1、课件综合：陈课件综合：陈 沂（大兴教学医院）沂（大兴教学医院） 杨丽娟（怀柔教学医院）杨丽娟（怀柔教学医院）课件参与：赵玉华（密云教学医院）课件参与：赵玉华（密云教学医院） 杜荷荣（延庆教学医院）杜荷荣（延庆教学医院） 陈隈陟（潞河教学医院）陈隈陟（潞河教学医院） 赵艳梅（良乡教学医院）赵艳梅（良乡教学医院） 王巧芬（平谷教学医院）王巧芬（平谷教学医院）作为一名社区医生：作为一名社区医生：患者，女，患者，女，35岁，阴道淋漓出血岁，阴道淋漓出血15天来院。天来院。可能考虑是哪种疾病？可能考虑是哪种疾病？1、与妊娠相关疾病：、与妊娠相关疾病： 流产 （先兆流产 、不全流产 ） 异位妊娠 妊娠滋养
2、细胞疾病 前置胎盘 胎盘早剥 作为一名社区医生：作为一名社区医生：患者，女，患者，女，35岁，阴道淋漓出血岁，阴道淋漓出血15天来院。天来院。可能考虑是哪种疾病？可能考虑是哪种疾病？2、非妊娠、器质性疾病、非妊娠、器质性疾病 子宫颈病变 子宫病变（子宫肌瘤、子宫内膜息肉） 卵巢肿瘤（卵巢性索间质肿瘤） 宫内节育器原因作为一名社区医生：作为一名社区医生：患者，女，患者，女，35岁，阴道淋漓出血岁，阴道淋漓出血15天来院。天来院。可能考虑是哪种疾病？可能考虑是哪种疾病？3、非妊娠、非器质性疾病、非妊娠、非器质性疾病 功能失调性子宫出血目的要求目的要求了解了解月经的特点月经的特点月经周期的调节机制月
3、经周期的调节机制熟悉熟悉临床表现、辅助检查临床表现、辅助检查治疗原则、社区转诊指征治疗原则、社区转诊指征掌握掌握常见原因、分类常见原因、分类一、概述一、概述新生儿期新生儿期儿童期儿童期青春期青春期生育期生育期围绝经期围绝经期老年期老年期伴随卵巢周期性变化伴随卵巢周期性变化子宫内膜周期性脱落及出血子宫内膜周期性脱落及出血 卵巢周期卵巢周期子宫周期子宫周期卵巢及子宫内膜周期性变化模式图卵巢及子宫内膜周期性变化模式图雌激素雌激素: : 卵泡早期：低水平雌激素抑制下丘脑分泌卵泡早期：低水平雌激素抑制下丘脑分泌 GnRH(GnRH(负反馈负反馈) ) 卵泡晚期：高水平雌激素兴奋下丘脑分泌卵泡晚期：高水平
4、雌激素兴奋下丘脑分泌 LH-RH(LH-RH(正反馈正反馈) ) 黄黄 体体 期：协同孕激素对下丘脑负反馈期：协同孕激素对下丘脑负反馈孕激素孕激素: : 排卵前：低水平孕激素增强雌激素正反馈排卵前：低水平孕激素增强雌激素正反馈 排卵后：高水平孕激素负反馈抑制下丘脑排卵后：高水平孕激素负反馈抑制下丘脑卵巢激素反馈调节卵巢激素反馈调节 下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴卵巢轴（HPOHPO） 月经周期（月经周期（menstrual cycle）：）： 21 21 3535日，平均日，平均 2828日日 经期：经期：2 2 8 8日，平均日，平均 4 4 6 6日日 经量：经量：20 20 60
5、ml60ml 初潮：初潮：13 13 1515岁岁正常月经临床表现正常月经临床表现一、概述一、概述凡不符合凡不符合时间和出血量时间和出血量的都称为阴道异常出血的都称为阴道异常出血二、阴道异常出血的常见原因二、阴道异常出血的常见原因卵巢内分泌功能失调卵巢内分泌功能失调妊娠有关的子宫出血妊娠有关的子宫出血生殖器炎症生殖器炎症生殖器肿瘤生殖器肿瘤损伤损伤/ /异物异物/ /外源性性激素外源性性激素与全身疾病有关与全身疾病有关异异常常出出血血的的器器质质性性原原因因二、阴道异常出血的常见原因二、阴道异常出血的常见原因妊娠期阴道出血的常见疾病：妊娠期阴道出血的常见疾病：妊娠期妊娠期阴道出血阴道出血分娩时
6、分娩时/ /后后妊娠早期妊娠早期宫内孕：流产宫内孕：流产宫外孕：输卵管妊娠宫外孕：输卵管妊娠滋养细胞疾病：葡萄胎滋养细胞疾病：葡萄胎妊娠晚期妊娠晚期早产早产/ /临产临产前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥妊娠中期妊娠中期晚期流产晚期流产胎盘前置状态胎盘前置状态胎盘早剥胎盘早剥产后出血产后出血子宫破裂子宫破裂子宫复旧不全子宫复旧不全三、阴道异常出血的临床表现三、阴道异常出血的临床表现子宫肌瘤，子宫腺肌病，子宫肌瘤，子宫腺肌病，放置宫内节育器放置宫内节育器排卵期出血排卵期出血排卵性月经失调排卵性月经失调放置宫内节育器放置宫内节育器子宫内膜异位症子宫内膜异位症 经量增多经量增多 月经间期出血月经间期出
7、血 经前或经后经前或经后点滴出血点滴出血1 1、有周期规律的阴道出血、有周期规律的阴道出血三、阴道异常出血的临床表现三、阴道异常出血的临床表现2 2、无周期规律的阴道出血、无周期规律的阴道出血接触后出血急性宫颈炎，早期宫颈癌，宫颈息肉，子宫粘膜下肌瘤停经后出血妊娠相关疾病：流产、宫外孕功能失调性子宫出血绝经后出血子宫内膜癌，阴道炎，内膜炎外伤后出血骑跨伤四、阴道异常出血的常见疾病四、阴道异常出血的常见疾病流流 产产1输卵管妊娠输卵管妊娠2前置胎盘前置胎盘3胎盘早剥胎盘早剥4子宫肌瘤子宫肌瘤5功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血6流流 产产先兆流产先兆流产继续妊娠继续妊娠难免流产难免流产完全流产
8、完全流产不全流产不全流产阴道出血，腹痛，组织物完全排出，宫颈口闭，子宫正常大小阴道流血增多，腹痛加剧，出现胎膜早破，宫颈口扩张，组织物位于宫颈口内部分妊娠物排出，宫颈口扩张，组织物堵塞于宫颈口，持续性流血阴道流血少，无/轻腹痛，无组织物排出，宫颈口闭输卵管妊娠输卵管妊娠典型临床表现：典型临床表现：停经、腹痛、阴道出血停经、腹痛、阴道出血阴道出血的特点：阴道出血的特点：多表现为短暂停经后不规则阴道出血，量少，点滴状，色暗红或深褐色，部分患者阴道出血量似月经量，少数大量阴道出血。前置胎盘前置胎盘特点：妊娠晚期、无痛性、反复阴道出血特点：妊娠晚期、无痛性、反复阴道出血 贫血、休克的症状与阴道出血呈正
9、比贫血、休克的症状与阴道出血呈正比胎盘早剥胎盘早剥 特点：临床表现的严重程度与阴道出血量不相符特点：临床表现的严重程度与阴道出血量不相符内膜面积增大内膜面积增大影响子宫收缩影响子宫收缩子宫肌瘤子宫肌瘤常见临床症状：经量增多、常见临床症状：经量增多、 经期延长经期延长功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 dysfunction uterine bleeding，DUB 内外生殖器官及全身无器质性病变，调节生殖内外生殖器官及全身无器质性病变，调节生殖神经内分泌功能的机制失常，引起异常子宫出血。神经内分泌功能的机制失常，引起异常子宫出血。1 1、无排卵性功血：、无排卵性功血：多见于青春期和绝经过渡期
10、多见于青春期和绝经过渡期 2 2、排卵性月经失调：、排卵性月经失调：多见于育龄期多见于育龄期无排卵性功血无排卵性功血低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁高水平雌激素且维持在有效浓度雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血临床表现：出血间隔临床表现：出血间隔长短不一长短不一，出血量，出血量多少不一多少不一排卵性月经失调排卵性月经失调原因：黄体功能异常原因：黄体功能异常1 1、黄体功能不足：、黄体功能不足：表现为月经周期缩短
11、表现为月经周期缩短2 2、子宫内膜不规则脱落：、子宫内膜不规则脱落：原因是黄体萎缩不全原因是黄体萎缩不全 表现为经期延长，出血量多，淋漓不净表现为经期延长，出血量多，淋漓不净五、常用辅助检查及结果判读五、常用辅助检查及结果判读阴道出血阴道出血阴道镜、宫腔镜、腹腔镜、CT等血常规血常规/凝血凝血妊娠试验妊娠试验卵巢功能检查卵巢功能检查宫颈刮片宫颈刮片/宫颈活检宫颈活检B超超诊断性刮宫诊断性刮宫五、常用辅助检查及结果判读五、常用辅助检查及结果判读英文名称英文名称中文名称中文名称结果结果单位单位参考值参考值英文名称英文名称中文名称中文名称结果结果单位单位参考值参考值WBC白细胞计数5.35109/l
12、4.0-10.0NEUT中性粒细胞绝对值2.5109/l2.0-7.0RBC红细胞计数红细胞计数4.791012/l3.5-5.5LYM淋巴细胞绝对值2.37109/l0.8-4.0HGB血红蛋白量血红蛋白量144g/L110-150MONO单核细胞绝对值0.26109/l0.1-1.0HCT红细胞压积红细胞压积41.5%34-45EOS嗜酸性粒细胞绝对值0.11109/l0.0-0.5MCV平均红细胞体积86.6fL82-99BAS嗜碱性粒细胞绝对值0.07109/l0.0-0.1MCH平均血红蛋白量30.0pg27-33NEUT%中性粒细胞百分比47.5%50-70MCHC平均血红蛋白浓度
13、346g/L320-360LYMPH%淋巴细胞百分比44.2%20-40RDW-CV红细胞分布宽度12.5%11.0-16.0MONO%单核细胞百分比5.0%2.0-10.0PLT血小板计数343109/l100-360EOS%嗜酸性粒细胞百分比2.00%0.0-5.0PDW血小板分布宽度15.8fL10-20BAS%嗜碱性粒细胞百分比1.30%0.0-1.0MPV血小板平均体积8.8fL6.0-12.5BG血型BPCT血小板比积0.3%0.11-0.43CRPC反应蛋白3mg/l0-8血常规血常规+血型血型+C反应蛋白反应蛋白五、常用辅助检查及结果判读五、常用辅助检查及结果判读妊娠： 尿HC
14、G阳性 血HCG 25mIU/mL妊娠试验妊娠试验妊娠试验阳性见于：流产、异位妊娠、葡萄胎、产后胎盘部分残留、胎盘息肉等五、常用辅助检查及结果判读五、常用辅助检查及结果判读盆腔彩超盆腔彩超异常出血诊断流程异常出血诊断流程生殖道、阴道生殖道、阴道和宫颈出血？和宫颈出血？其他对症诊疗其他对症诊疗出血模式确认出血模式确认按年龄分按年龄分l青春期青春期l育龄期育龄期l绝经过渡期绝经过渡期按周期及经期分按周期及经期分l有无规律有无规律l月经前后（经期延长）月经前后（经期延长）l排卵期排卵期按出血量分按出血量分l月经出血过多月经出血过多异常子宫出血异常子宫出血月经有无规律月经有无规律无排卵型功血无排卵型功
15、血有排卵型功血有排卵型功血月经量月经量80ml80mll月经过多月经过多BBTBBTl黄体功能不全黄体功能不全l黄体萎缩不全黄体萎缩不全l排卵期出血排卵期出血除外器质性疾病除外器质性疾病l月经史、既往疾病、服药史月经史、既往疾病、服药史l妊娠试验妊娠试验l妇科检查妇科检查l血常规、凝血血常规、凝血l盆腔盆腔B B超超l内分泌激素测定内分泌激素测定l诊断或宫腔镜、病理检查诊断或宫腔镜、病理检查其他对症治疗其他对症治疗是是否否无有且BBT双相六、治疗原则六、治疗原则1 1、检查生命体征，适时开放静脉通道；、检查生命体征，适时开放静脉通道；2 2、重点行腹部检查，明确有无腹腔内出血；、重点行腹部检查
16、，明确有无腹腔内出血；3 3、行妇科检查，明确出血部位及出血量；、行妇科检查，明确出血部位及出血量；注意：注意：1 1、未婚无性生活史者禁做妇科检查；、未婚无性生活史者禁做妇科检查；2 2、怀疑前置胎盘出血的病人禁止做阴道检查和肛查。、怀疑前置胎盘出血的病人禁止做阴道检查和肛查。 六、治疗原则六、治疗原则4 4、针对病因，进行相应治疗：、针对病因，进行相应治疗： 难免流产/不全流产/葡萄胎及时清宫 异位妊娠伴内出血 及时手术 子宫肌瘤/子宫腺肌症止血，手术治疗 功血/子宫内膜癌分段诊刮 前置胎盘止血，必要时手术 胎盘早剥及时手术 七、社区转诊指征七、社区转诊指征 阴道出血量多，并发贫血、休克；
17、阴道出血量多，并发贫血、休克； 妊娠并发阴道出血；妊娠并发阴道出血； 可疑并发腹盆腔内出血；可疑并发腹盆腔内出血； 后续可能需手术治疗。后续可能需手术治疗。八、社区转诊注意事项八、社区转诊注意事项 建立静脉通路建立静脉通路 无菌纱布阴道填塞？无菌纱布阴道填塞？ 腹部加压包扎？腹部加压包扎？ 立即转送立即转送 医护人员护送医护人员护送紧急情况转送时的处理：紧急情况转送时的处理：九、临床思维流程九、临床思维流程迅速掌握病情判断出血部位及时鉴别诊断全身情况：精神、神志、贫血貌生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸腹部检查：移动性浊音妇科检查询问病史：诱因，出血特点，伴随症状，是否用药；既往病史；月经史查 体：腹部检查+妇科检查辅助检查：血尿常规、HCG、盆腔超声对症对因治疗
