1、护理查房护理查房新生儿消化新生儿消化道穿孔道穿孔新生儿消化道穿孔新生儿消化道穿孔 消化道穿孔是新生儿常见的外科急腹症，本病发病急，发病快，病死率高，且近年有增加趋势，实行围手术期监护与全胃肠外营养可以降低本病的病死率。新生儿消化系统发育不成熟，肠壁组织薄弱，在胃肠道有炎症畸形或医源性损伤时，更易发生穿孔，同时新生儿免疫系统发育不完善，大网膜发育不完全，穿孔感染不宜局限，病情发展快，严重威胁患儿生命。 2.1病因分析病因分析2.1.1 缺血：胎儿宫内窘迫、产后窒息；先天性消化道畸形（巨结肠、肛门闭锁、肠闭锁、狭窄、肠旋转不良等）致肠内压力增高；严重疾病（肺炎、败血症、硬肿症、休克等）应激，全身血
2、液选择性分配；大量氧气吸入胃内，胃极度扩张的机械性损伤。上述原因致胃肠壁缺血、缺氧，继发黏膜坏死、溃疡、穿孔。 2.1.2 先天性胃肠壁肌肉缺损，腔内压力增高致穿孔 2.1.3 宫内胃肠穿孔，生后未愈。据上分析，新生儿消化道穿孔为多因素相互作用所致，虽有些发病机制还不明了，但终有因可查。2.2临床表现临床表现 新生儿消化道穿孔在症状、诊断、治疗方面有许多共同点，哭闹、拒食、腹胀、呕吐、膈下游离气体、腹部液气平面为本病特点，诊断不难，但术前不易明确穿孔部位，判断手术指征对治疗及预后至关重要 ： 聂宝宝，男孩，2011年7月16日出生，生后反复呕吐，腹胀一天入院，患而系G2P2足月顺产娩出，产前产
3、后无缺氧窒息史，患儿生后24小时未解胎粪，给予人工喂养，生后一天，患儿于无明显诱因下出现呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射样，发热，无大便排出，出生后一天，出现腹胀，进食后再次出现呕吐，在当地医院治疗后（具体治疗措施不详）患儿症状缓解不明显，转入我院进一步诊治，门诊腹部立位片提示消化道穿孔，2011年7月17日19：50收住新生儿外科。病史汇报病史汇报 入院时排出墨绿色样大便，无血块样物，小便正常神志清楚，反应欠佳，前囟凹陷，腹澎，腹壁静脉显露，全腹压痛，可见胃肠型，未见腹肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音亢进，未及腹部肿块。入院时诊断：1.消化道穿孔2.弥漫性腹膜炎辅助检查， 辅助检查辅助检查 2
4、011.7.17门诊腹部立位平片示：消化道穿孔，右斜位片示：气腹 入院时急查血常规生化提示严重感染，血PT时间延长诊疗经过诊疗经过 外科主治医师查房后，积极术前准备，于2011.7.18. 03：00急诊行剖腹探查+肠穿孔修补+肠活检术+阑尾切除术+双口造瘘术，术毕，口插管接复苏气囊于06：55入PICU，立即于接呼吸机辅助呼吸，全身硬肿明显，四肢凉，置暖箱，禁食水，胃肠减压，造瘘口无大便排出，切口敷料干洁，保留导尿。 患儿病情危重，CRT3秒,医师查房表示考虑脓毒性休克可能,脓毒性休克可导致毛细血管通透性增高,浮肿,尿量少.进一步可发展为多脏器功能障碍,故立即于泰能抗感染,羟乙基淀粉,多巴胺
5、扩容,呋塞米减轻水肿,血浆,止血静脉营养等对症处理.患儿于2011.7.23 10:00撤除呼吸机,改为中心吸氧,2011.7.25转回新生儿外科继续治疗.根据患儿病情提出相应的护理诊根据患儿病情提出相应的护理诊断断 1.感染 2.低效型呼吸形态 3.潜在并发症:1.脓毒性休克2.多脏器功能障碍 4.体液过多 5.体温过低 6.体温过高 7.排便异常 8.皮肤完整性受损 9.知识缺乏针对以上的护理问题给予相应的护理针对以上的护理问题给予相应的护理措施措施 1.手术室送入我科时要认真和其交接患儿的全身皮肤，管道，静脉留置针和治疗.病历的情况 2.新生儿体温调节中枢发育不全，术后准备暖箱，并调节好
6、合适的温度，并注意湿化。患儿入我科时四肢冰凉，暖箱温度设置在36度。并且每天擦拭暖箱，保持暖箱清洁，防止细菌滋生，加重病人的感染，根据患儿体温的情况来调节暖箱的温度。患儿感染较重，后发热，予下调暖箱的温度，注意下调幅度保持在0.5度到1度，护理诊断：护理诊断： 3.交接插管的位置深度，医师调节好呼吸机，连接患儿口插管辅助呼吸。查血气分析，根据学期分析的情况调整参数，并作好气道管理，湿化，定时吸痰，注意无菌操作，防止呼吸机相关性肺炎的发生，做好呼吸机管道的护理， 4.给予心电监护，随时检测患儿的生命体症。 5.作好各种管道标识，妥善固定各种管道，并观察各种引流管的量，颜色以及性状，并记录。胃肠减
7、压，定时抽吸胃管，防止减压不畅，腹腔引流管定时挤压。并加强口腔护理，做好护理记录。 6.管道的引流袋每三天更换，注意无菌操作。合理使用抗生素。 7.注意观察切口敷料外观有无渗血渗液。协助医师换药，观察切口处愈合情况，防止患儿因感染而导致切口裂开等并发症的发生。8.造瘘口的护理： （1）注意观察造瘘口的肠管血运的情况，发现异常及时报告医师 （2）观察大便的量，性状，并及时清理。 （3）用透明敷贴贴在造瘘口周围，防止大便刺激皮肤，引起皮肤红肿溃烂. （4）可在造瘘口外涂百多邦减少感染的发生。9.TPN9.TPN的护理的护理（1 1）. .遵医嘱配制静脉营养液，严格无菌操遵医嘱配制静脉营养液，严格无
8、菌操作。作。（2 2）. .尽量选用较大的静脉进行输液。尽量选用较大的静脉进行输液。 . （3）营养液的配制顺序：胶体）营养液的配制顺序：胶体电电解质解质氨基酸氨基酸维生素维生素最后脂最后脂溶。溶。（4 4）输液过程中要勤观察静脉留置针）输液过程中要勤观察静脉留置针有无肿胀，一旦发现少许红肿，应立即有无肿胀，一旦发现少许红肿，应立即停止输液。停止输液。11.呋塞米应用的护理呋塞米应用的护理（1）避光）避光（2）算好剂量，）算好剂量，0.3-0.5/Kg/h启用，并根据启用，并根据尿量的情况随时调整走速。尿量的情况随时调整走速。 （3）监测电解质的情况，）监测电解质的情况，（4）24h应重新配制液体，更换延长应重新配制液体，更换延长管，做好标记，严格交接班，做好记管，做好标记，严格交接班，做好记录。录。(5)观察水肿消退的情况观察水肿消退的情况 12.12.应耐心和家长解释病情。应耐心和家长解释病情。 操作时应轻柔，集中操作，操作时应轻柔，集中操作，减少患儿的痛苦。效果评价效果评价 1.患儿感染得到控制。成功撤机患儿感染得到控制。成功撤机 2.水肿消退水肿消退 3.体温正常体温正常 4.造瘘口周围皮肤完整，无破溃造瘘口周围皮肤完整，无破溃 5.家长配合我们的治疗。家长配合我们的治疗。
