1、室性心律失常的射频消融01室性心律失常的危害心脏性猝死是最常见、最凶险的死因为什么需要处理室性心律失常？01心律失常的危害病例： 26岁女性以心悸，易疲劳以及心功能低下入院；心脏彩超显示扩张性心肌病及LVEF：43%；心脏监示：小时有示：小时有到个到个室性早搏。室性早搏起源于右室流出道间隔部的室性早搏(左束支传导阻滞 , inferior axis)。 01心律失常的危害提示室性早搏诱发的心肌病：单纯除掉室性早搏可逆转心肌病02室性心律失常治疗治疗措施u电复律： 转复成功率高，但无能预防复发u药物治疗：（受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因、维拉帕米等） 预防或终止VT，但效果差，副作用明显。u器械治
2、疗： 体外除颤复律仪或植入性心脏除颤复律器（ICD）的应用，提高了患者的生存率，但也带来了一些问题：患者清醒状态下放电的痛苦经历；反复放电使ICD电池快速耗损u怎么办？02室性心律失常治疗射频消融u特发性室早/室性心动过速： 特发性室早/速的射频消融成功率达85%100%，首选导管消融u器质性室速：u部分可根治u在药物治疗基础上减少发作uICD置入后减少放电03特发性室性心律失常诊断治疗定义 未查明器质性心脏病 源于希氏束分叉以下的宽大畸形QRS波组成的室早/速 可分为左室IVT和右室IVT 若室早/速频繁发作将导致心功能不全房室结03特发性室性心律失常分类特发性室早/速 左/右流出道室早/速
3、 分支型室速 二尖瓣/三尖瓣室早/速 His旁室早/速 心外膜室早/速 其它部位室早/速03流出道室早/速的标测与消融RVOT与LVOT定位对比03流出道室早/速的标测与消融RVOT定位03流出道室早/速的标测与消融流出道室早的定位03特发性室性心律失常诊断治疗左室流出道特发性室早/速射频消融u 左室特发性室早射频消融一例起源于主动脉左冠窦LCC内的室早，通过三维标测找到最早点，放电消融成功，观察30mins早搏未再发，随访3个月Holter提示无早搏再发。射频消融实现了左室早搏彻底根治02室性心律失常定位原理分左右02室性心律失常定位原理定高低u 初步定位病灶高低可根据下臂导联（II、III
4、、aVF）的QRS主波方向高位起源：II、III、aVF主波为正底位起源：II、III、aVF主波为负中部起源：II、III、aVF有正有负02室性心律失常定位原理看前后u 初步定位病灶前后可根据I导联QRS主波方向前部起源：I导QRS主波向下后部起源：I导QRS主波向上03特发性室性心律失常诊断治疗右室特发性室早/速射频消融u 右室三尖瓣环9点钟方向室早消融一例通过激动标测/起搏标测/单极图等方式找出最早异搏点位于三尖瓣环9点钟三维可视下导管到位三尖瓣下，射频放电8s早搏消失，继续巩固60s后早搏无再发滴加异丙肾观察30mins无早搏，随访3个月Holter提示无早搏，彻底治愈早搏LAT:-
5、117msMAP 1-2电位领先体表44ms单极呈QS型03特发性室性心律失常诊断治疗特发性室早/速射频消融u 标测（理想靶点）：所有标测点中的最早点领先体表QRS至少20ms单极呈QS型伴顿挫起搏形态几乎一致拖带时位于折返环上（针对室速）u 消融（理想情况）温控43/30W的情况下放电约510s室早/速消失，继续巩固约60s滴加异丙肾上腺素、心室S1/S1S2刺激观察30mins无再发或频率明显减少03特发性室性心律失常诊断治疗分支折返性室速（心脏正常传导系统参与）最常见的左室心动过速是维拉帕米敏感性折返性室速（又称分支型室速）起源于左后分支区域最多心电图特征：右束支阻滞+电轴左下偏03分支
6、折返性室速的标测与消融ILVT定位左前分支室速心电图左前分支室速初步定位：u RBBB+III导联R波振幅较II导联高u I、III导联“尖对尖”电轴右偏（I导S波为主，III导R波为主）03分支折返性室速的标测与消融ILVT定位左后分支室速心电图左后分支室速初步定位：u RBBB+aVL导联R波振幅较I导联高u I、III导联“口对口”电轴左偏（I导R波为主，III导S波为主）03典型部位室早/速的标测与消融ILVT标测与消融u ILVT四种标测消融方法心动过速时最早P电位处消融心动过速时Double P电位指导下消融窦律下最早逆传P电位处消融解剖消融03典型部位室早/速的标测与消融ILVT
7、标测与消融TachycardiaSinus Rhythm窦律与发作时的P电位标测03特发性室性心律失常诊断治疗左室特发性室早/速射频消融u 左室特发性室速射频消融一例左后分支型室速，通过三维标测找到左室内前后分支走形，通过P电位标测找到消融位点，在三维系统提示下将解剖消融和电位消融相结合，室速成功终止，且不可再诱发。随访3个月无室速发作。射频消融实现了分支型室速彻底根治04器质性室性心律失常诊断治疗特点 常伴有器质性心脏疾病：冠心病 瘢痕相关的 大约占室速90% 90%可以通过电生理刺激诱发 发作时有生命威胁（猝死） 需要借助三维标测系统04器质性室性心律失常诊断治疗机制 与心梗后疤痕相关的室
8、速 围绕疤痕的折返 折返环可大可小，可以扩展到疤痕外几厘米，也可以围绕疤痕的小区域LVScarScar04器质性室性心律失常诊断治疗器质性室速的标测与射频消融 缺血性室速为折返机制，因此需要标测出瘢痕区，以查出可能的折返环位置。 消融靶点为：关键峡部（即瘢痕与瘢痕、瘢痕与自然屏障的通道），也可采用拖带的方法寻找最佳消融靶点。 消融终点：室速无可诱发 随访无室速发作04器质性室性心律失常诊断治疗有器质性心脏病的非持续性室速u器质性心脏病的非持续性室速的射频消融治疗：北京阜外医院数据指出，器质性非持续性室速采用射频消融进行手术尝试存在约50%成功率，为彻底根治器质性心脏病的非持续室速提供了可能。因器质性室速多为折返机制，因此可通过三维标测寻找瘢痕区和折返环，通过阻断折返环实现治疗室速的目的。需要特别注意的是：目前ICD加药物治疗对所有血流动力学不稳定的器质性室速均应当治疗首选。05总结特发性心律失常 药物治疗可以缓解患者症状 射频消融治疗针对特发性心律失常具有高达85%100%的治疗成功率，并能提高远期预后。器质性心律失常 药物治疗可以缓解患者症状和减少心律失常发生 器械治疗可以减轻患者症状，保护患者远离高风险 当机制明确的器质性室速或患者难以接受药物和器械治疗使可尝试选择射频消融治疗。THANKS
