1、 新生儿安全用氧新生儿安全用氧 学习目的学习目的 1.氧疗指征 2.氧疗方法 3.如何安全用氧氧是维持生命所必需,体内储备量很有限,组织细胞依赖循环系统继续不断地供氧才能维持有氧代谢。据研究,呼吸停止45s 左右,动脉血氧分压便低于正常水平,延长至4-5min 以上,机体就会因缺氧而死亡。 空气中的氧输送到细胞内的过程。 包括:肺通气，肺泡内气体弥散入肺毛细血管血,氧经血液循环到达全身各组织器官,释放并为细胞所摄取利用。以上任何一个环节发生障碍, 都可引起缺氧。 体内的氧储量很少,一旦供应停止,能维持生命的时间不超过5min,更严重的是这小量储存中还有一部分是不能被利用的,即当血液氧分压低于1
2、.7kPa，相当于每100ml 血中氧含量6.4ml，神经元不再有利用氧的功能而意识丧失。 氧在静脉中，其血氧饱和度为75%，为呼吸空气时重要的氧储备，仅能供呼吸停止后维持生命4-5min 所需要的氧。 动脉血氧合不全。 血液携氧能力下降。 组织细胞处氧释放障碍。 组织细胞氧耗或组织细胞中毒呼吸窘迫：（代偿阶段） 1.呼吸急促：足月儿60,严重80-100次/分 2.吸气三凹征：吸气时胸骨上、下及肋间凹陷 3.鼻翼扇动、鼻孔扩张 4.呼气呻吟：呼气相后期声门关闭气流冲击的声音。防止肺泡进一步萎陷1.呼吸困难：呼吸60 次/min，伴明显的三凹征和呼气呻吟，危重病例反而减慢（30 次/min），
3、节律不整甚至呼吸暂停。2.青紫：除外周围及其他原因的青紫。3.神志改变：精神萎靡，反应差，肌张力低下。4.循环改变：肢端凉，皮肤毛细血管再充盈时间延长，心率100 次/min。正常新生儿：血氧分压为80-100mmHg低氧血症：血氧分压10.7kPa型呼吸衰竭：血氧分压6.67kPa（50mmHg）型呼吸衰竭:血氧分压6.7kPa(50mmHg)注：如血氧分压下降，PH维持正常，缺氧较轻、时间短，代偿阶段； 如血氧分压下降，PH下降，缺氧较重，时间长，失代偿性酸中毒。纠正缺氧，使血氧饱和分压维持在50-80mmHg,或经皮氧饱和度90-95%，满足机体细胞对氧的需求,防止缺氧对组织器官的损害,
4、在原发疾病和呼吸功能恢复之前帮助患儿度过危机。 临床上有呼吸窘迫的表现, 在吸入空气时,动脉氧分压50 mmHg 或经皮氧饱和度85%者。一般给氧法鼻导管吸氧法LFNC：为最常用的低流量给氧法，适用于轻度低氧血症患儿，有单鼻导管、双鼻导管、鼻前给氧法，有鼻塞给氧法及双鼻外置开孔式导管给氧法，一般氧流量为0.5-1L/min。氧浓度30%。 面罩给氧：面罩给氧：简易面罩、带贮氧囊面罩、以面罩盖住病人口鼻，其吸入氧浓度比导管法为高，一般氧流量为1-2L/min。新生儿一般不用。头罩给氧：头罩给氧：可用于不同程度低氧血症的新生儿，但要求罩内空气、氧气混合流量至少5L 以上，否则会使罩内二氧化碳重新吸
5、入。 5-8L/min。只用于足月儿。测鼻前庭的氧浓度。温箱内给氧：温箱内给氧：氧流量（LPM） 箱内氧浓度 2 0.250.30 4 0.290.35 6 0.33-0.41 8 0.370.52 10 0.450.75 12 0.650.95HHFNC高流量给氧 通过无需密封的鼻塞导管直接经鼻输入经过加温湿化的混合氧气。治疗有呼吸系统疾病的婴儿，例如:呼吸窘迫综合症，细支气管炎，早产儿窒息等（CPAP 替代 早产婴和足月儿拔管后 用于因CPAP致鼻部损伤的新生儿 CPAP撤机策略）参数：氧流量2-8L/min，氧浓度21%-40%nCPAP鼻塞持续气道正压通气给氧 nCPAP 可增加功能残
6、气量，使萎陷肺泡或渗出的肺泡扩张，并能通过减少渗出改善水肿，使气体交换及氧合改善。可解决部分因分泌物堵塞肺泡及肺不张所致的低氧及通气障碍的患儿，CPAP 对没有严重二氧化碳滞留的低氧血症患儿有较好的效果。 参数： 压力26cmH2O,流量35l/min。要应用装有空气、氧气混合器的CPAP装置,以便调整氧浓度,避免纯氧吸入。NIPPV无创正压通气 指在不需要气管插管的情况下，使用各种技术增加自主呼吸患者的通气 。 包括：持续气道正压通气、面罩压力支持通气、双水平气道正压通气、持续气道正压通气和面罩压力支持通气的结合、辅助控制通气。所有这些模式均以通过面罩给予气道正压为特征,其呼吸周期由患者控制
7、。 注意：经短时间(24h) 试用NPPV 无效后应及时改为有创。SIMVSIMV同步间歇指令通气同步间歇指令通气 是指呼吸机以预设的频率向患儿输送常规正压通气，每次IMV均恰好发生在患儿吸气相，可使循环负担减轻和呼吸肌得到锻炼。初调参数:氧浓度（Fio2)：0.4 流量（Flow)：610L/min 吸、呼时间比（I/E) 1:1.51:2 呼吸频率（RATE）：2540次/分 呼吸末压力（PEEP)：46cmH2O 吸气峰压（PIP)：15-20cmH2O30cmH2OHFOHFO高频振荡通气高频振荡通气 三个特点：通气频率5-50Hz（300-3000bpm）可调，主动吸气和主动呼气，通
8、气潮气量大约等于病人的死腔容积。 - 肺炎- 肺不张- 肺发育不良其它：- PPHN（新生儿持续性肺动脉高压）适应症：当常频通气无效时： - 肺顺应性降低 - BPD- RDS/ARDS患者 - 气漏 - 胎粪吸入 新生儿尤其是早产儿及低出生体重儿,出生时各器官功能发育尚未成熟,氧疗是其常用的治疗方法,但长时间吸入高体积分数氧易致新生儿肺损伤、神经系统损伤、组织细胞损伤及早产儿视网膜病(ROP)等发生。 在出生体重1000g的超低出生体重儿中ROP发病率高达80%以上。1.氧中毒：视网膜病(ROP)支气管肺发育不良(BPD) 晶状体后纤维增生(RLF)pFIO2=0.6 24hpFIO2=0.
9、8 12hpFIO2=1.0 46h2.呼吸道感染3.气道黏膜损伤4.循环障碍5.肺气压伤：气胸、肺不张、肺底通气不良6.通气过度/通气不足 7.神经系统并发症8.窒息?1.肺型氧中毒2.脑型氧中毒3.眼型氧中毒4.慢性氧化性损伤其表现类似支气管肺炎,开始主要为鼻黏膜充血、发痒，随后出现口干、咽痛、咳嗽、胸骨后不适;严重时出现吸气时胸骨后剧痛、难以控制的咳嗽只有脑组织内氧张力达到一定程度(称为临界压力或临界张力)才会引起此型氧中毒。最突出的临床表现为：出现间歇性癫痫样大发作。其发病较为缓慢,主要表现为视网膜萎缩;不成熟的组织对高分压氧尤其敏感，如早产婴儿吸入高分压氧时间过长,视网膜即可出现广泛
10、的血管阻塞、成纤维组织浸润、晶体后纤维增生,并可因此致盲,称之为/早产儿视网膜病0(retinopathy of prematur-ity, ROP),原称为Terry综合征或/晶状体后纤维增生症。吸入90100 kPaO2, 72 h即可出现视网膜剥离、萎缩,视觉细胞破坏;随时间延长,有害效应可积累。 一、严格掌握氧疗指征：一、严格掌握氧疗指征： 临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） 40%)才能维持Pa02稳定时,应考虑采用辅助呼吸。三、应严格控制氧压和治疗时间三、应严格控制氧压和治疗时间1. 早产儿宜采用间断吸氧法;病情好
11、转时及时停氧。2. 尽量采用较低压力; 尽量使用空氧混合装置3.严格控制氧气的浓度,治疗早期氧气浓度可较高,病情改善后,吸入氧气浓度尽量不超过60%; 4.即使遵守上述原则,高压氧氧疗时间也不能无限延长,应严格遵守在各不同压力下吸氧的最长允许时间,不得超过允许停留的限度;5. 严密观察病情,及时发现初期氧中毒的表现,迅速采取有效措施。应尽量做到:FIO2=0.6 24hp FIO2=0.8 12hp FIO2=1.0 80mmHg或/和TcSO2调97%，应及时降低FiO2。 早产儿PaO270mmHg或/和TcSO2调95%时，应及时降低FiO2。当FiO20.6时，可按0.1梯度递减当Fi
12、O20.6时，按0.05梯度递减当FiO20.3时，按0.01-0.02梯度递减指以肺损伤最小化为目标对机械通气参数进行设置。基本原则：四、注意紧急用氧的压力和浓度四、注意紧急用氧的压力和浓度1.简易复苏囊优先选择接空氧混合仪如无，则去除氧袋，接纯氧，此时氧浓度为40%。 通气压力需要2025 cmH2O，少数病情严重的初生儿可用23次3040 cmH2O压力通气,以后通气压力维持在20 cm H2O。2. T T组合复苏器（组合复苏器（T-pieceT-piece） 提供恒定一致的PEEP及PIP,维持功能残气量,更适合早产儿复苏时正压通气的需要。 预先设定PIP 20 25cmH2O、PE
13、EP 5 cmH2O、最大气道压(安全压)3040 cmH2O，接空氧混合仪，氧流量4-6L/min。五、氧疗知情同意五、氧疗知情同意早产儿尤其是极低体重儿用氧，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能性的危害性六、及时进行眼底筛查六、及时进行眼底筛查 凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后46周或矫正胎龄3234周时进行眼科ROP筛查，以早期发现，早期治疗。 七、复苏给氧原则七、复苏给氧原则美国心脏学会、美国儿科学会2005年11月更新对足月儿复苏时： 如果出现紫绀或需要正压通气，建议使用100%氧。 但是，有研究显示用低于100%氧复苏也可以成功。 如果开始复苏时使用低于100%的氧，如在90秒内无改善，则应改用100%氧。 如果无条件提供氧气，可使用室内空气复苏及正压通气对于100次/分，则需改善通气策略，用100%氧。 如果没有空氧混合器和脉搏血氧饱和度监测仪，也没有足够时间将孕妇转送，可按足月儿来给氧复苏。没有足够的证据证明在复苏时短时间给100%氧可以导致早产儿损害。
