1、新生儿休克的识别与处理新生儿休克的识别与处理. 定义定义:指因循环功能不全或衰竭导致全身各组织指因循环功能不全或衰竭导致全身各组织供氧不足供氧不足,最终出现氧代谢障碍最终出现氧代谢障碍. 病理生理改变病理生理改变:有氧代谢不足有氧代谢不足,无氧代谢增加无氧代谢增加,酸中酸中毒等内环境的紊乱毒等内环境的紊乱. 后果后果:多器官功能损伤甚至衰竭而致命多器官功能损伤甚至衰竭而致命. 注意：血压未列入定义中注意：血压未列入定义中.概 述望望 观察意识状态观察意识状态 肤色肤色触触 心搏、脉搏是否有力心搏、脉搏是否有力 皮肤温度皮肤温度 毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间听听 心音、心率心音、心率问问
2、 尿量尿量快速评估程序快速评估程序 心率心率 全身灌注全身灌注 血管搏动血管搏动 皮肤灌注皮肤灌注 意识水平意识水平 尿量尿量 血压血压全面体格检查全面体格检查- -循环循环 四肢温度 毛细血管再充盈时间（考虑环境温度） 皮肤颜色 红润 发花 苍白 紫绀体格检查-皮肤灌注情况 A-Awake清醒 V-Responsive to voice对声音刺激有反应 P-Responsive to pain对疼痛刺激有反应 U- Unresponsive对刺激无反应体格检查-意识水平的分级年龄 收缩压（mmHg） 的第5百分位值01月 601月1岁 70大于1岁 70年龄2体格检查-血压尿量（正常12ml
3、/Kg.h）反映肾小球滤过率反映肾血流反映重要脏器的灌注膀胱原来所存尿量不计在内膀胱原来所存尿量不计在内体格检查-肾脏灌注早期体征（代偿期） 心率增快 全身灌注不良晚期体征（失代偿期）中央动脉搏动减弱意识改变尿量减少低血压总结：休克时的主要体征早期晚期存活 立刻死亡 死亡脏器功 多器官能完整 功能衰竭儿童休克的各个阶段 低血容量 血流异常分布感染性过敏性神经源性 心源性（包括心律失常）休克病因复杂的神经内分泌反应复杂的神经内分泌反应 交感肾上腺素能反应交感肾上腺素能反应 静脉收缩静脉收缩 动脉收缩动脉收缩 增加心肌收缩力增加心肌收缩力 心动过速心动过速低血容量性休克代偿期低血容量性休克代偿期心
4、泵或心节律问题心泵或心节律问题任何原因休克的晚期表现任何原因休克的晚期表现代偿反应可能是有害的代偿反应可能是有害的心源性休克心源性休克v 心搏出量心搏出量正常乃至增加正常乃至增加v 低血压低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生可在皮肤灌注良好的情况下发生v 低血压仍为不良征象低血压仍为不良征象v 在相对低血容量情况下在相对低血容量情况下肝脏仍可增大肝脏仍可增大v 早期表现早期表现包括发热、体温不升、心跳、呼吸加快包括发热、体温不升、心跳、呼吸加快感染性休克表现不同感染性休克表现不同脓毒症心血管功能障碍脓毒症心血管功能障碍（属重度脓毒症的范畴）（属重度脓毒症的范畴）感染性休克（脓毒性休克）感染性休克
5、（脓毒性休克）septic shockseptic shock 在1小时内静输等张液40ml/kg时仍有符合以下任一项者。血压下降小于同年龄第5个百分位或收缩压5.0mEg/L动脉乳酸水平增高正常年龄上限的2倍尿量5”核心温度与体表温度差3心血管功能障碍心血管功能障碍 ( (国际国际) )Cardiovascular dysfunctionCardiovascular dysfunction年龄组 心率次/分 呼吸频率 白细胞计数 心动过速 心动过缓 次/分 (109)1周 180 100 50 341月 180 100 40 19.5或51岁 180 90 34 17.5或56岁 140 2
6、2 15.5或612岁 130 18 13.5或4.518岁 110 14 11或4.5不同年龄组生理参数1. 意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠， 意识模糊，甚至昏迷惊厥。2. 皮肤改变：面色苍白发灰，肢端紫绀， 皮肤花纹，四肢凉。3. 心率脉搏：外周动脉博动细弱，心率增快4. 毛细血管再充盈时间3”5. 尿量减少 3低灌注指标（国内）一、代偿期（早期）符合下6项中之3项1.意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊，昏迷惊厥。2.皮肤改变：面色苍灰，唇周指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。（暖休克者可有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥）3.心率脉搏：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。4.毛细血管再充
7、盈时间3”5.尿量减少 3新生儿休克新生儿休克 诊断标准（一）诊断标准（一）二、失代偿期:(晚期) 符合其中一项即可 1.代谢性酸中毒或动脉血乳酸增加，同时有休克代偿期表现。 2.血压下降：收缩压该年龄第5百分位或该年龄组正常值2个标准差。（儿科学组. 急救学组）新生儿休克诊断标准（二）新生儿休克诊断标准（二）1.液体复苏2.血管活性药物3.控制感染，清除病灶4.肾上腺皮质激素5.纠正凝血障碍6. 供氧7.持续血液净化疗法治疗原则治疗原则 第一小时快速输液第一小时快速输液 用0.9氯化钠溶液，首剂20ml/kg.10-20分钟内输完。经评估若循环无改善，继用第2剂或第3剂，每剂10-20ml/
8、kg，最大量40-60ml/kg注意事项： 1.一般不用含糖溶液 2.输液时注意心肺承受功能，及液量不足液体复苏液体复苏 继续和维持输液：可能要维持数日 继续输液：用1/2-2/3张液体在6-8小时内，按10ml/kg.hr 输入 维持输液：用1/3张液体在24小时内，按4ml6ml/kg.hr 输入液体复苏 休克 应激状态 血糖 损害神经系统 影响预后 输入葡萄糖不仅无益，反而有害措施： 在第一小时快速输液时不用含糖溶液 以后用时应用5葡萄糖盐水 如有低血糖，可给予葡萄糖0.5-1g/kg 最高浓度12.5-25葡萄糖溶液葡萄糖溶液20ml/kg等渗晶体液重新评估20ml/kg等渗晶体液重新
9、评估20ml/kg等渗晶体液或考虑给予1020ml/kg压缩红细胞出血性休克液体复苏的计算出血性休克液体复苏的计算过去：强调积极使用碳酸氢钠纠正酸中毒目前：对使用碳酸氢钠的看法是晚用、少用、慎用措施：不主张使用高渗性碳酸氢钠 强调开放气道通气的重要性 轻中度酸中毒，不主张用碳酸氢钠 重度酸中毒，可在维持输液阶段使用 使血PH值达7.25即可输血：一般不输血，当红细胞比容100g/L以上。纠正酸中毒 心源性休克心源性休克, ,包括心跳骤停后的休克包括心跳骤停后的休克 血容量分布异常性休克血容量分布异常性休克 低血容量性休克低血容量性休克休克中血管活性药的使用休克中血管活性药的使用选用的时机： 第
10、一小时液体复苏后血压仍低者 血压过低或测不出，可与输液同时给予常用的药物有：多巴胺；肾上腺素；去甲肾上腺素；莨菪类药物；正性肌力药物等血管活性药物血管活性药物 多巴胺仍是高排低阻休克的首选药物 一般用中小剂量： 5ug/kg.min 静滴 根据血压增至10ug/kg.min能轻度增加心肌收缩力，并使全身血管扩张 如效果不显著，则示多巴胺抵抗性休克（多见于1ml/kg.h治疗效果评价指标 应迅速建立可靠的给药途径，一般常选用的途径依次为： 静脉途径 骨内通道 气管通路 心内注射给药途径的选择给药途径的选择 静脉途径宜首选 最大易穿刺部位如股、肘、踝部 不宜穿刺头皮小静脉不易成功，不宜快速输液 如
11、连续3次或90秒内静脉穿刺不成功，应改为骨内通路输注药物。静脉途径静脉途径 是较通畅的给药途径，且药物不易渗出。 缺点：建立该通路费时较长，10分钟 须要有熟练的技术，与严格的无菌术 增加并发症的机会较多 很难得到家属的配合 一般不首先考虑中心静脉插管给药中心静脉插管给药评价：能迅速有效的建成 被认为是安全可靠的给药途径 能静脉输注的药物液体均可骨内给予指征：心跳呼吸骤停 休克 难治性惊厥 用于6岁以内的小儿，连续3次静穿未成功者方法：胫骨前正中平坦面，胫骨粗隆下1-3cm处，消 毒后，垂直进针，阻力突降示入骨髓腔。注意事项：该通道仅供紧急状态下，暂时性使用， 待静脉通路建成后，则改为静脉通路
12、。骨内通道骨内通道 在紧急状况下，已行气管切开或气管插管，而其他给药途径尚未建立之前，可气管内给药。 适于气管内给药的药物： 肾上腺素，阿托品，利多卡因。 气管内给药剂量比静脉内给药剂量大3倍 稀释液量40ml/kgv 存活率存活率Carcillo JAMA 1991v心肌功能衰竭的治疗心肌功能衰竭的治疗v儿茶酚胺类药物儿茶酚胺类药物休克治疗进展休克治疗进展v 严重心动过速严重心动过速，但血压正常，但血压正常v 生命体征异常生命体征异常， 但医师因但医师因病人意识状态尚可病人意识状态尚可而麻痹而麻痹v 不可解释的酸中毒不可解释的酸中毒v 病人整夜处于休克状态病人整夜处于休克状态休克中值得注意的几个问题休克中值得注意的几个问题
