1、宫外孕护理宫外孕护理2定义定义n 受精卵在子宫体腔外着床发育时，称为异位妊娠，习称宫外孕。n异位妊娠和宫外孕的含义稍有区别，异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及阔韧带妊娠等；宫外孕仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。3 一，概述一，概述n宫外孕是受精卵在子宫体腔以外的部位着床，又宫外孕是受精卵在子宫体腔以外的部位着床，又称异位妊娠，最常见的宫外孕是输卵管妊娠，约称异位妊娠，最常见的宫外孕是输卵管妊娠，约占异位妊娠的占异位妊娠的90，以壶腹部多见。，以壶腹部多见。n宫外孕十分常见，占到怀孕妇女的宫外孕十分常见，占到怀孕妇女的3-5%，它很危，它很危险，如果不注意及早发现症状
2、并处理，有可能危险，如果不注意及早发现症状并处理，有可能危及到宫外孕妇女的生命。及到宫外孕妇女的生命。4二，病因二，病因n慢性输卵管炎。慢性输卵管炎。n输卵管发育不良或异常。输卵管发育不良或异常。n各种节育措施后。各种节育措施后。n输卵管术后输卵管术后 n盆腔子宫内膜异位症。盆腔子宫内膜异位症。n其他，内分泌失调、神经系统或精神功能紊乱。其他，内分泌失调、神经系统或精神功能紊乱。5宫外孕的病因n1、慢性输卵管炎 为最主要的病因，由于炎症造成输卵管粘连扭曲或管腔狭窄，或内膜纤毛缺损，使输卵管的蠕动减弱，受精的卵子不能被正常输送到子宫内，而在输卵管着床。 n2、输卵管发育异常 输卵管细长、弯曲或螺
3、旋状、有憩室等畸形。n3、盆腔肿瘤的压迫与牵引 使输卵管移位或变形， n4、反复人流人流次数越多，发生宫外孕的几率越大 n5、输卵管子宫内膜异位症 n6、行输卵管手术后 输卵管结扎术后再通、输卵管成形术等，都有可能引起输卵管妊娠。 n7、有宫外孕史有过 宫外孕史的女性，再发宫外孕的可能性就很大 n8、孕卵游走：一侧卵巢排卵，受精后却经过宫腔或腹腔移行到对侧输卵管，称作孕卵的游走。由于在移行过程中孕卵逐渐长大，当不能通过输卵管，即在输卵管着床时，就发生了输卵管妊娠。 6三，临床表现三，临床表现n有停经史和妊娠反应，有时一侧下腹胀痛。有停经史和妊娠反应，有时一侧下腹胀痛。 n剧烈腹痛，突然发作，常
4、伴有恶心呕吐。剧烈腹痛，突然发作，常伴有恶心呕吐。n阴道内不规则出血，血色深褐，量少、淋漓不净。阴道内不规则出血，血色深褐，量少、淋漓不净。 n由于腹腔内急性出血加之剧烈腹痛，常造成患者由于腹腔内急性出血加之剧烈腹痛，常造成患者晕厥以至休克。宫外孕危险性较大，发现后应立晕厥以至休克。宫外孕危险性较大，发现后应立即送医院治疗。即送医院治疗。7临床表现8宫外孕的临床表现n1.停经 大都停经68周，一般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状。但20%左右患者主诉并无停经史。故不能因无停经史而排除宫外孕n2.不规则阴道出 血色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净，亦可随 阴道出血排除蜕膜管型或碎片。待清
5、楚病灶后，出血方能完全停止。n3.腹痛 腹痛为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐。n n4.晕厥与休克 由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克。表现为面色苍白 出冷汗 四肢冰冷 血压下降。其严重程度与腹腔内出血及出血量呈正比，但与阴道出血量不成比例。n5。腹部检查 下腹部有明显的压痛及反跳痛，尤以患则为最，叩诊可有移动性浊音，如出血缓慢，就诊较晚，血液凝固，亦可触及软性包快并有触痛。n6。妇检 阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈抬举痛。子宫稍大变软，腹腔出血多时，子宫有漂浮感，一
6、侧附件区或子宫后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。间质部妊娠子宫常不对称，可触及患侧宫角步突出。9四，病理变化及结局四，病理变化及结局n流产流产 (8-12W)n破裂破裂 (6W)n陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕n继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠1011诊断n1、询问病史 如慢性输卵管炎 月经史 人流史n2、症状与体征 腹痛 阴道出血 腹膜刺激征n3、辅助检查：（1）B超 在宫外发现妊娠囊和胎心搏动，是诊断宫外孕的可靠依据。但显示为子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。并非输卵管妊娠的声象特征，需排除早期宫内妊娠伴有妊娠黄体的可能（2）妊娠试验 由于异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低，采用h
7、CG 放射免疫法或单克隆抗体酶标法进行检测。（3）腹腔或阴道后穹窿穿刺 抽出暗红色不凝血证实内出血存在。但需排除黄体破裂及其它脏器引起的内出血。（4）诊刮 刮出物无绒毛、病检子宫内膜呈蜕膜改变或 A-S反应（5）腹腔镜检查 有条件及必要时可采用腹腔镜检查。可见腹腔内有陈旧性血或输卵管肿块12鉴别诊断n1、与自然流产鉴别 自然流产者腹痛多较缓和，部位多在下腹中央，阵发性，一般阴道流血量多。阴道流血多少与全身失血症状相符合。腹部无压痛或稍有压痛，一般无反跳痛，无移动性浊音。阴道检查子宫颈无举痛，后穹窿不饱满，子宫大小与闭经月数相符，子宫旁无包块。对已有子女或流血较多者，可与患者及家属说明，行诊断性
8、刮宫。 n2、与卵巢破裂的鉴别点 多无停经史 下腹一侧突发性疼痛，无阴道流血或少量 妊娠试验一般为阴性，一侧附件压痛无肿块。13五，辅助检查五，辅助检查n血和尿液血和尿液HCGnB超超n后穹窿穿刺后穹窿穿刺n诊断性刮宫并送病理诊断性刮宫并送病理n腹腔镜检查腹腔镜检查14阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺15阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺适用于疑有腹腔内出血的患者。由于腹腔内血液易积聚于子宫直肠陷凹，即使出血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出。用长针头自阴道后穹隆刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性，说明存在血腹症。无内出血、内出血量少、血肿位置较高或子宫直肠陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而穿刺阴性
9、不能排除输卵管妊娠存在。如有移动性浊音，可做腹腔穿刺。16辅助诊断辅助诊断 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺n若抽出若抽出暗红色不凝固暗红色不凝固的血液，为阳性，则的血液，为阳性，则为血腹症存在。为血腹症存在。n若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结。分钟左右，即可凝结。n因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。在。1718处理原则处理原则n保守治疗和手术治疗保守治疗和手术治疗n以手术治疗为主，其次是药物治疗。以手术治疗为主，其次是药物治疗。n1.手术治疗 应在积极纠正休克的同时，进行手术抢救。n2.药物治
10、疗 根据中医辨证论治方法，合理运用中药，或用中西医结合的方法，有显著成果。n 药物：抗癌药物，甲胺蝶玲（药物：抗癌药物，甲胺蝶玲（MTX ），）， 中药。中药。19药物治疗n1、应用抗癌药物应用抗癌药物n1、适应症:(1)无破裂型输卵管部妊娠，孕囊直径小于5cm,腹腔内游离液小100ml,B-HCG小于1000u. (2)无心、肝、肾及血液异常。(3）某些特殊情况，如宫角部妊娠、宫颈部妊娠。 n2、禁忌症:（1）明显内出血症状。 （2）“B”超提示有胎心搏动。 （3）B-HCG大于1000mIU/L. (4)严重肝肾损害（MTX）不行尿液碱性。 n3、主要用药：氨甲碟啶（MTX)和四氢叶酸；5
11、-氟尿嘧啶。 n4、给药方法：静脉全身用药，通过腹腔镜于伞端给药，宫腔或盆腔注入药物。 2、应用中药、应用中药 具体的适应症和禁忌症同上。 3、使用米非司酮使用米非司酮利用其抗早孕原理。 20手术治疗n1、保守性手术保守性手术 适用于有生育要求的年轻妇女，特别是适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者对侧输卵管已切除或有明显病变者。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若为伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出;壶腹部妊娠行切开输卵管取出胚胎再缝合;峡部妊娠行病变节段切除及断端吻合 n2、腹腔镜微创手术 具有手术创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快、住院时间短、 腹部几
12、乎不留瘢痕、盆腔粘连少、输卵管阻塞轻微，更易于保留输卵管。组织凝固创面可渗出、沉积、明显提高患者手术后的生活质量。非常适合有生育要求的女性。n3、全输卵管切除术 有绝育要求者可同时结扎，输卵管间质部妊娠的处理可根据病变情况行患侧子宫角切除或全子宫切除术。 21 鉴别诊断 ？22n 宫内早孕流产n 黄体破裂n 急性输卵管炎n 卵巢囊肿蒂扭转n 急性阑尾炎23宫内早孕流产n支持诊断：1、停经史、下腹痛、阴道流血；2、子宫增大、变软；3、妊娠试验阳性；n不支持诊断：1、宫口闭，无妊娠物自阴道排出； 2、B超：宫内未见孕囊；24黄体破裂n支持诊断：1、下腹痛；2、妇检右附件区囊性增厚，压痛（+）；3、
13、B超：右附件区3*2.5cm混合回声灶，盆腔少量积液。n不支持诊断：1、停经，阴道流血；2、血-HCG 升高; 25急性输卵管炎n支持诊断：1、下腹痛；2、右下腹部轻压痛；3、B超：盆腔少量积液；4、盆腔炎病史。n不支持诊断：1、停经，阴道流血；2、血-HCG 升高;3、B超：右附件区3*2.5cm混合回声灶4、血常规：WBC 5.6*109/L 26 卵巢囊肿蒂扭转n支持诊断：1、下腹痛；2、右下腹部轻压痛；3、B超：右附件区3*2.5cm混合回声灶。n不支持诊断：1、停经，阴道流血；2、血-HCG 升高;3、既往无卵巢囊肿病史；27急性阑尾炎n不支持诊断：1、停经，阴道流血；2、麦氏点压痛
14、（-）；3、血-HCG 升高；4、B超：右附件区3*2.5cm混合回声灶；5、血常规：WBC 5.6*109/L 。输卵管妊娠的鉴别诊断1输卵管妊娠的鉴别诊断输卵管妊娠的鉴别诊断230护理护理护理诊断：护理诊断：1.焦虑焦虑2.潜在并发症：出血性休克潜在并发症：出血性休克3.知识缺乏知识缺乏31护理评估护理评估（一）病史 应仔细询问月经史，以准确推断停经时间。注意不要将不规则阴道流血误认为末次月经。对不孕、放置宫内节育器、绝育术、盆腔炎等与发病相关的高危因素予以高度重视。（二）身心状况 当患者腹腔内出血较多时呈贫血貌，严重者可出现面色苍白，四肢湿冷，脉快、弱、细，血压下降等休克症状。32五，护
15、理措施五，护理措施1. 卧床休息，取平卧位，不准随意搬动病人及按卧床休息，取平卧位，不准随意搬动病人及按压下腹部。因输卵管妊娠受震动和按压腹部可压下腹部。因输卵管妊娠受震动和按压腹部可使包块破裂或随胚胎发育增大破裂造成大出血。使包块破裂或随胚胎发育增大破裂造成大出血。 2. 严密注意病人有无突然腹痛、阴道流血、尿频严密注意病人有无突然腹痛、阴道流血、尿频等症状。等症状。3. 密切观察血压、脉搏的变化，每小时测量一次，密切观察血压、脉搏的变化，每小时测量一次，血压脉搏是反映休克的可靠指征，休克可表现血压脉搏是反映休克的可靠指征，休克可表现为脉快，血压下降，脉压差低，必要时给予氧为脉快，血压下降，
16、脉压差低，必要时给予氧气输入。气输入。33 4 4. 严密注意患者神态，表情，有无面色苍白、四肢严密注意患者神态，表情，有无面色苍白、四肢发冷等，注意保暖，以促进血液循环。发冷等，注意保暖，以促进血液循环。5. 按医嘱建立静脉通路，根据病情需要调整输液速按医嘱建立静脉通路，根据病情需要调整输液速度，协助医生做好各项诊断，做好术前准备。度，协助医生做好各项诊断，做好术前准备。6. 严禁在腹痛时使用镇痛剂，严禁在腹痛时使用镇痛剂， 以免掩盖症状而误诊。以免掩盖症状而误诊。34 7.7.术后注意观察血压，脉搏，呼吸，每术后注意观察血压，脉搏，呼吸，每3030分分 钟钟一次，连续测量至平稳，每一次，连
17、续测量至平稳，每4 4小时测量体温小时测量体温1 1次，次，注意有无发热，如有应及时处理。注意有无发热，如有应及时处理。 8.8.保持敷料清洁干燥，污染时及时更换，渗出多时保持敷料清洁干燥，污染时及时更换，渗出多时报告医生。报告医生。9.9.加强基础护理，保持外阴干燥，防止逆行感染，加强基础护理，保持外阴干燥，防止逆行感染，定时翻身，血压平稳以后取半卧位，拔尿管后可定时翻身，血压平稳以后取半卧位，拔尿管后可酌情离床活动等。酌情离床活动等。35心理护理心理护理 加强心理护理。介绍术前后注意事项，增加患者加强心理护理。介绍术前后注意事项，增加患者的安全感，进行针对性健康教育，提高患者对疾的安全感，
18、进行针对性健康教育，提高患者对疾病的认知程度实行人性化护理，为患者提供更多病的认知程度实行人性化护理，为患者提供更多的心理支持。的心理支持。36出院指导出院指导n饮食指导给予高蛋白、高热量、高维生素、易饮食指导给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。消化的饮食。n门诊随访有宫外孕病史的患者，再次宫外孕的门诊随访有宫外孕病史的患者，再次宫外孕的可能性增加；同时对于有生育要求的患者，应定可能性增加；同时对于有生育要求的患者，应定期门诊随访。期门诊随访。n禁止同房一个月，注意避孕，注意个人卫生，预禁止同房一个月，注意避孕，注意个人卫生，预防逆行感染，不适随诊。防逆行感染，不适随诊。 37宫外孕的
19、预防n1.怀孕以及正确避孕：选择双方心情和身体状况俱佳的时机怀孕。如暂不考虑做母亲，就要做好避孕。良好的避孕从根本上杜绝了宫外孕的发生。 n2.及时治疗生殖系统疾病：炎症是造成输卵管狭窄的罪魁祸首，人工流产等宫腔操作更是增加了炎症和子宫内膜进入输卵管的几率，进而导致输卵管粘连狭窄，增加了宫外孕的可能性。子宫肌瘤、子宫内膜异位症等生殖系统疾病也都可能改变输卵管的形态和功能。及时治疗这些疾病都可以减少宫外孕的发生。 n3.尝试“体外受孕：如果曾经有过一次宫外孕，再次出现宫外孕的可能性就更大了。可以选择体外受孕。n4.积极防治输卵管炎 注意经期 产期和产褥期的卫生 ，预防感染现象，应及时彻底地治疗，
20、以免后患 38宫外孕的危害n（一）输卵管管壁薄，又缺乏完整的蜕膜和粘膜下组织，孕卵着床后，绒毛侵蚀管壁肌层，破坏肌层微血管而引起出血。 n 输卵管妊娠流产。多发生于壶腹部妊娠。常在妊娠612周破裂出血, 若胚胎全部剥离即完全流产,出血量一般较少。若剥离不完全，部分绒毛仍然附着于管壁，此时滋养细胞可在相当时间内仍保持活力，并继续侵蚀输卵管组织，引起反复出血。大量血液流入腹腔时，可引起休克。输卵管流产后的胚胎组织最后被吸收。 n输卵管妊娠破裂。孕卵在输卵管着床后，绒毛侵蚀肌层及浆膜,最后穿透管壁,形成输卵管妊娠破裂。孕卵由裂口排出，大量血液流入腹腔，严重时可引起休克，峡部妊娠多在妊娠 6周前后破裂
21、。壶腹部妊娠破裂常在妊娠 812周。间质部妊娠，由于此处管腔周围有子宫肌层包绕， 到34个月才破裂。因血管丰富，一旦破裂，能发生大量内出血，可危及生命。39危害n陈旧性宫外孕 ：不论输卵管妊娠流产或破裂，若发病后未能及时治疗，孕卵已死亡，内出血逐渐停止，形成血肿包块，经过一段时间后血肿机化变硬，与周围组织粘连，n继发性腹腔。输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎或胎儿已从穿孔处或伞端排出，但仍与原来着床处保持血液供应联系，以后胎盘组织渐渐从破损部位向外生长，附着在子宫、输卵管、阔韧带或周围肠管以及盆腔腹膜等处，胚胎或胎儿继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。确诊后应剖腹取出胎儿。胎盘种植于肠管或盆腔器官,剥
22、离时将引起大量出血,应根据情况慎重处理。若胎儿死亡，日久干尸化成为石胎。 n（二）子宫的变化内分泌变化，hCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，蜕膜退行性变，可排出三角形蜕膜管型，如将排出的蜕膜置于清水中，肉眼见不到漂浮的绒毛，镜检也无滋养细胞。内膜表现出增生期变化，有时可见（A-S）反应。 ；40术后保健nn1、注意饮食和营养，保证蛋白质的摄入 ，宫外孕手术后半个月之内，每日量约100克150克。食物有鸡肉、猪瘦肉、蛋类、奶类和豆类、豆制品等。 n 2、劳逸结合，勿做重体力劳动，尽量减少腹压，便秘者可用轻泻剂，预防包块破裂。 n 3、定期随访，
23、出院后一个月或月经干净后再来院检查及复测B超。 n 4、注意保护输卵管，保持外阴部清洁，清洗外阴避免经常用洁阴专用品，以免破坏阴道内的正常菌群。n5、做好避孕：如已生育的病人，B超提示痞块消失，随访结束后，可行房事。如未生育的病人，准备再次妊娠者，则需要B超提示痞块消失后，再做输卵管通液，双侧输卵管通畅后方能妊娠。 n 6、注意经期卫生，尽量少去公共场所，注意保暖预防感冒。每天用干净的温水清洗。每天要换内裤，保证清洁与干燥。 n7、宫外孕手术后，多补充水分，少量多次；应多吃新鲜蔬菜、水果。41宫外孕的术后注意事项n 术后6小时内，去枕，平卧位，头侧向一边，防止呕吐物吸入气管；由于药物的影响，有
24、些病人术后会出现不同程度的恶心、呕吐，进食可适当推迟，无恶心、呕吐者术后6小时后才可以进食。手术后要注意进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，不要喝甜牛奶、豆奶粉等含糖饮料。术后休息时间因人而异，术后一周可参加一般活动，但不宜做重体力劳动。 n术后大多数患者虽无疼痛感，还是要对腰、腿部进行按摩，并在半小时翻身一次，以促进血液循环，防止褥疮发生；术后当日输液、拔尿管后，最好下床活动；术后一周内，要适量活动，使身体早日复原。一周后，腹部敷料即可去掉，并可淋浴，逐步恢复正常活动。 42易患人群n1、有过宫外孕病史者有过宫外孕病史者 n2、人工流产者人工流产者 人流次数越多，宫外孕的危险越大。 n 3、盆腔子宫内膜异位症者盆腔子宫内膜异位症者 因经血倒流等各种原因引起的子宫内膜异位症，是发生宫外孕的高危因素。尤其是子宫内膜异位在输卵管间质部时， 宫外孕的可能性很大。 n 4、患慢性输卵管炎的妇女 慢性输卵管炎，由于炎症及病变，使得孕卵到达宫腔发生困难。 n 5、输卵管发育不良或畸形的妇女 输卵管肌层发育不良、内膜缺乏纤毛等病变，使输卵管输送孕卵的功能减退。输卵管畸形病变，也不易使受精卵顺利到达宫腔。 n 6、输卵管阻塞后再通的妇女 不论是自然再通还是施行手术再通，再通处比较狭窄，孕卵容易被阻留在狭窄处。43
