1、压力性损伤解读压力性损伤解读20162016年压力性损伤指南解读年压力性损伤指南解读压力性损伤的临床特点压力性损伤的临床特点各期压力性损伤的处理各期压力性损伤的处理BradenBraden压疮风险评估量表详解压疮风险评估量表详解 20162016年压力性损伤指南解读年压力性损伤指南解读除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替代了罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字。另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤”，并且更新了压力性损伤的分期系统。A术语演变：压疮-压力性溃疡-压力性损伤BCD压力性损伤是位于骨隆突
2、处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软 组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼 痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、 灌注、合并症以及软组织情况的影响。 压力性损伤压力性损伤一一个难以回避的临床个难以回避的临床问题问题 骶尾部被认为是压骶尾部被认为是压力性损伤发生的最力性损伤发生的最常见部位常见部位1最近数据显示足跟压最近数据显示足跟压力性损伤的的发生率力性损伤的的发生率正在增加，被认为是正在增加，被认为是压力性损伤的第二高压力性损伤的第二高发部位发部位2医疗器械相关性压医疗器械相关性压力性损伤越来越引
3、力性损伤越来越引发关注（氧气面罩、发关注（氧气面罩、氧气管）氧气管）3不典型部位的压力性不典型部位的压力性损伤，如患者以俯卧损伤，如患者以俯卧位接受护理时位接受护理时4各国卫生部门每年用于压各国卫生部门每年用于压力性损伤的预防和治疗的力性损伤的预防和治疗的费用十分巨大，在各种疾费用十分巨大，在各种疾病花费中名利第三，仅次病花费中名利第三，仅次于肿瘤和心血管疾病于肿瘤和心血管疾病5典型的典型的1期压力性损伤期压力性损伤典型的典型的2期压力性损伤期压力性损伤典型的典型的3期压力性损伤期压力性损伤典型的典型的4期压力性损伤期压力性损伤不可分期压力性损伤不可分期压力性损伤深部组织压力性损伤深部组织压力
4、性损伤LOREM医疗器械相关性压力性损伤：医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。LOREM粘膜压力性损伤：粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。压力性损伤的临床特点压力性损伤的临床特点发生在骨隆突部位发生在骨隆突部位由于受压引起由于受压引起深浅不一深浅不一通常存在坏死组织通常存在坏死组织边缘硬而干燥边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口轮廓常呈圆形或火山口疼痛不明显疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰
5、白色分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物继发感染时有恶臭或脓性分泌物 流出，穿入流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节并破坏其骨质及关节病人往往伴有营养不良病人往往伴有营养不良可发生与任何的压力源可发生与任何的压力源 可以在数小时内发生可以在数小时内发生各期压力性损伤的处理各期压力性损伤的处理整体减压局部保护预防其他部位压疮动态观察结果根据结果调整措施1期期减压班班交接维持适宜温度选择合适敷料正确处理水泡按需换药2期期减压班班交接正确处理伤口动态调整3-4期期确定真正的深度和分期，然后根据不同情况采用
6、不同的分期处理方法不明确分期不明确分期医疗器械相关性压力性损伤防护：医疗器械相关性压力性损伤防护： 避免医疗器械性损伤 医疗器械之下和周围的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤 易于发生体位移动和/或表现出局限/全身水肿的患者，要更为频繁的皮肤评估（每天二次以上） 使用医疗器械时考虑成人及儿童均存在压力性损伤风险 对现有的医疗器械审查，避免压力及剪切力 器械型号正确、佩戴合适，避免过度受压 医疗器械使用要遵照厂商意见 防治使用时脱落，造成额外的压力BradenBraden压疮风险评估量表详解压疮风险评估量表详解 我院使用的我院使用的Braden压疮评估量表压疮评估量表标准汉
7、化的标准汉化的Braden压疮评估量表压疮评估量表评分内容评分内容评估计分标准评估计分标准评分评分1分分2分分3分分4分分1.感感 知知完全受限完全受限大部分受限大部分受限轻度受限轻度受限没有改变没有改变2.潮潮 湿湿持久潮湿持久潮湿非常潮湿非常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿很少潮湿很少潮湿3.活动能力活动能力卧床不起卧床不起局限于轮椅局限于轮椅可偶尔步行可偶尔步行经常步行经常步行4.移动能力移动能力完全受限完全受限严重受限严重受限轻度受限轻度受限不受限不受限5.营营 养养重度营养摄重度营养摄入不足入不足营养摄入不营养摄入不足足营养摄入适营养摄入适当当营养摄入营养摄入良好良好6.摩擦力和摩擦力和剪切力剪
8、切力有此问题有此问题有潜在问题有潜在问题无明显问题无明显问题注：注：Braden Scale Braden Scale 总分总分2323分，分，15-1815-18分为低危，分为低危，13-1413-14分为中危，分为中危，10-1210-12为为高危；高危；9 9分为极高危分为极高危Braden压疮评估量表压疮评估量表感知机体对压力所引起机体对压力所引起的不适感的反应能的不适感的反应能力力活动能力躯体活动的能力躯体活动的能力营养平常的食物摄入模平常的食物摄入模式式潮湿皮肤处于潮湿状态皮肤处于潮湿状态的程度的程度移动力能改变或控制躯体位改变或控制躯体位置的能力置的能力摩擦力和剪切力感知对疼痛刺
9、激没有反应疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限绝大部分机体对疼痛的感觉受限1 完全受限只对疼痛刺激有反应只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适；或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。2 大部分受限对其讲话有反应，对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的1-21-2个肢体的部位对疼痛或不适感个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。感觉障碍。3 轻度受限对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。4 没有改变由于出汗、小便出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮
10、肤是湿的1 持久潮湿皮肤经常但不是总是处于潮湿状态，床单每班至少换一处于潮湿状态，床单每班至少换一次次。 2 经常潮湿每天大概需要额外的换一次床单。每天大概需要额外的换一次床单。 3 偶尔潮湿通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。4 很少潮湿潮湿限制在床上1 卧床不起行走能力严重受限或没有行走能力。严重受限或没有行走能力。2 局限于轮椅活动白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔偶尔可以走一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。大部分的时间在床上或椅子上度过。3 可偶尔步行每天至少至少2 2次室外行走次室外行走，白天醒着的时候至少每至少每2 2小小时行走时行走1 1次。次。4 经常步行活动能力移
11、动能力没有帮助没有帮助的情况能完成轻微轻微的躯体或四肢位置的变动1 完全受限偶尔能轻微偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。2 严重受限能独立经常地能独立经常地改变躯体或四肢的位置，但是变动幅度变动幅度不大不大。3 轻度受限独立独立完成经常性的大幅度体位改变大幅度体位改变。4 不受限从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/31/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和（或）清液摄入或静脉输入大于5天。1 重度营养 摄入不足很少吃完一餐饭，很少吃完一餐饭
12、，通常只能摄入所给食物量的摄入所给食物量的1/21/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。2 营养摄入不足可摄入供给量的一半以上可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或或者管饲或TPNTPN的量达到绝大部分的营养所需。的量达到绝大部分的营养所需。3 营养摄入适当每餐能摄入绝大部分食物摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。4 营养摄入良好营养摩擦力和剪切力移动时需要中到大量的
13、帮助。需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦1 有此问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来偶尔会滑落下来。2 有潜在问题能独立在床上或者椅子上移动独立在床上或者椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上或椅子上总是保持总是保持良好的位置良好的位置3 无明显问题压疮预防制定计划风险评估皮肤评估皮肤护理压力重新分配摩擦力剪切力管理便失禁、潮湿管理营养评估与管理教育
