1、.1异常子宫出血异常子宫出血-AUB治疗指南解读与临床应用.2正常的月经正常的月经 月经周期为月经周期为21213535天；天； 经期是经期是2 27 7天；天； 月经量是月经量是202060ml60ml。3.基础体温、激素水平与子宫内膜基础体温、激素水平与子宫内膜基础基础体温体温垂体垂体激素激素卵巢卵巢激素激素卵巢卵巢内膜内膜卵泡卵泡黄体黄体雌激素雌激素孕激素孕激素FSHFSHLHLH月经月经卵泡期卵泡期 排卵期排卵期黄体期月经黄体期月经天数天数.4BBT(BBT(Basic body temperatureBasic body temperature) )： 孕酮刺激体温中枢引起体温上升0
2、.5C 高温相正常142天113152731雌激素扩张末梢血管致体温下降BBT 不仅有助于判断有无排卵，还可提示不仅有助于判断有无排卵，还可提示黄体功能不全黄体功能不全（体温升高天数）（体温升高天数）11天）、天）、黄体萎缩不全黄体萎缩不全（高相期体温下降缓慢伴经前期出血）。（高相期体温下降缓慢伴经前期出血）。.5 概念概念异常子宫出血 (abnormal uterine bleeding，AUB) 是妇科常见的症状和体征，主要指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何 1 项不符的、源自子宫腔的异常出血。排除妊娠和产褥期相关的出血，以及绝经后出血。.6.7 AUB AUB 病因
3、诊断流程病因诊断流程.8AUB 器质性改变AUB 子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宫腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宫肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB 全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O） 子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E） 医源性AUB（AUB-I） 未分类AUB（AUB-N）Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011.9AUB 器质性改变AUB 子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宫腺肌病所致AUB（AUB-A
4、） 子宫肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB 全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O） 子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E） 医源性AUB（AUB-I） 未分类AUB（AUB-N）Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011.10功能失调性子宫出血.11功能失调性子宫出血 简称功血，由于生殖的神经内分泌调节功简称功血，由于生殖的神经内分泌调节功能失常引起的异常子宫出血，而全身及内能失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官外生殖器官无器质
5、性病变无器质性病变存在。存在。 无排卵性无排卵性 约约85%85%病例属无排卵性功血。病例属无排卵性功血。 排卵性排卵性.12一、无排卵性功血一、无排卵性功血【病因】v青春期：青春期：尚未建立稳定的周期性调节，不能正常排卵。v围绝经期：围绝经期：由于卵巢功能衰退，易发生无排卵性功血。.13青春期功血 在青春期： 下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成 不排卵.14围绝经期功血 在围绝经期： 卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻 不能排卵.15低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单
6、一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵性功血间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度.16 无排卵性功血无排卵性功血：子宫不规则出血子宫不规则出血，特点是月经特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。大量出血。月经过多月经过多: : 周期规则，但经量过多周期规则，但经量过多(80ml)(80ml)或经期延长或经期延长(7(7日日););月经频发月经频发: : 周
7、期规则，但短于周期规则，但短于2424日日子宫不规则过多出血子宫不规则过多出血: : 周期不规则，血量过多。周期不规则，血量过多。【症状】 .17【诊断依据】 病史身体检查相应的辅助检查异常子宫出血的类型、发病时间患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史出血前有无停经史及以往治疗经过全身与生殖系统有无相关疾病.18【诊断依据】 病史身体检查相应的辅助检查包括妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变.19【诊断依据】 病史身体检查相应的辅助检查子宫内膜取样诊断性刮宫盆腔B型超声检查宫腔镜检查基础体温激素测定月经周期黄体期合适时间（第21日）测定妊娠试验宫颈细胞学检查以排除宫
8、颈癌感染病原体检测血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况凝血功能测定.20.21.22【功血的治疗】 1 1. .一般治疗一般治疗 2.药物治疗药物治疗 3.手术治疗手术治疗 加强营养加强营养抗生素抗生素预防感染预防感染适当应用适当应用凝血药物凝血药物以减少出血量。以减少出血量。.23【功血的治疗】 1.1.一般治疗一般治疗 2.药物治疗药物治疗 3.手术治疗手术治疗 青春期少女以青春期少女以止血、止血、调整周期、促使卵巢排调整周期、促使卵巢排卵卵为主进行治疗为主进行治疗; 围绝经期妇女围绝经期妇女止血、止血、调整周期、减少经量调整周期、减少经量为为原则。原则。.24 药物治疗止血性激素治疗性
9、激素治疗 1)1)雌激素雌激素: : 大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，长， 修复创面而止血。修复创面而止血。血色素很低时血色素很低时应用。应用。 2)2)孕激素孕激素: : 孕激素使增生期的子宫内膜转化为分孕激素使增生期的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。由于此泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。由于此种内膜脱落较彻底，故又称种内膜脱落较彻底，故又称 “药物性刮宫药物性刮宫”。 3)3)雄激素雄激素: : 雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。但单独宫血管张力，减轻盆腔充血
10、而减少出血量。但单独应用效果不佳。应用效果不佳。 4)4)联合用药联合用药: : 联合用药的止血效果优于单一药联合用药的止血效果优于单一药物。物。.25孕激素孕激素治疗：适用于血红蛋白孕激素治疗：适用于血红蛋白80g/l80g/l、生命体、生命体征稳定的患者。征稳定的患者。具体用法如下：具体用法如下：黄体酮黄体酮202040mg40mg，im Qd im Qd 共共3 35 5天；天；地屈孕酮地屈孕酮10mg10mg，每日两次口服，共，每日两次口服，共1010天；天；微粒化黄体酮胶囊微粒化黄体酮胶囊200200300mg300mg，口服，口服，QDQD，共，共1010天；天；醋酸甲羟孕酮醋酸甲
11、羟孕酮6 610mg10mg，口服，每日一次，共，口服，每日一次，共1010天。天。.26 药物治疗止血性激素治疗性激素治疗 1)1)雌激素雌激素: : 大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，长， 修复创面而止血。血色素很低时修复创面而止血。血色素很低时应用。应用。 2)2)孕激素孕激素: : 孕激素使增生期的子宫内膜转化为分孕激素使增生期的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。由于此泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。由于此种内膜脱落较彻底，故又称种内膜脱落较彻底，故又称 “药物性刮宫药物性刮宫”。 3)3)雄激素雄激素: : 雄激素有拮抗雌激
12、素作用，能增强子雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。但单独宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。但单独应用效果不佳。应用效果不佳。 4)4)联合用药联合用药: : 联合用药的止血效果优于单一药联合用药的止血效果优于单一药物。物。.27联合用药 口服避孕药口服避孕药 ： 青春期和生育年龄无排卵性功血 复方低剂量避孕药复方低剂量避孕药： 出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续36个周期 可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血可加速止血.28药物治疗调整月经周期目的目的暂时抑制患者本身的下丘脑-垂体-卵巢轴，
13、使能恢复正常月经的分泌调节，直接作用于生殖器官，使子宫内膜按预期时间脱落，所伴出血量不致太多。一般连续用药3个周期。 .29药物治疗调整月经周期 方法：方法： 1)1)雌、孕激素序贯疗法雌、孕激素序贯疗法: :即人工周期即人工周期 模拟自然月经周期中卵巢的变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜周期性脱落。适用于青春期功血。.30药物治疗调整月经周期2)2)孕激素孕激素：可用于撤退性出血第15天起 地屈孕酮10-20mg/d，共10d， 微粒化黄体酮胶囊200-300mg/d，共10d， 安宫黄体酮4-12mg/d，分2-3次口服，共10-14天。 酌情应用3-6个周期。3)3)口服避孕药口服避
14、孕药：一般在止血用药撤退性出血后 周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者可酌情延长至6个周期。有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及急慢性肝炎肾炎者不宜应用。.31药物治疗促进排卵 氯米芬（克罗米酚）氯米芬（克罗米酚）:适用于体内有一定水平雌激素的功血患者。 用法：于出血第5日起，每晚服50mg，连续5日。若排卵失败，可重复用药，氯米芬剂量逐渐增至100200mg/d。 一般连用一般连用3 3个月，不宜长期应用，以免发生个月，不宜长期应用，以免发生卵卵巢过度刺激综合征巢过度刺激综合征或引起或引起多胎妊娠多胎妊娠。 青春期一般不提倡使用促排卵药物青春期一般不提倡使用促排卵药物 有生育要求的无排卵
15、不孕患者可针对病因采取有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵促排卵.32【功血的治疗】 1.1.一般治疗一般治疗 2.药物治疗药物治疗 3.手术治疗手术治疗 .33手术治疗 刮宫术：最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血 子宫内膜切除术：通过电凝或激光行子宫内膜去除术适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血术前必须有明确的病理学诊断 子宫切除术： 经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择适用于病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长，甚至子宫内膜不典型增生时。.34二、排卵性功血二、排卵性功血 排卵性功
16、血较少见，多发生于排卵性功血较少见，多发生于生育年龄生育年龄妇妇女。患者虽有排卵功能，但黄体功能异常。女。患者虽有排卵功能，但黄体功能异常。常见有两种类型。常见有两种类型。 （一）黄体功能不足（一）黄体功能不足 （二）黄体萎缩不全（二）黄体萎缩不全.35黄体功能不足月经周期中有排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体月经周期中有排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良子宫内膜分泌反应不良。【病理】子宫内膜表现为腺体分泌不足。【病理】子宫内膜表现为腺体分泌不足。 【临床表现】【临床表现】月经周期缩短月经周期缩短，因此，因此月经频发月经频发。黄。黄体期缩短，孕激
17、素分泌不足，以致患者体期缩短，孕激素分泌不足，以致患者不易受孕或早不易受孕或早期流产。期流产。 【诊断】病史中常诉月经周期缩短，不孕或早孕【诊断】病史中常诉月经周期缩短，不孕或早孕时流产。时流产。基础体温基础体温双相型，但排卵后体温上升缓慢，双相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高时间仅维持上升幅度偏低，升高时间仅维持9-109-10日即下降。子宫日即下降。子宫内膜显示分泌反应不良。内膜显示分泌反应不良。.36.37黄体萎缩不全在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，但在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。，导致子宫内膜不规则脱落。
18、【病理】正常月经期第【病理】正常月经期第2-32-3日时，分泌期内膜已全日时，分泌期内膜已全部脱落。但在黄体萎缩不全时，于月经期第部脱落。但在黄体萎缩不全时，于月经期第5-65-6日日仍能见到呈分泌反应的内膜。仍能见到呈分泌反应的内膜。【临床表现】表现为月经间隔时间正常，但【临床表现】表现为月经间隔时间正常，但经期经期延长延长，长达，长达9-109-10日，且日，且出血量多出血量多。基础体温基础体温双相双相型型( (黄体萎缩不全黄体萎缩不全) ).38.39【排卵性功血的治疗】1.1.黄体刺激疗法：黄体刺激疗法：肌注HCG。 于基础体温上升后开始，隔日肌注于基础体温上升后开始，隔日肌注HCG2
19、000HCG20003000U3000U，共，共5 5次，可使血次，可使血浆孕酮明显上升，随之正常月经周期恢复。浆孕酮明显上升，随之正常月经周期恢复。2.黄体替代疗法黄体替代疗法 选用天然黄体酮制剂 自排卵后开始自排卵后开始黄体酮黄体酮10mg 10mg ，imim，QdQd。共。共10-1410-14日日 用药后可使月经周期正常，出血量减少。用药后可使月经周期正常，出血量减少。 .40无排卵性功血无排卵性功血 排卵性功血排卵性功血黄体功能不全黄体功能不全黄体萎缩不全黄体萎缩不全好发人群好发人群青春期青春期 、 围绝经期围绝经期生育年龄生育年龄卵巢变化卵巢变化未排卵，无孕激素未排卵，无孕激素孕
20、激素水平低，维持孕激素水平低，维持时间短时间短孕激素下降速度孕激素下降速度慢慢病理改变病理改变经前内膜为增生期；经前内膜为增生期； BBT单相单相 ；宫颈粘液；宫颈粘液未见椭圆体未见椭圆体经前：内膜分泌不良；经前：内膜分泌不良； BBT双相双相 曲线上升慢、曲线上升慢、升幅低、时间短升幅低、时间短月经第月经第5天：仍有天：仍有分泌反应；分泌反应； BBT双相双相曲线、下降曲线、下降慢慢临床改变临床改变月经紊乱月经紊乱 、常有停经、常有停经月经频发、易流产月经频发、易流产经期延长经期延长治疗治疗1.止血、调整周期、促止血、调整周期、促排卵排卵2.止血、调整周期、减止血、调整周期、减少经量少经量1.黄体刺激疗法黄体刺激疗法2.黄体替代疗法黄体替代疗法痛经痛经少见少见多见多见.41.42
