1、.1胫骨平台骨折胫骨平台骨折Tibial Plateau FractureTibial Plateau Fracture 2014年12月12日.2胫骨平台应用解剖特点：胫骨平台应用解剖特点：胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，关节面为凹形，外侧较内侧高且较小，关节面为凹形，外侧较内侧高且较小，形似马鞍，呈凸形，从前向后约形似马鞍，呈凸形，从前向后约1010度倾度倾斜。胫骨平台外侧较骨密度较内侧小，斜。胫骨平台外侧较骨密度较内侧小，且相对股骨外髁向外侧突出约且相对股骨外髁向外侧突出约5cm5cm，易发，易发生边缘劈裂及压缩骨折。生边缘劈裂及压缩骨折。平台正中的髁
2、间隆突，为交叉韧带附着平台正中的髁间隆突，为交叉韧带附着点。点。成人胫骨近端主要为松质骨。成人胫骨近端主要为松质骨。胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱，外侧骨皮质较内侧薄弱。薄弱，外侧骨皮质较内侧薄弱。.3致伤原因致伤原因1 1、外翻应力、外翻应力 外髁骨折外髁骨折2 2、垂直压力、垂直压力 T T型或型或Y Y型骨折型骨折3 3、内翻应力、内翻应力 内髁骨折内髁骨折轻微创伤轻微创伤 老年人老年人高能量创伤高能量创伤 中青年中青年.4后果后果1 1、单侧髁骨折下陷，致膝关节向该侧倾、单侧髁骨折下陷，致膝关节向该侧倾斜，为外翻或内翻畸形斜，为外翻或内翻畸形2
3、 2、髁骨折劈裂下陷，使胫骨平台关节不、髁骨折劈裂下陷，使胫骨平台关节不平滑，继而可发生创伤性关节炎平滑，继而可发生创伤性关节炎3 3、伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，以及、伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，以及髁下陷后，该侧副韧带亦相对松弛，造髁下陷后，该侧副韧带亦相对松弛，造成膝关节不稳定成膝关节不稳定4 4、关节内出血，出血与髌上囊粘连，使、关节内出血，出血与髌上囊粘连，使膝关节屈伸功能发生障碍膝关节屈伸功能发生障碍.5胫骨平台骨折分类：胫骨平台骨折分类：以骨折的以骨折的x x线表现为分型依据：线表现为分型依据：胫骨平台骨折的分类多种多样，如：胫骨平台骨折的分类多种多样，如：HohlHohl和和M
4、ooreMoore分型，分型，SchatzkerSchatzker分型，分型，AOAO分型，分型，SchulakSchulak和和GunnGunn分型等。最常用的分型等。最常用的为为SchatzkerSchatzker分型。分型。.6SchatzkerSchatzker分型分型型（单纯外侧平台劈裂骨折）：典型的楔形型（单纯外侧平台劈裂骨折）：典型的楔形非粉碎性骨折块向外下劈裂移位，此型骨折常非粉碎性骨折块向外下劈裂移位，此型骨折常见于无骨质疏松的年轻患者。见于无骨质疏松的年轻患者。型（劈裂合并型（劈裂合并压缩骨折）压缩骨折）: :侧方的楔形骨折移位，并有关节侧方的楔形骨折移位，并有关节面的向下
5、移位面的向下移位型型（外侧平台劈裂合并凹陷骨折）：侧（外侧平台劈裂合并凹陷骨折）：侧方楔形骨块劈裂分离，并有关节面向下压缩陷方楔形骨块劈裂分离，并有关节面向下压缩陷入干骺端，此型骨折最常见于老年患者。入干骺端，此型骨折最常见于老年患者。.7SchatzkerSchatzker分型分型型（单纯外侧平台中央压缩骨折)：关节面被压缩陷入平台，外侧皮质完整，易发生于骨质疏松者。型（内髁骨折)：此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。.8SchatzkerSchatzker分型分型型型（内髁骨折（内髁骨折) )：此型骨折可以是：此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，单纯的
6、楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。常累及胫骨棘。型型（伴有干骺端与骨干分离的平（伴有干骺端与骨干分离的平台骨折台骨折) )：除单髁、双髁及关节面骨折外，：除单髁、双髁及关节面骨折外，还存在胫骨近端横形或斜形骨折。还存在胫骨近端横形或斜形骨折。 .9.10.11.12关节镜下分型关节镜下分型Schatzker Schatzker 分型适合作为术前诊断分型适合作为术前诊断, ,明确明确骨折基本情况骨折基本情况, ,制订治疗方案制订治疗方案关节镜下分型适合作为术中和术后的最关节镜下分型适合作为术中和术后的最终诊断终诊断, ,对术前诊断起补充和纠正作用对术前诊断起补充和纠正作用, ,尤其对一些
7、尤其对一些X X 平片上无法发现的损伤平片上无法发现的损伤, ,有有很好的诊断作用很好的诊断作用, ,便于手术医师更有针对便于手术医师更有针对性地进行骨折的复位和固定性地进行骨折的复位和固定, ,提高术后康提高术后康复的效果。复的效果。.13关节镜下分型( (一一) ) 裂纹型裂纹型平台软骨或软骨下骨出现细线状裂缝平台软骨或软骨下骨出现细线状裂缝, ,探探针很难插入缝隙内。针很难插入缝隙内。有时缝隙表面由少量血性纤维素渗出物有时缝隙表面由少量血性纤维素渗出物覆盖覆盖, ,观察较困难。观察较困难。因骨折无移位因骨折无移位, ,不需复位不需复位, ,直接将骨折块直接将骨折块采用采用1 12 2 枚
8、带垫圈的松质骨拉力螺钉固枚带垫圈的松质骨拉力螺钉固定。定。.14关节镜下分型( (二二) ) 边缘型边缘型骨折线处于平台边缘骨折线处于平台边缘, ,常被半月板覆盖常被半月板覆盖, ,需用探针牵开观察。需用探针牵开观察。骨折无明显移位骨折无明显移位,X ,X 片上往往难以发现。片上往往难以发现。由于平台边缘的骨折处于非负重区由于平台边缘的骨折处于非负重区, ,骨折骨折块较小块较小, ,可不作内固定可不作内固定, ,不影响术后的不不影响术后的不负重功能训练。负重功能训练。.15关节镜下分型( (三三) ) 裂隙型裂隙型多见于多见于X X线分型的劈裂型骨折线分型的劈裂型骨折, ,骨折线较骨折线较宽宽
9、, ,深达皮质下松质骨。深达皮质下松质骨。手术时与关节面平行钻入导针固定骨块手术时与关节面平行钻入导针固定骨块, ,沿导针用空心自攻拉力螺钉固定沿导针用空心自攻拉力螺钉固定, ,螺钉应螺钉应位于关节面下位于关节面下5mm5mm。.16关节镜下分型( (四四) ) 塌陷型塌陷型累及平台负重区域累及平台负重区域, ,有部分软骨块随整个有部分软骨块随整个骨块下沉骨块下沉, ,犹如陷阱犹如陷阱 , ,探针有时无法触及探针有时无法触及其底部。其底部。撬拨复位恢复关节面平整撬拨复位恢复关节面平整, ,使塌陷骨块与使塌陷骨块与周围高度差不超过周围高度差不超过2mm2mm，植骨或骨水泥充，植骨或骨水泥充填缺损
10、，螺钉或支撑钢板固定填缺损，螺钉或支撑钢板固定.17关节镜下分型( (五五) ) 劈裂塌陷型劈裂塌陷型塌陷型及裂隙型的骨折形态同时存在。塌陷型及裂隙型的骨折形态同时存在。处理时先通过牵引、撬拨或导引器推顶处理时先通过牵引、撬拨或导引器推顶复位。使用支撑钢板以坚强固定复位。使用支撑钢板以坚强固定, ,或使用或使用外固定支架固定。外固定支架固定。.18关节镜下分型( (六六) ) 粉碎型粉碎型 整个平台关节面被分为若干碎骨块整个平台关节面被分为若干碎骨块, ,松质骨暴松质骨暴露露, ,多数伴有半月板或其它结构损伤。多数伴有半月板或其它结构损伤。处理时只能将主要负重面的骨块撬拨复位处理时只能将主要负
11、重面的骨块撬拨复位, ,再再在胫骨上端作有限切开在胫骨上端作有限切开, ,采用支持钢板和松质采用支持钢板和松质骨拉力螺钉作坚强内固定骨拉力螺钉作坚强内固定, ,或用外固定支架固或用外固定支架固定。关节面下的胫骨缺损用自体松质骨或同种定。关节面下的胫骨缺损用自体松质骨或同种异体骨植骨填充。异体骨植骨填充。.19关节镜下分型( (七七) ) 胫骨棘骨折关节镜下可见前交叉韧带胫骨棘骨折关节镜下可见前交叉韧带(ACL) (ACL) 充血充血, ,探针探查可见探针探查可见ACL ACL 松弛松弛, ,其胫骨棘其胫骨棘附着处骨块呈不同程度翻转附着处骨块呈不同程度翻转, ,撕脱骨块大小、撕脱骨块大小、方向不
12、一方向不一, ,骨折处有鲜血溢出骨折处有鲜血溢出治疗时可自胫骨前下方偏内侧骨皮质治疗时可自胫骨前下方偏内侧骨皮质, ,向胫骨向胫骨棘方向钻通隧道棘方向钻通隧道, ,在镜下以钢丝或不可吸收缝在镜下以钢丝或不可吸收缝线穿过线穿过ACL ACL 及骨片接合部或横穿骨片及骨片接合部或横穿骨片, ,再穿过再穿过隧道隧道, ,至胫骨前下方骨孔处打结固定至胫骨前下方骨孔处打结固定.20关节镜下分型( (八八) ) 合并骨折型少数病例可在镜下发现股合并骨折型少数病例可在镜下发现股骨或髌骨骨软骨骨折骨或髌骨骨软骨骨折, ,损伤部位在骨折的胫骨损伤部位在骨折的胫骨平台对应的股骨髁或髌骨侧方平台对应的股骨髁或髌骨侧
13、方, ,较表浅较表浅, ,在一般在一般X X 片上不易发现。片上不易发现。如发生在髌骨或股骨髁面如发生在髌骨或股骨髁面, ,损伤较小损伤较小, ,仅作刨削仅作刨削处理。若骨折较大处理。若骨折较大, ,有明显裂隙有明显裂隙, ,不处理将影响不处理将影响关节面的整合性关节面的整合性, ,则可选用可吸收螺钉或同种则可选用可吸收螺钉或同种异体骨螺钉异体骨螺钉, ,在关节镜下作有限切开内固定在关节镜下作有限切开内固定.21诊断诊断1 1、询问病史、询问病史2 2、查体、查体3 3、x x光检查光检查4 4、MRIMRI、螺旋、螺旋CTCT及三维重建及三维重建.22胫骨平台骨折的治疗目标胫骨平台骨折的治疗
14、目标 1 1、获得平整的关节面、获得平整的关节面 2 2、正常的力线、正常的力线 3 3、稳定的关节、充分的软组织愈合、稳定的关节、充分的软组织愈合 4 4、功能范围的活动、功能范围的活动 5 5、最终避免继发退行性骨关节炎。、最终避免继发退行性骨关节炎。.23治疗方法治疗方法非手术治疗：非手术治疗：1 1、骨牵引、骨牵引2 2、手法复位石膏支具固定、手法复位石膏支具固定手术治疗：手术治疗：3 3、切开精确复位螺钉或螺钉、钢板内固、切开精确复位螺钉或螺钉、钢板内固定定4 4、外固定架治疗、外固定架治疗5 5、关节镜辅助下胫骨平台骨折复位内固、关节镜辅助下胫骨平台骨折复位内固定定.24非手术治疗
15、主要适应无移位骨折或不完全骨折;轻度移位的外侧平台骨折；老年性骨质疏松患者；的部分不稳定骨折;伴有严重内科疾病患者;.25非手术治疗主要适应进行性骨质疏松症；合并脊髓损伤患;重污染的开放性骨折;骨折部位感；部分枪击伤。.26关节镜辅助下复位内固定术关节镜辅助下复位内固定术优点：优点：手术创伤小手术创伤小, ,能直接观察到关节内结构的能直接观察到关节内结构的损伤损伤监视关节软骨与骨的复位监视关节软骨与骨的复位, ,提高复位的准提高复位的准确性确性, ,避免或减轻创伤性关节炎的发生避免或减轻创伤性关节炎的发生; ;确保内固定可靠合理确保内固定可靠合理, ,允许早期不负重的允许早期不负重的功能训练功
16、能训练, ,防止关节僵直防止关节僵直, ,有助于关节功有助于关节功能的恢复能的恢复.27手术指征手术指征目前争论较多，无统一标准目前争论较多，无统一标准胫骨外侧平台向外倾斜胫骨外侧平台向外倾斜55 , ,或关节面塌陷或关节面塌陷3mm, 3mm, 或平台增宽或平台增宽5mm; 5mm; 除裂纹骨折外的所有内侧平台骨折除裂纹骨折外的所有内侧平台骨折; ;外侧平台倾斜的双髁骨折外侧平台倾斜的双髁骨折; ; 内侧倾斜的双髁骨折内侧倾斜的双髁骨折; ; 除裂纹骨折外的所有纵向压缩性骨折。除裂纹骨折外的所有纵向压缩性骨折。.28术前准备术前准备术前注意了解肢体神经和血管是否受损，排除身体其术前注意了解肢
17、体神经和血管是否受损，排除身体其它部位骨折它部位骨折术前常规摄患膝前后位与侧位术前常规摄患膝前后位与侧位X X线片线片三维三维CTCT重建有助于手术入路、复位和内固定方案的确重建有助于手术入路、复位和内固定方案的确定定膝关节膝关节MRIMRI检查，有助于了解关节内组织结构的损伤检查，有助于了解关节内组织结构的损伤患肢妥善固定，并适当抬高，闭合性骨折宜肿胀减轻患肢妥善固定，并适当抬高，闭合性骨折宜肿胀减轻后手术后手术.29手术方法手术方法神经阻滞麻醉下行膝关节镜的前方内外侧标准切口进神经阻滞麻醉下行膝关节镜的前方内外侧标准切口进行关节腔探查、全面了解膝关节腔内情况行关节腔探查、全面了解膝关节腔内
18、情况详细探查骨折块形态、移位方向和程度、软骨缺损程详细探查骨折块形态、移位方向和程度、软骨缺损程度，以及是否存在半月板和前后交叉韧带损伤度，以及是否存在半月板和前后交叉韧带损伤根据镜下观察进行相应的关节腔内处理，如半月板部根据镜下观察进行相应的关节腔内处理，如半月板部分切除，骨或软骨碎片、血凝块的取出等分切除，骨或软骨碎片、血凝块的取出等.30手术方法手术方法对移位骨折，牵引下，推挤骨折块和关节屈曲磨合，对移位骨折，牵引下，推挤骨折块和关节屈曲磨合，初步复位骨折块，若关节面仍欠平整时，可进行撬拨初步复位骨折块，若关节面仍欠平整时，可进行撬拨复位复位复位满意后，转入复位满意后，转入 克氏针数枚暂
19、时固定骨折块，克氏针数枚暂时固定骨折块，“C”臂正侧位透视确认，顺着克氏针旋入空心螺钉，亦可臂正侧位透视确认，顺着克氏针旋入空心螺钉，亦可钢板固定，缺损区植骨或骨水泥填充钢板固定，缺损区植骨或骨水泥填充镜下监视螺钉不能侵及关节面，更不可进入关节腔，镜下监视螺钉不能侵及关节面，更不可进入关节腔，螺钉加压要恰当，既要达到关节面平整，又不致发生螺钉加压要恰当，既要达到关节面平整，又不致发生骨折块碎裂，若骨骺未闭合时螺钉还不能通过骨骺骨折块碎裂，若骨骺未闭合时螺钉还不能通过骨骺.31手术方法手术方法对交叉韧带撕脱性骨折、内侧副韧带完全断裂一期修对交叉韧带撕脱性骨折、内侧副韧带完全断裂一期修复复对合并半
20、月板损伤，可一期行半月板切除或缝合术对合并半月板损伤，可一期行半月板切除或缝合术对合并交叉韧带的处理，对交叉韧带挫伤而非完全断对合并交叉韧带的处理，对交叉韧带挫伤而非完全断裂时，可不予处理，若交叉韧带完全断裂，则骨折愈裂时，可不予处理，若交叉韧带完全断裂，则骨折愈合后进行二期韧带重建合后进行二期韧带重建术毕常规留置关节腔负压引流装置，再次术毕常规留置关节腔负压引流装置，再次“C”臂机透视臂机透视证实骨折复位位置正确，固定良好证实骨折复位位置正确，固定良好.32撬拨复位的原理撬拨复位的原理.33术后处理术后处理弹力绷带适度加压，并结合患膝冰敷弹力绷带适度加压，并结合患膝冰敷48 h关节腔负压引流
21、装置于术后关节腔负压引流装置于术后2448 h拔出拔出抬高患肢，并根据术中情况决定是否加用外固抬高患肢，并根据术中情况决定是否加用外固定以及应用时间定以及应用时间坚持坚持“早锻炼、晚负重早锻炼、晚负重”的原则的原则其它，包括术后常规静脉抗炎、止血治疗和及其它，包括术后常规静脉抗炎、止血治疗和及时复查时复查X线平片等线平片等.34胫骨平台骨折手术疗效不佳的分析胫骨平台骨折手术疗效不佳的分析一、手术适应证及时机选择不当一、手术适应证及时机选择不当二、术前检查不完善二、术前检查不完善三、内固定选择不当三、内固定选择不当四、未充分植骨四、未充分植骨五、术中复位不佳五、术中复位不佳六、合并侧副韧带及前后
22、交叉韧带修复不确实六、合并侧副韧带及前后交叉韧带修复不确实七、膝关节锻炼及负重不适度七、膝关节锻炼及负重不适度八、对开放性骨折清创不彻底八、对开放性骨折清创不彻底讨论讨论.35总结总结针对不同骨折，个性化的处理方案针对不同骨折，个性化的处理方案治疗原则：治疗原则： 准确复位固定准确复位固定, ,恢复关节面的平整和负重力线恢复关节面的平整和负重力线 积极处理伴随损伤积极处理伴随损伤, ,恢复关节的稳定性。恢复关节的稳定性。胫骨平台骨折特点胫骨平台骨折特点: : 1. 1.高能量损伤为主高能量损伤为主 2.2.并发症严重并发症严重 3.3.治疗失误较多治疗失误较多 早期并发症早期并发症晚期并发症晚期并发症
