1、分娩期并发症分娩期并发症 产后出血产后出血武汉大学人民医院武汉大学人民医院魏敏魏敏 PostPartum hemorrhage背景背景 产科出血是导致孕产妇死亡的首要原产科出血是导致孕产妇死亡的首要原因，全球每年约有因，全球每年约有127000妇女因产科妇女因产科出血而死亡出血而死亡 其中产后出血（其中产后出血（PPH）是产科出血的）是产科出血的最常见类型，每年大概有最常见类型，每年大概有1400万产后万产后出血病例出血病例 宫缩乏力宫缩乏力是导致产后出血的主要原因，是导致产后出血的主要原因，若不进行及时、适当的救治，产妇就若不进行及时、适当的救治，产妇就可能在短时间内死亡可能在短时间内死亡产
2、后出血（产后出血（PostPartum hemorrhage简称简称PPH）子宫收缩乏力子宫收缩乏力 （ uterine atonyuterine atony）原因原因产妇因素：产妇合并症，精神紧张等产妇因素：产妇合并症，精神紧张等子宫因素：子宫发育不良畸形、肿瘤子宫因素：子宫发育不良畸形、肿瘤胎儿因素：巨大儿、多胎、死胎胎儿因素：巨大儿、多胎、死胎产科因素：头盆不称、胎位不正致难产产科因素：头盆不称、胎位不正致难产医源性因素：滞产、过早牵拉脐带医源性因素：滞产、过早牵拉脐带placenta accretaincreta retained placenta（三）（三）laceration of
3、 the lower genital tract凝血功能障碍凝血功能障碍(coagulation defects) 合并症：白血病合并症：白血病 再障再障 血小板减少症血小板减少症 重症肝炎重症肝炎 并发症：并发症： 严重先兆子痫严重先兆子痫 重型胎盘早剥重型胎盘早剥 羊水栓塞羊水栓塞 死胎死胎三诊断三诊断 diagnosis认真估计产后出血量真估计产后出血量收集：器皿收集：器皿敷料：称重敷料：称重垫子，地盆等血量测量垫子，地盆等血量测量目测不准确目测不准确,常为失血量的常为失血量的1/2常用估算失血量的方法容积法常用估算失血量的方法容积法 常用估算失血量的方称重法常用估算失血量的方称重法常用
4、估算失血量的方法面积法常用估算失血量的方法面积法 子宫收缩乏力表现子宫收缩乏力表现 产程延长，产程延长，间歇性间歇性 阴道出血阴道出血 宫底较高，可达脐上宫底较高，可达脐上 重者子宫轮廓不清重者子宫轮廓不清胎盘因素性出血表现胎盘因素性出血表现一般胎儿娩出后一般胎儿娩出后3分钟胎分钟胎盘娩出，若盘娩出，若30分钟胎盘仍不娩分钟胎盘仍不娩出，常为异常情况出，常为异常情况无出血者，常为完全性植入胎无出血者，常为完全性植入胎盘，或胎盘粘连人工剥离成功盘，或胎盘粘连人工剥离成功者为胎盘粘连者为胎盘粘连胎盘植入人工剥离有致命性大胎盘植入人工剥离有致命性大出血危险出血危险软组织创伤软组织创伤难产、手术产或子
5、宫疤痕史胎盘完整，宫缩好活跃动脉出血，色鲜红腹腔内出血症状及体征血肿形成胎儿娩出后持续不断的阴道出血检查软产道明确损伤部位 凝血障碍凝血障碍 coagulation defects早剥、羊水栓塞、死胎、重度早剥、羊水栓塞、死胎、重度PIH PIH 阴道不断出血血液不凝不易止阴道不断出血血液不凝不易止血可伴有全身不同部位的出血凝血血可伴有全身不同部位的出血凝血功能障碍功能障碍凝集试验异常凝集试验异常四、处理四、处理治疗原则治疗原则针对病因彻底止血，补充血容量，针对病因彻底止血，补充血容量，纠正休克纠正休克预防并发症，抗感染，治疗关键预防并发症，抗感染，治疗关键是迅速止血是迅速止血宫缩乏力的处理宫
6、缩乏力的处理宫缩剂的应用宫缩剂的应用.催产素、巧特欣催产素、巧特欣.麦角（心脏病、高血压者慎用）麦角（心脏病、高血压者慎用）.PGE2及及PG2a（放置后穹隆）（放置后穹隆） .欣母佩欣母佩尿管的放置尿管的放置按摩子宫按摩子宫宫腔填塞宫腔填塞方法先用宫缩剂再方法先用宫缩剂再填塞，填塞，24小时后取出纱小时后取出纱条，有报道此方法有隐条，有报道此方法有隐匿性出血及感染危险不匿性出血及感染危险不宜应用，仅为权宜之法宜应用，仅为权宜之法.子宫、髂内动脉结扎子宫、髂内动脉结扎（剖宫产时最宜适用）（剖宫产时最宜适用）6.B-Lynch缝合术 髂内动脉栓塞（介入放射）髂内动脉栓塞（介入放射）子宫切除子宫切
7、除软产道损伤处理软产道损伤处理立即缝合修补损伤，阴道裂伤应立即缝合修补损伤，阴道裂伤应从顶部不留死腔从顶部不留死腔仔细寻找活动性出血点，单独结仔细寻找活动性出血点，单独结扎扎宫颈裂伤应在顶端上宫颈裂伤应在顶端上0.5cm缝合缝合第一针第一针胎盘因素出血处理胎盘因素出血处理胎盘滞留处理胎盘滞留处理导尿排空膀胱导尿排空膀胱 用用Brand-Aicdrewes法，法，即一手于耻骨联合上按压，另一即一手于耻骨联合上按压，另一手牵拉脐带即可娩出胎盘手牵拉脐带即可娩出胎盘胎盘嵌顿的处理胎盘嵌顿的处理以用亚硝酸异戊酯以用亚硝酸异戊酯1-2安瓿后或安瓿后或全麻后使之收缩的宫颈口松解全麻后使之收缩的宫颈口松解取
8、出胎盘取出胎盘胎盘粘连应行人工剥离之胎盘粘连应行人工剥离之胎盘残留胎盘残留：立即清除残留胎盘立即清除残留胎盘应用宫缩剂及抗生素应用宫缩剂及抗生素胎盘植入：当人工剥离无界限时胎盘植入：当人工剥离无界限时 切勿用指强挖出胎盘切勿用指强挖出胎盘处理处理切除子宫切除子宫: 部分或全切部分或全切 无子女者尽量保守治疗，将脐带尽可能无子女者尽量保守治疗，将脐带尽可能在根部结扎，将胎盘留于宫腔内，应用抗在根部结扎，将胎盘留于宫腔内，应用抗生素及生素及MTX作用机理破坏滋养层组织，作用机理破坏滋养层组织，MTX10mg，po id5，可用，可用2-3疗程疗程凝血功能障碍：针对病因治疗凝血功能障碍：针对病因治疗
9、 消除病因消除病因 新鲜血新鲜血 补充凝集因子补充凝集因子-纤维蛋白原纤维蛋白原 干冻血浆干冻血浆 肝素的应用肝素的应用预防 prevention 积极治疗血液病，重视高危积极治疗血液病，重视高危妊娠妊娠 正确处理产程正确处理产程 加强产后观察加强产后观察谢谢 谢谢!重点重点 定义定义 病病 因因 处理原则处理原则 羊水栓塞(amniotic fluid embolism) 系严重的分娩期并发症之一系严重的分娩期并发症之一 发生率低，死亡率高发生率低，死亡率高 人工流产中亦可发生，但危险性较小人工流产中亦可发生，但危险性较小 及时的诊断、抢救措施可转危为安及时的诊断、抢救措施可转危为安发病机制
10、诱因诱因 羊水羊水 经宫颈粘膜静脉经宫颈粘膜静脉 子宫壁静脉、静脉窦子宫壁静脉、静脉窦 母体血循环母体血循环 肺小动脉阻塞肺小动脉阻塞小支气管痉挛小支气管痉挛 急性右心衰、呼急性右心衰、呼衰衰 肺动脉高压肺动脉高压 过敏性休克过敏性休克 DIC 肾衰肾衰临床表现 休克休克 典型呛咳、呼吸困难、四肢厥冷典型呛咳、呼吸困难、四肢厥冷 出血出血 大量阴道流血、切口渗血、皮肤粘膜出血大量阴道流血、切口渗血、皮肤粘膜出血 急性肾衰急性肾衰 少尿、无尿、尿毒症少尿、无尿、尿毒症诊 断 初步诊断靠临床表现初步诊断靠临床表现 外周血找羊水成分：毳毛、胎脂等外周血找羊水成分：毳毛、胎脂等 DIC相关实验室检查相
11、关实验室检查 尸检尸检临床上一旦出现临床上一旦出现DIC的表现，应立即作快速的的表现，应立即作快速的DIC实验室检查并发现异常：实验室检查并发现异常： 血小板计数血小板计数100109/L或呈进行性下降；或呈进行性下降； 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）比正常对照延长或缩短比正常对照延长或缩短3秒以上，或动态变化秒以上，或动态变化15秒秒，或激活的部分凝血酶原时间（，或激活的部分凝血酶原时间（APTT）比对照缩短或延长）比对照缩短或延长10秒以上；秒以上； 纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L（150mg%）或呈进行性下降；）或呈进行性下降； 3P试验试验（血浆鱼精蛋白副凝试验）阳性或（血浆鱼精
12、蛋白副凝试验）阳性或FDP20mg/L（20g/ml）；）； 优球蛋白溶解时间缩短优球蛋白溶解时间缩短，120分，或纤溶酶原降低。分，或纤溶酶原降低。其中其中、是是DIC筛选试验，筛选试验，、是纤溶亢进确诊试验。一般筛选实验是纤溶亢进确诊试验。一般筛选实验二项异常加纤溶亢进确诊试验一项异常，即可诊断二项异常加纤溶亢进确诊试验一项异常，即可诊断DIC。1987年首届中华血液学年首届中华血液学会上提出的会上提出的DIC诊断标准（修正案）则指出，以上诊断标准（修正案）则指出，以上5项实验室检查中有三项或以项实验室检查中有三项或以上异常者可诊断为上异常者可诊断为DIC。 注意：血小板在妊娠期略有下降，
13、但产后注意：血小板在妊娠期略有下降，但产后35天增加，纤维蛋白原在妊娠期可天增加，纤维蛋白原在妊娠期可比正常高比正常高23倍，故在倍，故在DIC早期二者仍可处于正常范围内，故强调动态观察，如早期二者仍可处于正常范围内，故强调动态观察，如呈持续下降则具有临床意义。血小板减少是急性呈持续下降则具有临床意义。血小板减少是急性DIC的一个特征，能在外周血较的一个特征，能在外周血较早地反映出来，故急检血小板计数是快捷的早地反映出来，故急检血小板计数是快捷的DIC实验室检查的首选。若血小板低实验室检查的首选。若血小板低于于100109/L，表明大量血小板已被消耗；若血小板低于，表明大量血小板已被消耗；若血
14、小板低于30109/L，则表，则表明凝血功能障碍已相当严重。明凝血功能障碍已相当严重。 部分疑难病例，在条件允许的情况下可行下列进一步部分疑难病例，在条件允许的情况下可行下列进一步检查：检查： 因子因子相关抗原测定相关抗原测定，即，即因子凝血活性（因子凝血活性（C）与）与因子相关抗原（因子相关抗原（RAg）比值测定：正常值）比值测定：正常值1，DIC时，时，C被消耗而减少，被消耗而减少，RAg却增高，故其比值却增高，故其比值1； 血小板特异球蛋白（血小板特异球蛋白（-TG）含量的测定）含量的测定：-TG存在于血存在于血小板小板颗粒中，正常血浆中含（颗粒中，正常血浆中含（25.08.2）g/L，
15、血小板中，血小板中含（含（22.978.78）g/109，DIC时含量均升高；时含量均升高； 血小板血小板4因子（因子（PF-4）含量的测定：）含量的测定：正常值血浆中含（正常值血浆中含（2.893.2）g/L，血小板中含（，血小板中含（11.293.29）g/L，DIC时含量均升高。时含量均升高。这系列的检查可反映这系列的检查可反映DIC早期凝血因子的改变，若能及时检早期凝血因子的改变，若能及时检查这些敏感指标，可在病情发展的早期发现查这些敏感指标，可在病情发展的早期发现DIC。抢 救 处 理 保证供氧，下腔静脉插管保证供氧，下腔静脉插管 持续抗过敏治疗持续抗过敏治疗 应用解痉药物：阿托平、
16、氨茶碱应用解痉药物：阿托平、氨茶碱 抗休克、升压治疗抗休克、升压治疗 纠正心衰纠正心衰 应用利尿剂应用利尿剂 纠正酸中毒纠正酸中毒 抗凝治疗抗凝治疗 应用抗生素应用抗生素 产科处理产科处理产科处理1宫口开全宫口开全 产钳助产产钳助产 产后出血产后出血 子宫全切子宫全切2宫口未开或未开全宫口未开或未开全 剖宫产剖宫产 无出血无出血 继续保守治疗继续保守治疗DROP-CHHEBS D-dopamine R-regitine O-oxygen P-papaveine C-cedilanid H-hydrocorti-sone HE-heparin B-blood S-sodium bicarbon-
17、ate思考题1.简述羊水栓塞肺动脉高压的病理生理变化简述羊水栓塞肺动脉高压的病理生理变化?2.羊水进入母体血循环的途径有哪些羊水进入母体血循环的途径有哪些?3.子宫破裂的常见病因有哪些子宫破裂的常见病因有哪些?(自学自学)(1)梗阻性难产梗阻性难产(2)子宫瘢痕破裂子宫瘢痕破裂(3)滥用宫缩剂滥用宫缩剂(4)阴道助产手术损伤阴道助产手术损伤(5)子宫畸形和子宫壁发育不良子宫畸形和子宫壁发育不良(6)子宫本身病变子宫本身病变脐脐 带带 异异 常常 脐带过短（脐带过短（30） 脐带过长（脐带过长（70 ） 脐带先露、脐带脱垂脐带先露、脐带脱垂 脐带缠绕脐带缠绕 脐带打结脐带打结 脐带扭转脐带扭转 脐带帆状附着脐带帆状附着自学自学脐带帆状附着 自学自学Thank you for your attention Thank you for your attention
