到认识疾病、提高护理效果，总结、分享护理经验的目的。理效果，总结、分享护理经验的目的。脊髓损伤护理查房脊髓损伤护理查房目录目录病史汇报病史汇报 患者，男，患者，男，68岁，因重物砸伤胸背部，疼岁，因重物砸伤胸背部，疼痛、活动受限，痛
2、、活动受限，9小时，于小时，于2015年年1月月2日日20:30急诊平车入科，带入留置尿管。急诊平车入科，带入留置尿管。专科检查专科检查 1.1.体温体温36.336.3度，度，P85P85次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，Bp123/69mmHgBp123/69mmHg， 2.2.胸廓形态正常，胸廓形态正常，右侧胸壁塌陷，局部胸壁压痛，伴骨右侧胸壁塌陷，局部胸壁压痛，伴骨擦感，胸廓挤压征阳性，擦感，胸廓挤压征阳性， 腰背部生理曲度呈后凸畸形，胸腰背部生理曲度呈后凸畸形，胸1212棘突处压痛，叩棘突处压痛，叩击痛，翻身困难，双下肢肌力击痛，翻身困难，双下肢肌力V V级，肌张力正常
3、，双腹股级，肌张力正常，双腹股沟、大腿、膝部平面以下皮肤痛触觉稍减退，双膝踝反沟、大腿、膝部平面以下皮肤痛触觉稍减退，双膝踝反射正常。射正常。 异常检查报告异常检查报告 1.2015年年1月月2日：胸腰椎正侧位片结日：胸腰椎正侧位片结果异常果异常2.2015年年1月月3日：肺部日：肺部CT结果异常结果异常 胸腰椎胸腰椎CT结果异常结果异常 腹部彩超提示：右腹部彩超提示：右 肾结石。肾结石。诊诊 断断 诊断：诊断： 1.胸部外伤：胸部外伤： 1）.双侧多处肋骨骨折；双侧多处肋骨骨折； 2）.双侧血胸并左侧气胸；双侧血胸并左侧气胸； 3）.肺挫伤；肺挫伤； 4）.胸骨骨折；胸骨骨折； 5）.纵膈血
4、肿；纵膈血肿； 6）.心包少量积液；心包少量积液； 2.胸椎骨折：胸椎骨折： 1）.胸胸12椎体并两侧椎板骨折，继发椎椎体并两侧椎板骨折，继发椎管狭窄；管狭窄； 2）.胸胸7椎体及左侧附件骨折；椎体及左侧附件骨折； 3）.腰腰2椎体椎体1度滑脱。度滑脱。 病程介绍病程介绍 日期日期/ /时时间间生命体征生命体征特殊情况特殊情况1-21-223:0023:00平稳平稳 诉胸痛，下病重，请示胸外科会诊，诉胸痛，下病重，请示胸外科会诊，留置右侧胸腔闭式胸腔引流管留置右侧胸腔闭式胸腔引流管1-41-417:5017:50P 118P 118次次/ /分分R 32R 32次次/ /分分SPO2 79SP
5、O2 79次次/ /分分血气分析提示：低氧血症，并出现呼吸急促，血气分析提示：低氧血症，并出现呼吸急促，双侧胸部压痛，反常呼吸，转胸外科，直接双侧胸部压痛，反常呼吸，转胸外科，直接入入ICUICU1-41-418:3018:30P 110P 110次次/ /分分R 23R 23次次/ /分分SPO2 75SPO2 75次次/ /分分予气管插管，并予呼吸机辅助呼吸，留置胃予气管插管，并予呼吸机辅助呼吸，留置胃管管1-51-510:2110:21平稳平稳予气管切开，并行右锁骨下深静脉置管予气管切开，并行右锁骨下深静脉置管1-61-616:50-16:50-19:2019:20全麻下行胸廓成形术全麻
6、下行胸廓成形术+ +双侧肋骨骨折切开复位双侧肋骨骨折切开复位环抱器内固定环抱器内固定+ +双侧胸腔闭式引流术，术后入双侧胸腔闭式引流术，术后入ICUICU，并予呼吸机辅助呼吸并予呼吸机辅助呼吸主述主述病程介绍病程介绍 日期日期/ /时时间间生命体征生命体征特殊情况特殊情况1-71-71010：3030平稳平稳予拔胃管，停呼吸机并予留置鼻空肠管予拔胃管，停呼吸机并予留置鼻空肠管1-81-811:0011:00平稳平稳出出ICU,ICU,转胸外科病房转胸外科病房1-101-109:009:00拔鼻空肠管拔鼻空肠管1-171-1710:3010:30平稳平稳由胸外科转入我科，带入双侧胸腔闭式引流管、
7、由胸外科转入我科，带入双侧胸腔闭式引流管、尿管、气管套管、右锁骨下深静脉置管，痰液尿管、气管套管、右锁骨下深静脉置管，痰液粘稠、可自行咳出粘稠、可自行咳出1-191-19平稳平稳在全麻下行胸在全麻下行胸6 6、1212椎体骨折后路整复椎体骨折后路整复+USS+USS内内固定术，术后入固定术，术后入ICUICU病程介绍病程介绍 日期日期/ /时间时间生命体征生命体征特殊情况特殊情况1-20 1-20 11:0011:00平稳平稳由由ICUICU转入病房，带入伤口引流管转入病房，带入伤口引流管4 4根，双侧胸根，双侧胸腔闭式引流管、尿管、右锁骨下深静脉置管、腔闭式引流管、尿管、右锁骨下深静脉置管、
8、气管套管均通畅气管套管均通畅1-221-2212:0012:00平稳平稳协助医生予拔除背部伤口引流管，现气道予生协助医生予拔除背部伤口引流管，现气道予生理盐水理盐水+ +灭菌注射用水持续湿化，痰液稀薄易灭菌注射用水持续湿化，痰液稀薄易咳出，医嘱予化痰、活血、抗炎等对症治疗咳出，医嘱予化痰、活血、抗炎等对症治疗1-241-2490:390:3平稳平稳更换金属气管套管更换金属气管套管1-251-25平稳平稳试堵管，患者无特殊不适主诉试堵管，患者无特殊不适主诉异常检查结果异常检查结果日期日期1-21-51-21白细胞计数白细胞计数10109/L13.7013.316.95中性粒细胞率（中性粒细胞率（
9、%）91.994.478.9C反应蛋白反应蛋白（mg/L)44.10220.7059.90白蛋白白蛋白(g/L)30.9026.00Na+(mmol/L)134.10134.10异常检查结果异常检查结果日期日期1-21-51-21日期日期1-21-51-21钙钙(mmol/L)1.921.92尿酸尿酸(umol/L)125.90总蛋白总蛋白(g/L)49.70二氧化碳二氧化碳（mmol/L)36.50血红蛋白血红蛋白(g/L)88.095.0降钙素原降钙素原(ng/ml)血小板计血小板计数数(10109/L)87.0 x(10109/L)尿素氮尿素氮（mmo/L)10.3610.367.787
10、.78目录目录脏 器一、定 义( definition) 肋骨骨折（Rib Fracture）肋骨受力后，其连续性发生破坏，称肋骨骨折。 二、病因1、直接暴力2、间接暴力3、病理骨折 连枷胸（Flail Chest ） 严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突称为连枷胸。病理生理 病因：严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折； 结果：使局部胸壁失去肋骨支撑而软化； 临床表现：出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突；反常呼吸运动正常呼吸运动正常呼吸运动反常呼吸运动反常呼吸运动压力变化是秘密压力变化是秘密四、
11、诊断 病史； 临床表现； 体征； 实验室检查；目录目录护理诊断护理诊断护理措施护理措施一、呼吸形态改变一、呼吸形态改变 （护理问题相关因素要与该患者的实际相结合，不要书上照搬）（护理问题相关因素要与该患者的实际相结合，不要书上照搬） 与多发肋骨骨折致疼痛、胸廓运动受限有关与多发肋骨骨折致疼痛、胸廓运动受限有关 主要表现：主要表现：缺氧、血氧饱和度下降、反常呼吸、三缺氧、血氧饱和度下降、反常呼吸、三凹征。凹征。 SPO280%，加压后，加压后spo2上升，患者自诉上升，患者自诉较前舒适。较前舒适。（该护理问题提出在该患者身上的证据）（该护理问题提出在该患者身上的证据）护理诊断护理诊断护理措施护理
12、措施护理目标护理目标（目标的提出应为我们护理能够做到的事情）（目标的提出应为我们护理能够做到的事情） 患者呼吸形态得到改善，呼吸患者呼吸形态得到改善，呼吸正常，无三凹征及呼吸困难表正常，无三凹征及呼吸困难表现。现。护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理措施护理措施1、因为因为呼吸时牵动肋间肌的运动，使患者负呼吸时牵动肋间肌的运动，使患者负痛只有做表浅的呼吸，只有增加频率来缓痛只有做表浅的呼吸，只有增加频率来缓解，这样就造成过度通气，解，这样就造成过度通气，氧气摄入不足氧气摄入不足应给与应给与3-5L/分氧流量。分氧流量。2、多根多处肋骨骨折（该患者有五处）、多根多处肋骨骨折（该患者有五处） 加压
13、包扎法：局部应用辅料加压包扎，使加压包扎法：局部应用辅料加压包扎，使浮动的胸壁下陷，反常呼吸消失。浮动的胸壁下陷，反常呼吸消失。 手术复位，环抱器内固定手术复位，环抱器内固定评价：患者呼吸形态得到改善评价：患者呼吸形态得到改善护理诊断护理措施护理诊断护理措施二、疼痛疼痛 与与胸部胸部组织损伤、手术有关。组织损伤、手术有关。主要表现主要表现：（：（该患者表现怎样就是怎样，不要抄书上的表现）该患者表现怎样就是怎样，不要抄书上的表现）翻身入睡困难，表情呈痛苦面容翻身入睡困难，表情呈痛苦面容护理目标：护理目标：患者疼痛减轻，夜间睡眠良好，心身愉悦。患者疼痛减轻，夜间睡眠良好，心身愉悦。护理诊断护理措施
14、护理诊断护理措施护理措施：护理措施：1、绝对卧床，减少活动，防止骨折断、绝对卧床，减少活动，防止骨折断端摩擦引起疼痛。端摩擦引起疼痛。2、咳嗽时双手掌按压骨折处起到固定、咳嗽时双手掌按压骨折处起到固定作用，减少震动作用，减少震动3、分散患者注意力，如聊天、听音乐、分散患者注意力，如聊天、听音乐4、必要时给给予止痛剂，保证夜间睡、必要时给给予止痛剂，保证夜间睡眠。眠。 洛芬待因止痛片洛芬待因止痛片bid（饭后服（饭后服用）用）护理诊断护理诊断护理措施护理措施三、潜在并发症：肺部感染三、潜在并发症：肺部感染（护理问题相关因素要与该患者的实际相结合，不要书（护理问题相关因素要与该患者的实际相结合，不
15、要书上照搬）上照搬） 与肺挫伤、气管切开、长期卧床有关与肺挫伤、气管切开、长期卧床有关 主要表现：气管切开、咳白色粘液痰主要表现：气管切开、咳白色粘液痰 预期目标：预期目标：患者痰液可自行咳出，痰患者痰液可自行咳出，痰培养阴性培养阴性护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理措施：护理措施：1、保持病室空气新鲜，每日病室内开窗通风至少、保持病室空气新鲜，每日病室内开窗通风至少2次，每次次，每次30 min。 2、术后予以抬高床头、术后予以抬高床头2030度并两小时更换体位，以利痰液引流。度并两小时更换体位，以利痰液引流。3、呼吸道的护理：、呼吸道的护理：（1）至少至少2小时小时翻身扣背，促进痰液的松
16、动翻身扣背，促进痰液的松动 和排出。和排出。（2）辅助咳嗽排痰，指导病人做深呼吸和用力咳嗽，练习吹气球或吹）辅助咳嗽排痰，指导病人做深呼吸和用力咳嗽，练习吹气球或吹水泡，促进肺的膨胀和排痰，。水泡，促进肺的膨胀和排痰，。（3）病人不能有效咳痰，给予辅助吸痰。）病人不能有效咳痰，给予辅助吸痰。 （术后病人痰培养阴性，痰量较少，术后病人痰培养阴性，痰量较少， 白色粘稠痰，可自行咳出。）白色粘稠痰，可自行咳出。）护理诊断护理诊断护理措施护理措施4、气管插管和气管切开的护理：、气管插管和气管切开的护理：（1）保持气道通畅，每）保持气道通畅，每4-6小时更换气切处敷料，渗湿随时小时更换气切处敷料，渗湿随
17、时更换，可于雾化后更换。更换，可于雾化后更换。（2）妥善固定，防止移位和滑脱，根据病人的痰液性状和量，）妥善固定，防止移位和滑脱，根据病人的痰液性状和量，给予气道湿化，保持气道的温湿度，气体的相对湿度保持给予气道湿化，保持气道的温湿度，气体的相对湿度保持在在60%70%。（3）给予雾化吸入（）给予雾化吸入（48h）-拍背排痰拍背排痰(12h)-鼓励患者咳鼓励患者咳痰痰-吸痰吸痰(必要时），保持呼吸道通畅。但病人因双侧多发必要时），保持呼吸道通畅。但病人因双侧多发肋骨骨折及胸骨骨折，不适宜拍背，患者可以将痰自行咳肋骨骨折及胸骨骨折，不适宜拍背，患者可以将痰自行咳气切套管处。气切套管处。 (4)做
18、好口腔护理，预防感染。做好口腔护理，预防感染。护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价（评价应具体，有具体时间和患者达到的效果）（评价应具体，有具体时间和患者达到的效果）患者痰液可自行咳出，1-20痰培养阴性,1-25已试赌管护理诊断护理措护理诊断护理措施施四四、腹胀、便秘、腹胀、便秘 与手术、饮食及不活动有关。与手术、饮食及不活动有关。主要表现主要表现：（该患者表现怎样就是怎样，不要抄书上的表现）：（该患者表现怎样就是怎样，不要抄书上的表现） 1月月21-25号患者腹部持续膨隆，触之较硬，腹部胀，号患者腹部持续膨隆，触之较硬，腹部胀，大便干硬，需用开塞露方能解出大便干硬，需用开塞露方
19、能解出护理目标：护理目标： 患者能摄入足够的液体和饮食，维持大便的正常形患者能摄入足够的液体和饮食，维持大便的正常形态，腹部平软，肠鸣音正常。态，腹部平软，肠鸣音正常。护理诊断护理措施护理诊断护理措施护理措施：护理措施：1、每天观察病人的腹部情况，腹胀是否改善，听诊肠鸣音。、每天观察病人的腹部情况，腹胀是否改善，听诊肠鸣音。2、多食清淡、高蛋白（有低蛋白血症）、高营养、易消化、富含纤维素食物，（鱼、香蕉，苹果，西瓜，芹菜），忌食辛辣、（鱼、香蕉，苹果，西瓜，芹菜），忌食辛辣、油腻及易产气食物，如牛奶、甜食，多饮水（油腻及易产气食物，如牛奶、甜食，多饮水（2500ml)。3、患者腹胀时给予腹部按
20、摩，从右到左，沿大肠行走的方向，刺、患者腹胀时给予腹部按摩，从右到左，沿大肠行走的方向，刺激肠蠕动激肠蠕动4、给予通便的药物：口服厚朴排气口服液，予开塞露灌肠。、给予通便的药物：口服厚朴排气口服液，予开塞露灌肠。5、予针灸治疗，肛管排气，皮硝外敷，硫酸镁保留灌肠导泻。、予针灸治疗，肛管排气，皮硝外敷，硫酸镁保留灌肠导泻。护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价（评价应具体，有具体时间和患者达到的效果）（评价应具体，有具体时间和患者达到的效果）患者腹胀减轻，进食较好患者腹胀减轻，进食较好护理诊断护理诊断护理措施护理措施 五、潜在并发症：感染五、潜在并发症：感染 与手术及术后留置多根导管有
21、关与手术及术后留置多根导管有关（两根胸腔闭式引流管、四根伤（两根胸腔闭式引流管、四根伤口引流、中心静脉置管、气管切开、尿管）口引流、中心静脉置管、气管切开、尿管） 护理目标：患者无发热及菌血症等感染症状护理目标：患者无发热及菌血症等感染症状 护理措施：护理措施： 1、根据各管道的走向，顺势防置，保证各管道不打折，不弯曲、根据各管道的走向，顺势防置，保证各管道不打折，不弯曲、不相互缠绕，保持管道通畅，避免逆流，要妥善固定、留有足不相互缠绕，保持管道通畅，避免逆流，要妥善固定、留有足够的长度，做好标示，严防脱出或误拔。够的长度，做好标示，严防脱出或误拔。 护理措施护理措施（做了什么写什么）（做了什
22、么写什么）2、在操作中严格执行无菌操作，防止逆行及医源性感染，可、在操作中严格执行无菌操作，防止逆行及医源性感染，可将导管分为无菌性及有菌性，按无菌操作原则进行护理。将导管分为无菌性及有菌性，按无菌操作原则进行护理。3、严密检查各引流管及各衔接处，避免漏气及脱出，观察局、严密检查各引流管及各衔接处，避免漏气及脱出，观察局部皮肤的变化，有无皮下积气、积液或者局部受压情况。部皮肤的变化，有无皮下积气、积液或者局部受压情况。4、有效的防治各种留置导管可能引起的并发症及评估其留置、有效的防治各种留置导管可能引起的并发症及评估其留置的必要性，并积极预防及处理。的必要性，并积极预防及处理。护理评价：患者未
23、出现发热等情况护理评价：患者未出现发热等情况护理诊断护理措施护理诊断护理措施护理诊断护理措施护理诊断护理措施六、有皮肤完整性受损的危险：六、有皮肤完整性受损的危险：与活动障碍和长期卧床有关。与活动障碍和长期卧床有关。相关因素：相关因素：与长期卧床导致局部皮肤受压、消瘦有关与长期卧床导致局部皮肤受压、消瘦有关护理目标：护理目标：患者未发生压疮。患者未发生压疮。护理措施护理措施（做了什么写什么）（做了什么写什么）1、根据病人需要至少、根据病人需要至少2h翻身（轴线翻身），每日至少翻身（轴线翻身），每日至少2次床次床上擦浴，在擦浴过程中对背部和骶尾部进行按摩，促进血上擦浴，在擦浴过程中对背部和骶尾部
24、进行按摩，促进血液循环。液循环。2、保持床单位平整、干燥、无渣屑；及时清理大小便、汗液，、保持床单位平整、干燥、无渣屑；及时清理大小便、汗液，肛周涂保护膜，对容易发生压疮的部位用软枕悬空，骶尾肛周涂保护膜，对容易发生压疮的部位用软枕悬空，骶尾部用减压贴覆盖，保护皮肤。部用减压贴覆盖，保护皮肤。3、加强营养：多食清淡、高蛋白、高维生素高营养、易消化、加强营养：多食清淡、高蛋白、高维生素高营养、易消化食物，忌食辛辣、油腻及易产气食物。食物，忌食辛辣、油腻及易产气食物。护理评价：护理评价：患者在住院期间未发生压疮。患者在住院期间未发生压疮。护理诊断护理措施护理诊断护理措施护理诊断护理诊断护理措施护理措施七、潜在并发症：七、潜在并发症：双下肢静脉血栓的形成，与活动障碍和长期双下肢静脉血栓的形成，与活动障碍和长期卧床有关。卧床有关。护理目标：护理目标：患者未发生此类并发症。患者未发生此类并发症。护理措施：护理措施：1、避免下肢静脉输液，避免在同一静脉进行多次穿刺；给予、避免下肢静脉输液，避免在同一静脉进行多次穿刺；给予双下肢的气压治疗，保持良肢位。双下肢的气压治疗，保持良肢位。2、定时进行下肢肌肉的被动活动和按摩。、定时进行下肢肌肉的被动活动和按摩。护理评价：护理评价：患者住院期间未发生双下肢静脉血栓。患者住院期间未发生双下肢静脉血栓。
