1、阴道大出血阴道大出血 课件汇总：张彩霞(潞河教学医院) 课件参与：赵雪燕（平谷教学医院） 陈沂（大兴教学医院） 杨丽娟(怀柔教学医院) 赵艳梅(良乡教学医院) 王允峰(密云教学医院) 流产 功 能失调性子宫出血阴道大出血产后出血123WHO衡量地区人民健康水平人民健康水平指标人均预期寿命新生儿死亡率新生儿死亡率孕产妇死亡率孕产妇死亡率正确估计出血量的重要性产后出血定义：胎儿娩出后24 h内出血量500 ml产后2 h 出血量400 ml 为预警线，应迅速启动一级急救处理；出血量500-1500ml，为处理线，为二级急救处理。出血量大于1500ml，为危重线，三级急救处理WHO产后出血技术小组提
2、出靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%中国中国产后出血预防处理指南产后出血预防处理指南指出：指出：所有产妇都有发生产后出血的可能所有产妇都有发生产后出血的可能但有一种或多种高危因素者更易发生但有一种或多种高危因素者更易发生估计失血量方法称重法或容积法监测生命体征、尿量和精神状态，见表2休克指数法：心率/收缩压 ，见表3血红蛋白含量测定表3 休克指数与估计失血量休克指数 估计失血量（ml） 估计失血量占 血容量的比例（%）0.9 500 201.0 1000 201.5 1500 302.0 2500 50表2 产后出血的临床表现失血量占血容量比例（%） 脉搏（次） 呼吸（次）收缩压脉压
3、差毛细血管再充盈速度 尿量（ml）中枢神经系统症状 30正常20-3010020-30稍下降偏低延迟20-30不安31-4012030-40下降低延迟4014040显著下降低缺少0嗜睡或昏迷产后出血原因产后出血原因（4T）宫缩乏力宫缩乏力Tone7090%软产道损伤软产道损伤Trauma20%胎盘因素胎盘因素Tissue10%凝血功能障碍凝血功能障碍Trombin1%产后出血原因产后出血原因（4T）宫缩乏力宫缩乏力Tone7090%软产道损伤软产道损伤Trauma20%胎盘因素胎盘因素Tissue10%凝血功能障碍凝血功能障碍Trombin1%产后出血的临床表现 胎儿娩出后阴道大量出血及失血性
4、休克 宫缩时出血少，松弛时出血多。产后出血原因产后出血原因（4T）宫缩乏力宫缩乏力7090%软产道损伤软产道损伤20%胎盘因素胎盘因素10%凝血功能障碍凝血功能障碍1%子宫过度膨胀子宫过度膨胀子宫肌壁损伤子宫肌壁损伤产程因素产程因素产科并发症产科并发症药物药物全身因素全身因素双胎双胎巨大儿巨大儿羊水过多羊水过多多产多产剖宫产史剖宫产史子宫肌瘤子宫肌瘤剔除剔除产程延长产程延长试产失败试产失败急产急产子癫前期子癫前期妊娠贫血妊娠贫血宫缩抑制剂宫缩抑制剂麻醉剂麻醉剂镇静剂镇静剂精神紧张精神紧张慢性疾病慢性疾病体质虚弱体质虚弱 宫缩乏力性出血 FIGO/ICM2006行动规范HAEMOSTASISH-
5、寻求帮助A-生命体征和出血量的评估及复苏E-明确原因、准备药物及血源M-按摩子宫O-注射缩宫素，多种途径给予前列腺素：直肠、肌肉、子宫肌层 宫缩乏力性出血 FIGO/ICM2006行动规范S-转运到手术室，双手法按摩子宫T-宫腔填塞A-加压缝合S-子宫血流阻断I-介入治疗S-次全或全子宫切除使用宫缩剂宫缩 强度宫体子宫下段受体 饱和剂量 限制起效 速度维持 时间催产素+60U立即静滴 维持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+2mg23min2h米索前列醇+10min2h卡孕栓+10min2h卡贝缩宫素+100ug23min1h钙剂：注射葡萄糖酸钙，平滑肌的收缩依赖ATP分解产生能量，而ATP分解需钙离
6、子参与，是能活化产生能量，故注射葡萄糖酸钙有助于维持肌肉神经兴奋性，加强子宫收缩。 使用宫缩剂注意事项1.催产素不能不稀释直接静注，可致低血压，用量大于40u可致水中毒，冠状动脉供血减少。2.前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肝肾疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热。3.宫腔填塞：纱布宽4-6cm，四层，长5米、10米，要浸湿后拧干，依顺序填、填紧、不留空腔，可在剖宫产时填，也可经阴道填。24-48小时取出，注意宫底高度、阴道出血及感染。使用宫缩剂注意事项4.避孕套水囊：经导尿管注射生理盐水250-1000ml，观察出血减少后，留置24-48小时，配合催产素静滴6-24小时，注意预防感染
7、。5.FOLEY导尿管气囊：适合胎盘位置低的产后出血。外科手术子宫动脉上行支结扎子宫固有韧带内血管结扎髂内动脉结扎补丁缝合法：CHO缝合法B-Lnch缝合法介入治疗次全或全子宫切除外科手术B-Lnch缝合法适应症：适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。外科手术经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization,TAE）：适应症：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道损伤和胎盘因素等），生命体征稳定。禁忌症：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝
8、血功能障碍；对造影剂过敏者。 失血一级判断指标失血量500-700ml，失血量血容量的20%HR100次/分，血压正常呼吸14-20次/分，尿量30ml/h，轻度焦虑失血一级的处理复苏：A：取平卧位、下肢略抬高，利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器的血供；B吸氧；C迅速开放2条静脉通道，补充血容量，输入晶体液如乳酸盐林格氏液及生理盐水1000-2000ml，如出血停止，血压稳定，一般情况好，无需其他治疗；D注意保暖。评估：血压及脉搏评估 1次/10分钟，体温、脉压差、尿量并记录出血量。监测血失血一级的处理尿常规及凝血功能。止血：针对出血原因，积极行止血治疗。人员组织：各级值班医生包括1-
9、3线均要到位。治疗并发症：预防性抗生素，增加营养，纠正贫血。失血二级判断指标失血量1000-1500ml，失血量为血容量的20-30%HR 100次/分，血压下降。呼吸20-30次/分，尿量20-30ml/h，中度焦虑失血二级的处理复苏：A：取平卧位、下肢略抬高，利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器的血供；B:吸氧；C:迅速开放2条静脉通道，先输入晶体液如乳酸盐林格氏液1000ml，20分钟内输入，1小时内输入2000ml。然后根据血常规情况酌情成分输血及胶体液；D:注意保暖。评估：A:血压、脉搏、体温、脉压差、出血量、尿量及中心静脉压监测。B：血尿失血二级的处理常规、电解质、血型、凝血
10、功能。C：动脉血气分析；D留置尿管，观察尿量，了解肾血流量及重要器官血流灌注情况。止血：止血是关键。针对出血原因。人员组织：启动医院危重症抢救小组，产科主任及院领导到场。治疗并发症：失血三级判断指标失血量 1500-2000ml，失血量血容量的30-50%HR 120次/分，血压下降。呼吸 30-40次/分，尿量5-20ml/h，精神萎靡。失血四级判断指标失血量2500-3500ml，失血量血容量的50-70%HR 140次/分，血压下降。呼吸 40次/分，尿量无，昏睡。DIC诊断标准有以下两项以上的临床表现： 多发性出血倾向； 不易用原发病解释的循环衰竭或休克； 多发性微血管栓塞的症状； 抗
11、凝治疗有效。DIC诊断标准有下列3项异常的实验室指标： 血小板100109/L； 血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降； 3P实验阳性或血浆FDP20mg/L，D-二聚体升高或阳性； 凝血活酶时间延长3秒以上； 部分活化凝血活酶时间延长10秒以上； 周围血破碎红细胞2%（血涂片）。一般紧急处理复苏： A：取平卧位、下肢略抬高，利于 呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器的血供；B:吸氧；C:迅速开放2-3条静脉通道，其中一条深静脉通道。；D:注意保暖。一般紧急处理评估：A:血压、脉搏、体温、脉压差、出血量、尿量及中心静脉压监测。B：血尿常规、电解质、血型、凝血功能、血气分析、动脉血乳酸、
12、血乳酸清除率、DIC筛查实验、抗凝血酶、活性纤维蛋白溶解实验；止血：针对病因治疗。一般紧急处理人员组织：联系上级医院，绿色通道。治疗并发症：备注：血乳酸？ 碱缺失？ HCT? 凝血块？失血性休克补液原则立即开放两条静脉；用输血针头。先晶体后胶体的原则首选晶体，为失血量的3-4倍；当失血量超过血容量的30%，在补充晶体液的基础上加用胶体；晶体液与胶体液的比例为3-4:1成分输血（红细胞与血浆比例约6:4）急性失血期治疗原则用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5:1输血指标输注红细胞：Hb70g/L；HCT25%；HCT下降10%输注新鲜冰冻血浆：PT/APTT1.5倍对照值输注血小板：血小板510
13、9/L失血性复苏指标皮肤颜色变红润，神志改善，心率减慢，尿量30ml/h，脉压差 3kPa（20mmHg），血乳酸浓度恢复正常（2mmol/L）碱缺失-2mmol/L。容量复苏观点的变化既往：快速液体复苏。创伤早期及病因未得到时大量快速补液、血管活性物质，维持血压正常。新观点：再创伤早期病因未得到纠正时，限制性（延迟性）液体复苏。新观点的理由出血性休克：快速大量输液可使出血增加，已凝血块脱落，凝血因子稀释，组织再灌注损害加重。创伤早期或控制出血前保证组织灌注情况下限制输液量和速度，保持平均动脉压在60-70mmHg左右，优点：A保障重要组织器官的灌注。B减少休克并发症，提高生存率.C减少出血量
14、，便于止血。D减少休克对各器官损害，减少血液稀释，保证组织氧供，提高肝组织血流灌注，减轻酸中毒，降低对肝组织的脂质过氧化损害，减轻组织器官损害。E：有效改善免疫功能，减少氧自由基产生，降低细胞损伤，使免疫印制很快恢复。以上观点经过国内外专家在动物实验及一部分创伤患者的实验中已得到证实。产后出血原因产后出血原因（4T）宫缩乏力宫缩乏力7090%软产道损伤软产道损伤20%胎盘因素胎盘因素10%凝血功能障碍凝血功能障碍1%胎盘异常胎盘异常胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留多产多产既往胎盘粘连既往胎盘粘连前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥胎盘低置胎盘低置胎盘因素人工剥离胎盘、清宫术（适用于胎盘滞留或残留）；胎盘植
15、入若出血多则手术治疗（局部切除、全子宫切除），若出血不多则MTX治疗，局部、宫颈或全身给药。（有24小时急诊手术条件；可监测HCG变化；有监测及处理MTX副反应能力；B超监测植入部位胎盘 ）产道损伤处理注意事项查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm。血肿 3cm应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，24-48小时后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。产后出血原因产后出血原因（4T）宫缩乏力宫缩乏力7090%软产道损伤软产道损伤20%凝血功能障碍凝血功能障碍1%胎盘因素胎盘因素10%产科原因产科原因血液系统疾病血液系统疾病
16、ITP再障再障羊水栓赛羊水栓赛胎盘早剥胎盘早剥凝血功能障碍的处理原发性：补充所缺乏的凝血物质。继发性：消耗性凝血，病理出血大于40%血容量输液稀释，DIC治疗，高凝期使用肝素；消耗性低凝期补充凝血物质；纤溶亢进期抗纤溶，补充凝血物质。凝血功能障碍的处理严重贫血及血小板减少时对失血耐受性低，凝血功能障碍DIC更易早发生。休克指数提示的出血量与实际出血量不符时，在排除腹腔内出血、宫腔积血或阴道血肿后应想到羊水栓塞可能。 流流产产abortion流产的临床表现主要症状：停经后阴道出血、腹痛。早期流产先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道出血。晚期流产先腹痛后出血，流产过程与早产相似。可导致大量出血。体征：
17、因妊周大小、流产过程不同而异。检查子宫大小、宫颈扩张与否、是否破膜、贫血程度等。流产的临床分型先兆流产threatened abortion难免流产inevitable abortion不全流产incomplete abortion完全流产complete abortion特殊类型流产：稽留流产习惯流产流产合并感染（感染性流产）反复自然流产：先兆流产的特点 28周前阴道少量出血下腹阵发性隐痛宫口未开，胎膜未破宫口未开，胎膜未破无妊娠物排出无妊娠物排出子宫大小与妊周相符难免流产的特点出血增多腹痛加重宫口扩张，胎膜破裂宫口扩张，胎膜破裂可见胚胎组织或胎囊赌于宫口可见胚胎组织或胎囊赌于宫口子宫大小与
18、妊周相符或略小不全流产的特点妊娠产物部分排出持续阴道出血量多甚至休克宫口扩张，子宫小于妊周完全流产的特点妊娠产物完全排出出血、腹痛渐停止消失宫口关闭子宫接近正常大小稽留流产 胚胎或胎儿已死亡未能自然排出而滞留宫内。早孕反应消失，子宫小于妊周，胎心、胎动消失。 流产合并感染（感染性流产）流产过程中合并局部感染、全身感染多见于不全流产出血时间长者流流 产产 的的 发发 展展 过过 程程 继续妊娠先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产流产的诊断病史临床表现妇科检查辅助检查： 超、hCG、P等。注意 动态观察:确定流产后，还应确定流产的临床类型。流产的处理处理原则：一经确诊，应根据其不同类型及时进行相
19、应的处理。先兆流产：保胎-休息、黄体支持、镇静、Vit-E、甲状腺素。难免流产：出血多，尽早清除宫内妊娠物-小于12周？、大于12周？，出血少，？不全流产：即时清宫+抗生素完全流产：B超+观察稽留流产：凝血功能监测+子宫准备+备血+宫缩剂+刮宫（12周）感染性流产：迅速控制感染+及时清除宫内残留物（出血多、出血少时）习惯性流产：明确流产的原因+相应的处理+保胎 小结概述 定义：妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g终止者。流产的分类：1、早期流产、晚期流产2、人工流产、自然流产自然流产：临床表现诊断及处理功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 首都医科大学附属潞河教学医院 产科张彩霞一 、 定义
20、定义 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding DUB)是一种常见的妇科病。由于调节生殖的神经内分泌机制失常，引起的异常子宫出血，又称功能性子宫出血（功血）全身及内外生殖器官无器质性病变存在。三、分类分类按有无排卵分为两类 1、 无排卵性功血 85% 2 、 排卵性功血 15%无排卵性功血无排卵性功血临床表现临床表现 特点：1、失去正常月经的周期性和自限性几种类型 （1）月经过多（menorrhagia） (2) 月经过频（polymenorrhea） (3) 子宫不规则出血（metrorrhagia） (4) 子宫不规则过多出（men
21、ometrorrhagia）无排卵性功血无排卵性功血临床表现临床表现2、无腹痛或不适3、妇检：子宫大小正常4、常继发贫血，大量出血可导致出血诊断诊断1、病史 年龄、月经史、婚育史、避孕措施、治疗史，发病前情况。2、体格检查 全身及妇科检查辅助检查辅助检查1、B超2、血凝功能测定 3、 基础体温呈单相 q 4、 阴道脱落细胞学涂片：无排卵周期性变化q 5 、宫颈粘液：出血前1-2天子宫粘液呈现羊齿状结晶或不典型结晶。q 6 、 诊断性刮宫（内膜病理检查）：可见增生期变化或增生过长，但无分泌期变化。q 7、 血激素测定：血清孕酮或尿孕二醇。q 8、宫腔镜检： 治疗治疗v 1、 一般治疗一般治疗v
22、2 、 药物治疗药物治疗 原则原则 青春期妇女：止血、调整周期、促排卵青春期妇女：止血、调整周期、促排卵 围绝经期：止血、调整周期、减少经量围绝经期：止血、调整周期、减少经量止血药物及选择： 孕激素： 雌激素： 雄激素：处理上的几个关键问题1、在诊断上，对所有不规则阴道出血，首先 必须排除生殖道器质性病变。2、止血方面，要求能迅速止血和调整周期，但必须选择最合适的制剂和使用方法。3、对青年妇女要以恢复排卵功能为治愈的标志。排卵性月经失调排卵性月经失调 较少见，占15%，多见于育龄妇女。患者有排卵，但黄体功能异常。常见有两种类型。一、一、 黄体功能不足（黄体功能不足（Luteal phase d
23、efect, LPD）v月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退导致子宫内膜激素分泌不足或黄体过早衰退导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短。分泌反应不良和黄体期缩短。v临床表现：临床表现： 1、月经周期缩短，、月经周期缩短， 28天或天或 黄体期黄体期11 天天 2、伴不孕或早期流产、伴不孕或早期流产v诊断诊断 1、病史、病史 2、妇检、妇检v辅助诊断辅助诊断 1、 BBT 见图见图 2 、 阴道脱落细胞检查阴道脱落细胞检查 3 、 子宫内膜检查子宫内膜检查治疗治疗 1 、促进卵泡发育、促进卵泡发育 首选药物为首选药物为 CC 、
24、HMG-HCG 2 、 黄体功能刺激疗法黄体功能刺激疗法 3、 黄体功能替代疗法黄体功能替代疗法 4、促进月经中期、促进月经中期LH峰形成峰形成 5、黄体功能不足合并高催乳激素血症、黄体功能不足合并高催乳激素血症的的 治疗：溴隐亭治疗：溴隐亭二 、子宫内膜不规则脱落（子宫内膜不规则脱落（Irregular shedding of endometrium） 特点：特点：在月经周期中，患者有排卵，黄体发在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。则脱落。 临床表现临床表现:月经周期正常，但经期延长，长达月经周期正常，但经期延长，长达9-10天，且出血量多。天，且出血量多。 诊断：诊断： 1、经期延长、经期延长 2 、 BBT 见图体温呈双相型，但下降缓慢见图体温呈双相型，但下降缓慢。 3、月经第五、月经第五-六日诊刮子宫内膜检查仍能见到六日诊刮子宫内膜检查仍能见到分泌期子宫内膜。分泌期子宫内膜。 治疗治疗 1 、 孕激素孕激素 2、 HCG
