1、 第七章 正常分娩 徐 瑶v 分娩分娩：妊娠满：妊娠满2828周及以后的胎儿及其附属物，周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动直至从母体全部娩出的过程，称为分从临产发动直至从母体全部娩出的过程，称为分娩。娩。v 足月产足月产：妊娠满：妊娠满3737周至不满周至不满4242足周期间分娩，足周期间分娩，称为足月产；称为足月产；v 早产早产：妊娠满：妊娠满2828周至不满周至不满3737足周期间分娩，称足周期间分娩，称为早产；为早产；v 过期产过期产：妊娠满：妊娠满4242周及其后分娩，称为过期产周及其后分娩，称为过期产. .分娩动因 分娩发动的原因复杂，多认为由多因素综合分娩发动的原因复杂，多认为由
2、多因素综合作用的结果。作用的结果。 一一 机械性理论机械性理论 二二 内分泌控制理论内分泌控制理论 孕妇方面孕妇方面: :前列腺素前列腺素. .子宫缩宫素受体子宫缩宫素受体 胎儿方面胎儿方面: :胎儿下丘脑胎儿下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺轴肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动 三三 神经介质理论神经介质理论影响分娩的四因素v产力产力v产道产道v胎儿胎儿v精神心理因素精神心理因素1产力v产力：将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力产力：将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，称为产力。量，称为产力。 子宫收缩力子宫收缩力 腹壁肌及隔肌收缩力腹壁肌及隔肌收缩力 肛提肌收缩
3、力肛提肌收缩力 1. 1. 子宫收缩力：子宫收缩力： 特点：特点： 1.1.节律性节律性 2.2.对称性对称性 3.3.极性极性 4.4.缩复作用缩复作用v 节律性节律性：宫缩具有节律性是临产的重要标：宫缩具有节律性是临产的重要标 志之一。随着产程进展，宫缩持续时间逐渐延长，志之一。随着产程进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短。宫缩强度随产程进展也逐渐增间歇期逐渐缩短。宫缩强度随产程进展也逐渐增加。加。v对称性和极性对称性和极性：正常宫缩起自两侧子宫角部，：正常宫缩起自两侧子宫角部，以微波形式，向子宫底中线集中，左右对称，然以微波形式，向子宫底中线集中，左右对称，然后以每秒约后以每秒约
4、2cm2cm速度向子宫下段扩散，约速度向子宫下段扩散，约1515秒均秒均匀协调地遍及整个子宫，此为匀协调地遍及整个子宫，此为子宫收缩的对称性子宫收缩的对称性。宫缩以子宫底部最强最持久，向下则逐渐减弱，宫缩以子宫底部最强最持久，向下则逐渐减弱，此为此为子宫收缩的极性。子宫收缩的极性。v缩复作用缩复作用： 每当宫缩时，子宫体部肌纤维短缩变宽，每当宫缩时，子宫体部肌纤维短缩变宽，收缩之后不能完全恢复到原来的长度，经收缩之后不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称为缩复作用。称为缩复作用。v 腹肌及膈肌收缩力腹肌及膈肌收缩力 是第二产程时娩
5、出胎儿的重要辅助力量。是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。肛提肌收缩力肛提肌收缩力协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转；协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转；当胎头枕部露于耻骨弓下时，可协助胎头仰伸及当胎头枕部露于耻骨弓下时，可协助胎头仰伸及娩出；娩出；肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。二 产道 是胎儿娩出的通道，分为是胎儿娩出的通道，分为骨产道骨产道与与软产道软产道两部分。两部分。1 1）入口前后径（真结合径）入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，平均值约为正中间的距离，平均值约为11cm11cm2 2）入口横径入口横径：左右髂耻
6、缘间左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为的最大距离，平均值约为13cm13cm3 3）入口斜径入口斜径：左骶髂关节至左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径右髂耻隆突间的距离为左斜径; ;右骶髂关节至左髂耻隆突间的右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为距离为右斜径，平均值约为12.75cm12.75cm。v2 2）中骨盆平面：为骨盆最小平面，最狭窄，呈前）中骨盆平面：为骨盆最小平面，最狭窄，呈前后径长的椭圆形，其前方为耻骨联合下缘，两侧后径长的椭圆形，其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端为坐骨棘，后方为骶骨下端。v中骨盆横径中骨盆横径：也称坐骨棘间径。平均值约为：也称坐骨
7、棘间径。平均值约为10cm10cm, ,是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩关系密切。娩关系密切。v中骨盆前后径中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为11.5cm,11.5cm,v3 3）骨盆出口平面）骨盆出口平面: :由两个在不同平面的三角形组由两个在不同平面的三角形组成。前三角的顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨成。前三角的顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角的尖端为骶尾关节，两侧为骶结节降支；后三角的尖端为骶尾关节，两侧为骶
8、结节韧带。韧带。v出口横径出口横径( (坐骨结节间径坐骨结节间径): ): 两坐骨结节间的距离。平均值两坐骨结节间的距离。平均值约为约为9cm9cm。v 出口前后径出口前后径: : 耻骨联合下缘至耻骨联合下缘至 骶骶 骶尾关节的距离骶尾关节的距离, ,平均平均11.5 11.5 11.5cm cm11.5cm cmv v 出口前矢状径出口前矢状径：耻骨联合下缘：耻骨联合下缘至至 至坐骨结节间径中点间的距至坐骨结节间径中点间的距离离 离，平均值约为离，平均值约为6cm6cm。v 出口后矢状径出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为平均值约
9、为8.5cm8.5cm。若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，。若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和两径之和15cm15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出道娩出。v骨盆轴骨盆轴: : 是连接骨是连接骨盆各假想平面中点的曲盆各假想平面中点的曲线，此轴上段向下向后，线，此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向中段向下，下段向下向前，分娩时，胎儿沿此前，分娩时，胎儿沿此轴娩出。轴娩出。v骨盆倾斜度骨盆倾斜度：指妇女：指妇女直立时骨盆入口平面与直立时骨盆入口平面与地平面所成的角度，一地平面所成的角度，一般为般为6060。2.2.软产道：由子宫下段、宫
10、颈、阴道及骨盆底软组软产道：由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。织构成的管道。v 子宫下段的形成：子宫下段由非孕时长约子宫下段的形成：子宫下段由非孕时长约1cm1cm的子宫峡部形成。临产后的规律宫缩进一步使的子宫峡部形成。临产后的规律宫缩进一步使子宫下段拉长达子宫下段拉长达7-l0cm.7-l0cm.v生理缩复环生理缩复环v3 3）盆底、阴道及会阴的变化：）盆底、阴道及会阴的变化： 破膜后胎先露部下降直接压迫骨盆底，阴道粘破膜后胎先露部下降直接压迫骨盆底，阴道粘膜皱襞展开使腔道加宽。肛提肌向下及向两侧扩展膜皱襞展开使腔道加宽。肛提肌向下及向两侧扩展, ,使使5cm5cm厚的会阴体变
11、成厚的会阴体变成2-4mm2-4mm薄的组织。薄的组织。三 胎儿v胎儿大小胎儿大小v胎位胎位v胎儿畸形胎儿畸形四 精神心理因素v 产妇临产后常常处于焦虑、不安和恐产妇临产后常常处于焦虑、不安和恐惧状态，会使机体产生一系列变化，致使惧状态，会使机体产生一系列变化，致使子宫收缩乏力、产程进展缓慢或停滞，同子宫收缩乏力、产程进展缓慢或停滞，同时也使产妇神经内分泌发生变化，血压升时也使产妇神经内分泌发生变化，血压升高，导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。高，导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。 枕先露的分娩机制v分娩机制分娩机制： 是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地
12、进行一系列适应性转动，同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。以其最小径线通过产道的全过程。 以枕左前的分娩机制为例说明以枕左前的分娩机制为例说明v 1.1.衔接衔接 v 2.2.下降下降 v 3.3.俯屈俯屈v 4.4.内旋转内旋转v 5.5.仰伸仰伸 v 6. 6.复位及外旋转复位及外旋转 v 7.7.胎儿娩出胎儿娩出 （一）（一） 衔接：衔接： （二）下降：胎头沿骨盆轴前进的动作，称为（二）下降：胎头沿骨盆轴前进的动作，称为下降下降. .。 v 促使胎头下降的促使胎头下降的4 4个因素有：个因素有：v 1 1） 宫缩时通过羊水传导的压力，由胎轴压宫缩时通过羊水传
13、导的压力，由胎轴压传至胎头传至胎头v 2 2）宫缩时子宫底直接压迫胎臀）宫缩时子宫底直接压迫胎臀 。v 3 3）胎体伸直伸长。）胎体伸直伸长。v 4 4）腹肌收缩）腹肌收缩 。v（3 3）俯屈俯屈：胎头以枕额径进入骨盆腔后，胎头枕：胎头以枕额径进入骨盆腔后，胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟径。部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟径。v（4 4）内旋转内旋转：胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢：胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致，胎头于第一状缝与中骨盆及出口前后径相一致，胎头于第一产程末完成内旋转动作。产程末完成内旋转动作。v（5 5）仰伸仰伸：胎头下降达阴道
14、外口时，宫缩和腹压：胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻前推进，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头仰伸时胎儿骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头仰伸时胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。双肩径沿左斜径进入骨盆入口。 v（6 6）复位及外旋转复位及外旋转：胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复：胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系、正常关系、 胎头枕部向左旋转胎头枕部向左旋转4545，称为，称为复位复位。胎肩在盆。胎肩在盆腔内继续下降，前腔内继续下降，前(
15、(右右) )肩向前向中线旋转肩向前向中线旋转4545时，胎儿双时，胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继肩径转成与出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继 续向左旋转续向左旋转4545以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋外旋转。转。v(7)(7)胎肩及胎儿娩出胎肩及胎儿娩出：胎头完成外旋转后，胎头及：胎头完成外旋转后，胎头及双肩相继娩出，胎体及胎儿下肢随之顺利娩出。双肩相继娩出，胎体及胎儿下肢随之顺利娩出。先兆临产及临产的诊断一一 先兆临产先兆临产： 1 1）假临产：）假临产： 2 2）胎儿下降感：）胎儿下降感： 3 3）见红：）见红：二二 临
16、产的诊断：临产的诊断： 临产开始的标志为临产开始的标志为v 1 1）有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续）有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续3030秒或以上，间歇秒或以上，间歇5-65-6分分v 2 2）同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩）同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。张和胎先露部下降。 总产程及产程分期总产程及产程分期v分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。简称总产程。 v 1 1）第一产程第一产程：又称宫颈扩张期。从开始出现间歇：又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5-65-6分钟的规律宫缩到宫口开全。初产妇需
17、分钟的规律宫缩到宫口开全。初产妇需11-1211-12小时，经产小时，经产妇需妇需6-86-8小时。小时。 v 2 2）第二产程第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩：又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需出。初产妇需1-21-2小时；经产妇通常数分钟即可完成，但小时；经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达也有长达1 1小时者。小时者。v 3 3）第三产程第三产程：又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩：又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，需出，需5- 155- 15分钟，不超过分钟，不超过3030分钟分钟。 分娩的临床经过及处理 第一产程的临床经过及处理第一产程的临床经过及处理v
18、临床表现临床表现 v 1.1. 规律宫缩：规律宫缩：v 2. 2. 宫口扩张：宫口扩张： v 3. 3. 胎头下降程度：胎头下降程度：v 4. 4. 胎膜破裂：胎膜破裂： v 观察产程及处理观察产程及处理 v v1.1.子宫收缩子宫收缩v2.2.胎心：胎心：v3.3.宫口扩张及胎头下降：宫口扩张及胎头下降：v宫口扩张曲线：将第一产程分为潜伏期和活跃宫口扩张曲线：将第一产程分为潜伏期和活跃期。期。 潜伏期：是指从临产出现规律宫缩开始至潜伏期：是指从临产出现规律宫缩开始至宫口扩张宫口扩张3cm3cm。此期间扩张速度较慢，平均每。此期间扩张速度较慢，平均每2-32-3小时扩张小时扩张lcmlcm，约
19、需，约需8 8小时，最大时限为小时，最大时限为1616小时，小时，超过超过1616小时称为小时称为潜伏期延长潜伏期延长。v 活跃期：是指宫口扩张活跃期：是指宫口扩张3-l0cm3-l0cm。此期间扩。此期间扩张速度明显加快，约需张速度明显加快，约需4 4小时，最大时限为小时，最大时限为8 8小时，小时，超过超过8 8小时称为小时称为活跃期延长活跃期延长，可疑有难产因素存在。，可疑有难产因素存在。v 活跃期又划分活跃期又划分3 3期，最初是期，最初是加速期加速期，是指从宫，是指从宫口扩张口扩张3-4cm3-4cm约需约需1.51.5小时；接着是小时；接着是最大加速期最大加速期，是指从宫口扩张是指
20、从宫口扩张4-9cm4-9cm、，约需、，约需2 2小时，最后是小时，最后是减减速期速期，是指从宫口扩张，是指从宫口扩张9 9一一l0cml0cm，约需，约需3030分钟，然分钟，然后进入第二产程。后进入第二产程。 v 胎头下降曲线：是以胎头颅骨最低点与坐骨胎头下降曲线：是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低棘平面的关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘时以的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘时以“0”0”表达：表达：在坐骨棘平面上在坐骨棘平面上lcmlcm时，以时，以“-1”-1”表达；在坐骨棘表达；在坐骨棘平面下平面下1cm1cm时，以时，以
21、“+1+1表达，余依此类推。表达，余依此类推。.v 胎膜破裂：胎膜破裂：v精神安慰：精神安慰：v血压：应每隔血压：应每隔4-64-6小时测量一次。小时测量一次。 v饮食饮食v活动与休息活动与休息 ：v排尿与排便排尿与排便 ：v肛门检查：肛门检查： v阴道检查：阴道检查： v其他：其他： 第二产程的临床经过及处理第二产程的临床经过及处理 1 1）临床表现）临床表现 ： 自然破膜、人工破膜自然破膜、人工破膜 宫缩增强、排便感宫缩增强、排便感 胎头拨露胎头拨露 胎头着冠胎头着冠 2 2）观察产程进展及处理：）观察产程进展及处理： a a密切监测胎心：密切监测胎心： b b指导产妇屏气指导产妇屏气 ：
22、 c.c.接产准备：初产妇宫口开全、经产妇接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张宫口扩张4cm4cm且宫缩规律有力时，作好接产准且宫缩规律有力时，作好接产准备工作。备工作。 vd d接产：接产： v 会阴撕裂的诱因会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等过快等 v 接产要领接产要领：保护会阴，协助胎头俯屈，：保护会阴，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口，正确娩出胎肩，同时保护好会缓慢通过阴道口，正确娩出胎肩，同时保护
23、好会阴。阴。 会阴切开指征会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴裂伤不可避免者，或母儿有病理情况急娩时会阴裂伤不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。需结束分娩者。 会阴切开术会阴切开术：包括会阴后：包括会阴后- -侧切开术和会阴正侧切开术和会阴正中切开术。中切开术。 第三产程的临床经过及处理第三产程的临床经过及处理 1.1.临床表现：临床表现： 胎盘剥离胎盘剥离征象征象: : 子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，于宫体呈狭长形被推向宫下段，下段被扩张，于宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高达脐上上，子宫
24、底升高达脐上 剥离的胎盘降至于宫下段，阴道口外露的一剥离的胎盘降至于宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长。段脐带自行延长。 阴道少量流血。阴道少量流血。 用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。 处理：处理： 新生儿处理：新生儿处理： a a 清理呼吸道：新生儿大声啼哭，表示清理呼吸道：新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通畅。呼吸道已通畅。 b b阿普加评分：阿普加评分： c c处理脐带处理脐带 d d 处理新生儿处理新生儿新生儿Apgar氏评分法 体体 征征0 0 分分1 1 分分2 2
25、 分分每分钟心率每分钟心率 0 0少于少于100100次次 100100次及以上次及以上 呼呼 吸吸 0 0浅慢且不规则浅慢且不规则佳佳肌张力肌张力松驰松驰 四肢稍屈四肢稍屈四肢活动四肢活动喉反射喉反射 无反射无反射有些动作有些动作 咳嗽、恶心咳嗽、恶心皮肤颜色皮肤颜色 全身苍白全身苍白 躯干红，四肢紫躯干红，四肢紫 全身红润全身红润 v协助胎盘娩出：当确认胎盘已完全剥离时，协协助胎盘娩出：当确认胎盘已完全剥离时，协助娩出胎盘。助娩出胎盘。v检查胎盘胎膜：将胎盘辅平，先检查胎盘母体检查胎盘胎膜：将胎盘辅平，先检查胎盘母体面的胎盘小叶有无缺损。检查胎膜是否完整再面的胎盘小叶有无缺损。检查胎膜是否完整再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能及时发现检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能及时发现副胎盘。还应检查胎盘、胎膜有无其他异常。副胎盘。还应检查胎盘、胎膜有无其他异常。 v检查软产道：仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿检查软产道：仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。若有裂伤，应道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。若有裂伤，应立即缝合。立即缝合。v预防产后出血：正常分娩出血量多数不足预防产后出血：正常分娩出血量多数不足300ml 300ml 。
