1、 第十四节第十四节 桡骨远端骨折 教学目的： ?掌握桡骨下端骨折的闭合整复和外固定方法 ?了解桡骨下端的解剖、病因病理和诊断要点。 概述：概述： 桡骨远端骨折是最常见的腕部骨折，占前臂骨折的 74 最常见的损伤机制是过伸位跌倒并伸手支撑 通过腕部触诊和 X线可以做出骨折的诊断 虽然有好几种分类方法可用来鉴别腕部骨折，但最常用的是AOASIF 和Frykman分型 大多数骨折首选的治疗是闭合复位或外固定。如果骨折无法复位，必须切开复位 。 ?其发病率约占急诊骨折病人的 17%,其中关节内骨折占桡骨远端骨折的25%。 ?桡骨远端骨折主要发生在青少年和中老年两个年龄段。 ?在青少年，男性发病率显著高
2、于女性，与患者户外活动及骨骼发育有关，主要是高能量损伤引起； ?在中老年，女性患者明显多于男性，随着年龄增加，其发生率逐步上升，低能跌伤远比高能创伤多，其原因与高龄及女性绝经后的骨质疏松相关。 桡骨远端骨折 3CM 定义定义 指桡骨下端关节面以上关节面以上2-3厘米处发生的骨折。 ?腕部的解剖： ? （1）8块腕骨 ? （2）2根前臂骨 7 桡骨远端骨折全身骨折占全身骨折的11% 发病率比较高，老人多见 8 桡骨远端骨折 元世医得效方（1337年）“ 手掌根出臼” ，记载骨折特点、整复方法、预后。 明普济方（1406年）“ 手盘骨折“ ，记载手法整复、小夹板固定。 清伤科汇纂（1815年）将骨
3、折分“ 外出” 和“ 内出” 两型、复位手法要区别对待。 清陈氏秘传（1840年）“ 手腕出臼” ， 发明“ 牵抖复位法” 。 1814年，爱尔兰Abraham Colles 首次报告伸直型 桡骨远端骨折。 源流介绍 9 桡骨下端是松质骨与密质交界的部位，此处最容易发生骨折 解剖特点 10 伸腕 屈腕 桡倾 尺倾 腕腕关关节功功能能 11 23o 尺倾角2025 认识腕部二个角 骨折后尺倾角变小 12 11o 掌倾角1015 认识腕部二个角 骨折后掌倾角变小 骨折块 13 尺倾角 掌倾角 意义意义: : 1、决定腕关、决定腕关节活动范围节活动范围 2、骨折复位、骨折复位的标准、预后的标准、预后
4、的判断的判断 桡骨远端骨折 病因病理病因病理 间接暴力 身体重力 地面反作用力 伸直位 屈曲位 身体重力 地面反作用力 桡骨远端骨折 直接暴力 病因病理 骨折处粉碎,缩短移位 16 ?伸直型（Colles骨折）最常见骨折 ?背侧缘（反Barton骨折） ?掌侧缘（Barton骨折） ?屈曲型（Smith骨折） 临床分型： A0/ASIF将桡骨远端骨折分为 27类。将桡骨远端骨折分为关节外骨折(A型)、部分关节内骨折(B型)及复杂关节内骨折(C型)3种基本类型。 每型再分成3组：A型关节外骨折：A1孤立的尺骨远端骨折，A2桡骨远端骨折、无粉碎、嵌插， A3桡骨远端骨折、粉碎、嵌插； B型简单关节
5、内骨折： B1桡骨远端矢状面骨折， B2桡骨远端背侧缘骨折，B3桡骨远端掌侧缘骨折； C型复杂关节内骨折：C1关节内简单骨折(2块)，无干骺端粉碎，C2节内简单骨折(2块)，合并干骺端粉碎， C3粉碎的关节内骨折。附加尺骨损伤，可产生多种桡骨远端骨折的组合型式。 AO分型是目前公认的较全面实用的分型方法，对选择手术入路和固定方式及判断预后具有重要指导意义。 18 以间接暴力多见 1、伸直型：又称克雷氏骨折（ Colles) 跌倒时，腕关节呈背伸位，手掌先着地，可造成伸直型骨折。伸直型骨折远段向背侧（餐叉样畸形）和桡侧移位，桡骨远段关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜减少或完全消失， 腕背伸位伸直型骨
6、折 远端向背侧、 桡侧移位； 病因病机 19 伸直位 身体重力 地面反作用力 20 骨折远端向背侧移位 21 骨折远端向掌侧移位 桡骨远端骨折 X 线照片 骨折线 骨折远端向背侧移位 伸直型（Colles骨折） 23 伸直型骨折移位情况 桡骨远端骨折 骨折远端向背侧移位 “ 餐叉样餐叉样” 畸形 特殊体征 正常外观 异常外观 桡骨远端骨折 骨折远端侧方移位 “ 枪上刺刀样” 畸形 26 身体重力 地面反作用力 2、屈曲型：史密斯骨折 腕关节掌屈位屈曲型（smits）远端向桡侧和掌侧移位。 20岁以前，骨骺尚未融合，可发生骺离骨折 ；老年人多为粉碎性骨折，且多波及关节。 27 骨折块受腕骨碰击向
7、掌侧移位 28 骨折块受腕骨碰击向背侧移位 桡骨远端骨折 X 线照片 屈曲型（Smith骨折） 骨折线 骨折远端向掌侧移位 30 桡骨远端骨折 X 线线照照片片 粉碎型骨折 骨折线经关节面 桡骨远端骨折 粉碎型桡骨远端骨折 骨折线 33 ?下尺挠关节上端有一个三角软骨盘，把挠腕关节分隔开，形成二个关节腔，有坚强的韧带与三角软骨盘及桡骨内侧缘相连结，以维持下尺挠关节的稳定: ?挠骨远端骨折后由于骨折的移位，可使腕关节结构发生变化，造成下尺桡关节分离 34 骨折处粉碎,缩短移位 直接暴力少见 粉碎型桡骨远端骨折 骨折线 35 临床表现 ? 骨折后软组织可迅速肿胀，皮下瘀血，腕关节活动功能丧失。 ?
8、 1.伸直型:外观呈餐叉样畸形。腕背侧隆起;腕部增宽;骨折部明显压痛。摸诊时在腕背侧可触及移位的骨折远端，并扣及骨擦音。 ? 2.屈曲型:骨折近端向腕背侧突起，掌侧饱满，可摸到移位的骨折远端。 ? X光拍片:可明确骨折类型、程度。观察掌倾角与尺倾角的变化. 桡骨远端骨折 诊断要点 肿胀 疼痛 功能受限 一般症状 治疗治疗 确定骨折的部位后，骨折处理的第一是对骨折类型进行分类。分型有助于决定治疗的选择。 治疗原则 （1）、治疗方法的选择取决于是否存在潜在的不稳定。 （2）、对于无移位的稳定骨折或有移位复位后可维持稳定的骨折，宜采用闭合复位石膏(夹板)外固定； （3）、骨折原始移位存在掌倾角向背侧
9、倾斜2025，骨折端背侧缘粉碎，桡骨缩短5mm或更多，关节内粉碎骨折，关节面移位2mm多提示骨折不稳定，应考虑手术治疗。 （4）、若从AO分类角度讲， A型和B1型骨折首选闭合复位石膏外固定； 对B型和C1型骨折在手法复位不满意的情况下首选切开复位斜T形钛板内固定； 对C2型和C3型骨折首选切开复位斜 T形钛板内固定，干骺端粉碎无法进行钛板内固定时，采用切开复位外固定架固定术，并视术中情况决定是否使用克氏针内固定 。 （5）、对骨质疏松的老年患者采用锁定加压钢板（LCP）内固定，具体视骨折的骨缺损情况及骨质情况决定是否进行骨移植。 （1） 闭合复位石膏(夹板)外固定 闭合复位石膏或夹板外固定是
10、大多数桡骨远端骨折的主要治疗方法。 对于儿童或中老年人发生的低能量损伤、关节外骨折或累及关节面无移位的患者，闭合复位可取得良好的疗效。 在局部血肿内麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下，患者坐位或平卧位，持续对抗牵引、左右摇摆、成角反折、提按等手法予以整复，首先恢复桡骨的高度，其次为掌倾角，再次为尺偏角。骨折手法复位后，根据骨折类型采用不同的固定体位。Colles骨折固定于掌屈515及适度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位，并且石膏过肘；Barton骨折外固定不容易稳定，在不能采用内固定的情况下，背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位，掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋
11、后位。 上述位置固定3周后改成腕关节中立位固定至 6周。由于石膏外固定对骨折端再移位的控制力差，手法复位后应复位标准 1 解剖复位 恢复桡骨远端的高度、掌倾角、尺偏角，桡腕关节面和下尺桡关节面无台阶样移位和分离。若关节面不能解剖复位，关节面台阶样移位应 1mm。因为桡骨的短缩是影响腕关节功能的主要因素，关节面的不平整是形成创伤性关节炎的主要原因，掌倾角的减少对腕关节的功能影响不大。由此可见，恢复桡骨远端关节面的完整性，纠正桡骨缩短是获得良好腕关节功能的基础。 2 功能复位 复位的最低影像学标准是：背倾角 l5，桡骨缩短5mm，关节面骨折块的台阶或分离2mm，桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好，无
12、腕骨异常排列。若能满足上述标准，即使后期畸形愈合，也不会出现明显的临床症状。 42 ?复位手法（伸直型） ? (1)一助手握住患者前臂上端，医者双手拇指触于骨远端背侧，其余四指触于腕掌侧行对抗牵拔，矫正旋转及重迭畸形。 ? (2)待骨折两断端充分牵开后，医者双手拇指向掌侧按压骨折远端，余指向背侧托顶骨折近端。伺时腕部掌屈、尺偏.即可矫正背侧、挠侧移位 43 拨伸对抗牵引 重叠移位 纠正重叠移位 辨证论治 （一）手法复位 44 纠正骨折块向桡侧移位 捺正推挤 45 腕部掌屈尺偏 纠正向背移位 46 复位手法 ? (3)屈曲型骨折整复法:（smils) ?患者前臂处于旋后位，一助手握住掌腕部，另一
13、助手握住前臂上端，二助手行拔伸牵引.在牵引下医者双手拇指触于腕掌侧骨折远端，向下按压。其余四指触于背侧骨折近端向上提，同时助手将腕部背屈即可复 47 48 (2)固定方法: ?骨折整复后。在维持牵引下，用纱布包裹绷带缠绕。将平纸压垫用胶条粘于夹板相应的位置，将夹板分别放置于背、掌尺、挠侧。 ?绳带捆扎固定。桡侧、背侧夹板应超过腕关节，以限制手腕的侥偏、背伸，固定后腕关节于中立位悬吊胸前。 49 （二）固定方法（二）固定方法 限制腕部：背伸及桡偏动作 背板 桡侧板 桡、背侧夹板超腕关节 50 51 （三）功能锻炼 积极进行指间关节、掌指关节的屈伸活动 （四）药物治疗 三期辩证治疗 （五）其他治疗
14、 （1）手术切开复位 （2）尺骨小头切除 （2）经皮穿针复位固定 目前单纯的经皮穿针技术已经很少单独应用，多与外固定架结合应用。 （3） 外固定支架的应用 1954年Bohler首先将外固定支架用于治疗桡骨远端骨折。外固定支架能持续维持骨折端轴向牵引，克服重叠移位甚至嵌插，及其它不利于稳定的因素，从而有效地防止畸形的发生，直至骨折愈合。 所以，在严重的桡骨远端粉碎性骨折伴明显短缩时，外固定支架是首选的方法。当某些关节内骨折在使用外固定支架时，加用桡骨茎突经皮穿针固定骨折块，则进一步扩大了外固定支架的应用范围。 镶嵌式外固定支架 锁定加压接骨板系列锁定加压接骨板系列(Locking Compre
15、ssion Plate System LCP) 手术适应症 ?开放性骨折；涉及关节面的粉碎骨折；保守治疗效果欠佳。 手术治疗 手术治疗 手术治疗 手术治疗 手法整复后，效果欠佳 手术后（侧位） 手术后（正位） （5 ） 腕关节镜辅助下复位固定 （6） 人工腕关节置换 （7） 骨或骨替代物移植问题 桡骨远端骨折并发症治疗桡骨远端骨折并发症治疗 常见并发症有骨折畸形愈合、下尺桡关节脱位、腕管综合征、严重创伤性腕关节炎、前臂筋膜室综合征、关节僵硬、骨质疏松、压迫性溃疡、活动受限及手术并发症等。未准确复位和未可靠固定是造成骨折畸形愈合的主要原因。下尺桡关节脱位是桡骨远端骨折最容易忽略的并发症；关节僵硬
16、、骨质疏松是最常见的并发症。 其它并发症有背侧间室的伸肌腱炎和肌腱断裂、正中N病变、反射性交感神经营养不良、手指强直和Volkmann挛缩 70 【术后处理及注意事项】 ? ? (一)肘屈90。前臂中立位，悬吊胸前.严防手下垂，术后即可行大幅度握拳和伸掌指关节活动，有利于消肿。 ? (二)严密观察手指肿胀变化，若出现手指麻木、紫暗应及时放松外固定。 ? (三)固定时间一般4周，解除外固定时应检查骨折愈合情况。若骨折处有明显压痛，则提示骨折未完全愈合，需延长外固定2周。 71 ? (四)外固定去除后，患腕和手指可有不同程度的肿胀、僵硬及活动受限，应指导病人做腕关节与手指的操练，鼓励病人积极坚持活
17、动，外用活血止痛散或海桐皮汤熏洗，常能使症状很快消除。 ? (五）没有症状的栳骨远端畸形愈合，则无必要为了改变外观形态而进行手术。若下尺挠关节有十分明显的疼痛和压痛，前臂旋后活动严重受限，可切除尺骨小头而获得改善。 72 ? (六)骨萎缩是code骨折后期常见的并发症。若疼痛严重，则可用托板保护2-3周，以缓解疼痛，同时必须进行有效的手指活动。中药熏洗和理疗对恢复有帮助。若掌指关节于伸直位上强直，经治疗未见好转，可在麻醉下手法将掌指关节屈曲，用石膏托固定3周，更有利于恢复功能。 ? (七)向掌侧移位的近折端可刺激或压迫腕管部的正中神经，表现为正中神经分布区域的感觉异常。骨折复位后可逐渐恢复，若
18、症状呈持续性并且有进行性加重的倾向，则可行腕管切开减压术。 73 【经验体会】 ?桡骨远端骨折整复虽然不难，但要求精确良好的复位，倾角、尺倾角获得恢复，以确保腕关节的生理功能。 ? 骨折整复时，不要急于做复位手法，应进行充分的牵引，将嵌入的骨端完全牵开后再行复位，方可使掌倾角、尺倾为获得满意恢复。 ? 粉碎性骨折整复时要稳、准，复位尽可能一次成功。反复的整复会造成骨块对合不严，或复位后断端不稳定而发生关节面不平，造成愈后不良。 前臂骨折 ?尺骨膺嘴骨折 ?桡骨小头骨折 ?尺骨上1/3骨折并桡骨小头脱位（蒙氏骨折）?桡骨下1/3骨折并下桡尺关节脱位（盖氏骨折?桡尺骨干双骨折 ?桡尺骨干单骨折 ?
19、桡骨下端骨折 前臂骨折小结 前臂旋转功能 旋前 旋中 旋后 前臂骨折小结 旋转功能 前臂骨折小结 1某患者，女，62岁，伤后腕关节上方明显肿胀疼痛，腕关节活动受限，桡骨下端处压痛明显，从侧面观察桡骨远端呈“餐叉样”畸形，应考虑的诊断是 A科勒(colle)骨折 B史密斯骨折 C巴尔通骨折 D桡骨远端掌侧缘劈裂骨折 E以上都不是 2论述伸直型桡骨下端骨折诊断要点，牵抖复位手法和固定方法? (诊断要点3分，牵抖复位手法4分，固定方法3分) 3、比较桡骨远端骨折伸直型与屈曲型的临床表现异同？ 4、桡神经损伤的体征是 。 A、拇指不能对掌 B、四、五指夹纸实验阳性 C、腕下垂 D、小指感觉障碍 5、桡骨远端伸直型骨折复位后，早期应使腕关节固定在 。 A、背伸桡偏位 B、背伸尺偏位 C、掌屈桡偏位 D、掌屈尺偏位 6、掌指关节过伸而指间关节过屈是由于（ ） A桡神经损伤 B尺神经损伤 C缺血性肌挛缩 D正中神经损伤
